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Sémiologie Urologique
Dr L VIART
ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
12 Mars 2013
Plan
• I- Douleur d’origine rénale
• II- Douleur d’origine vésicale
• III- Troubles urologiques du bas appareil urinaire
• Importance de l’examen clinique +++
La Douleur…
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Siège
Type
Intensité
Horaire
Irradiation
Facteurs déclenchants / aggravants/ calmants
Douleur rénale
• = douleur haut appareil urinaire
• Liée à la mise en tension capsule rénale et
voie excrétrice
• Lombalgie+++
– Obstacle voie excrétrice = colique néphrétique++
– Œdème /inflammation = pyélonéphrite/ tumeur
– Hémorragie = traumatisme / Tumeur
– Ischémie = Infarctus rénal
Colique néphrétique
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« colique frénétique »
Début brutal
Unilatéral
Pas caractère mécanique / inflammatoire
Lombalgie intense+++
Sans position antalgique
« coup de poignard »
Irradiant vers OGE
Etiologies de la colique néphrétique
• Maladie lithiasique+++ : colique néphrétique
simple / compliquée
• Facteurs de gravité:
– Fièvre
– Anurie
– Rein unique
– hyperalgique
Dérivation des urines
Etiologies CN
• Lithiase+++
• Causes tumorales:
– Compression extrinsèque
– Obstruction tumorale urétérale
• Caillottage voie excrétrice urinaire
Diagnostic différentiel
• Causes digestives:
– Colique hépatique
– Péri hépatite
– Appendicite aigue
– Colite infectieuse/ ischémique
– Maladie Crohn / RCH
- Hématome rétro-péritonéaux
Diagnostic différentiel
• Causes rhumatologiques
– Lombosciatique
– Lombalgie aigue commune
– Causes musculaires et articulaires (arthrose
lombaire/ tassement ostéoporotique)
• Causes gynécologiques
- Torsion annexe
- Salpingite
- GEU+++
Douleur lombaire per mictionnelle
• Souvent liée à un Reflux
vésico-urétéro-rénal
• Actif / Passif
• Liée à un défaut de valve anti
reflux de l’uretère intra
mural
RVU
• Critères de qualité de la valve anti-reflux :
– Obliquité du trajet sous muqueux dans la paroi vésicale.
– Fixation par la gaine de Waldeyer.
– Bonne longueur du trajet sous muqueux ( 4 à 5 fois celle
du diamètre urétéral).
• système dépassé si anomalie anatomique ou hyper
pression détrusorienne+++
• (P > 40 cm H2O)
RVU (2)
• Les propriétés visco-élastiques de la vessie
permettent de maintenir une pression
normalement faible (<15 cm H2O) pendant
toute la durée du remplissage (compliance),
s’opposant ainsi au reflux des urines dans
l’uretère .
RVU (3)
Péristaltisme urétéral:
Dans les conditions physiologiques, la
fréquence des contractions diminue des
calices vers la vessie.
L’amplitude des contractions augmente
le long de l’uretère.
Physiopathologie du RVU
• Cause mécanique/ anatomique
– Diminution de la longueur du trajet intra-mural de
l’uretère.
– Perte de l’obliquité du trajet.
– Hyperlaxité du trigone vésical.
– Déficience des fibres inter-urétérales et de la
gaine de Waldeyer et déficience du soutènement
musculaire de l’uretère
• Cause fonctionnelle
– Hyperpression vésicale/ Neurovessies
Grades de Reflux
Cystographie rétrograde+++
I
II
III
IV
V
Douleur « vésicale »
• = douleur du bas appareil urologique
• Hypogastrique, rythmée par les mictions, par
le niveau de remplissage de la vessie
• Irradiant vers urètre ou vers sacrum
Douleur inguino-scrotale
• Début progressif ou brutal
• Causes vasculaires (torsion cordon spermatique,…)
• Causes infectieuses (orchite+++, hydrocèle,
varicocèle)
• Causes digestives (hernie inguinale, crurale )
• Causes tumorales
• Douleurs projetées (ex colique néphrétique, L1
nerf ilio inguinal et ilio hypogastrique)
• Psychogène
Douleurs périnéales
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Périnée Ant / post
ANT: cause uro-gynécolgiques
POST: cause digestives (rectum et canal anal)
Douleur en arr du scrotum / anus
– prostatite aigue/ chronique
• Dc différentiel:
– Syndrome du canal d’Alcock
II- Troubles vésico sphinctériens
• Pathologie du bas
appareil urinaire
• Physiologie de la
miction+++
• Miction: action
volontaire , indolore,
complète, sans
poussée, fréquence +
Troubles mictionnels obstructifs
• Syndrome dysurique:
– Faiblesse du jet, nycturie+++
– Mictions en 2 temps
– Gouttes retardataires
– Sensation mauvaise vidange vésicale
– Définition débit métrique+++
• Hypertrophe bénigne de prostate
• Sténose urétrale
• Traumatisme urétral
Syndrome d’hyperactivité vésicale
• Clinique+++
• Tableau associant:
– Pollakiurie
– Impériosités mictionnelles
– +/- incontinence par impériosités
• Étiologies:
– infections urinaires (cystite)
– Tumeur de vessie
– Neurovessie
– Idiopathique
Incontinence
• IUE
• Incontinence par impériosités
• Incontinence mixte
Examen clinique
95% des diagnostics en urologie
•Interrogatoire (ATCDTS, toxiques, SFU)
•Examen physique:
– Fosses lombaires (contact lombaire, douleur à la
percussion)
– Hypogastre (globe vésical+++, dc différentiel ascite)
– Touchers pelviens
– Orifices herniaires
– OGE
– Examen neurologique périnée, ROT+++
Physiologie de la miction
• Dépendance du syst nerveux somatique ,
végétatif orthosympathique et
parasympathique)
• Miction = Parasympathique
– Reflexe spino-bulbo-spinal (PMC et PAG)
• Continence = Orthosympathique
– Réflixe spinal
• Miction volontaire = nerf pudendal (S2S3S4)
Circuits réflexes
TH10 L2
S2S3S4
Continence OΣ
Miction PΣ
Physiologie Vésicale
TVS et Neurovessies
Parfois révélateurs de maladie neurologique+++ (SEP, Syndrome Parkinsonien)
Classification ICS
Vessies neurologiques
Troubles sphinctériens
Etiologies Neurovessies
Bilan clinique
Testing périnéal
Bilan paraclinique
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ECBU
Catalogue mictionnel
Cytologie urinaire
Cystoscopie
Mesure du résidu post mictionnel
Évaluation haut appareil urinaire (échographie
rénale)
• EUD+++
Complications
Conclusion
• Bien examiner, pour bien caractériser le TVS et
bien traiter +++
• Buts des traitements
– Préserver fonction rénale
– Rétablir miction et continence normale
– Améliorer qualité de vie