Transcript COLOPATHIE FONCTIONNELLE

COLOPATHIE FONCTIONNELLE
Dr S. Franchini, Dr Th. Cotte, Dr Ph. Degrange, Dr F. Duplessy,
Dr P. Etessami, Dr A. Marfisi, Dr K. Mokdadi, Dr C. PiotBoissier, Dr E. Coppard, Dr Th. Joffre, Dr G. Morel, Dr J.
Demazière
Service des urgences, Hôpital de la Croix-Rousse,
103 Grande Rue de la Croix-Rousse, 69371 LYON Cedex 04.
1
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
INTRODUCTION
Motif fréquent de consultation en SA.U..
Elle représente 50% des consultations en gastro-entérologie.
Elle toucherait 5 millions de français (degrés divers). Elle représente un
coût de santé important.
Elle est encore appelée colopathie spasmodique, névrose colique,
syndrome du colon hyper-réactionnel ou de l’intestin irritable. Elle fait
partie du cadre plus large des troubles fonctionnels intestinaux.
Elle peut en imposer pour une pathologie organique : pathologie
organique colique, colique hépatique, colique néphrétique, poussée
ulcéreuse. Elle est parfois à l’origine de douleurs syncopales.
Diagnostic d’élimination dans le contexte de l’urgence. Malgré tout, elle
doit être reconnue pour ne pas engager une recherche étiologique inutile,
d’autant plus que le patient est souvent demandeur de “bilan” et gros
consommateur médical.
2
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
PHYSIOPATHOLOGIE
Troubles de la motricité post prandiale ou nocturne :
-
formes diarrhéiques
certaines formes douloureuses avec constipation
Diarrhées motrices :
-
exagération des mouvements coliques propulsifs
augmentation de la réponse colique à l’alimentation (exagération du réflexe gastrocolique :
“syndrome du canard”)
baisse de l’activité contractile segmentaire (frein moteur, troubles de coordination péristaltique)
Hypothèse inflammatoire
Troubles de la sensibilité viscérale ++ : en plein essor
On retrouve une symptomatologie douloureuse pour une quantité normale de gaz digestifs
3
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
PHYSIOPATHOLOGIE
Terrains psychologique pré-disposants +++ : dans 15 à 50% des cas
-
le méticuleux obsessionnel ++ : il est précis dans la narration des symptômes et des effets thérapeutiques ; il
mémorise des détails insignifiants
l’obsédé fécal ++ : il est précis dans la description de ses selles, rythme de défécation, couleur, consistance,
odeur ; il utilise avec rite les laxatifs, lavements et suppositoires
l’hystérophobique : dont le discours séducteur comprend des éléments contradictoires, imprécis ou de
fabulation
le déprimé intégrant le syndrome digestif dans un ensemble de plaintes
le délirant hypochondriaque (cancérophobe)
Cette classification qui faisait de la colopathie fonctionnelle une maladie
névrotique tend à laisser la place à un profil psychologique plus nuancé
montrant la fréquence de l’anxiété, de la dépression, ou de l’hypochondrie.
La détection d’une maladie psychiatrique organisée reste capitale car les
traitements digestifs n’auront que peu d’effet en l’absence d’amélioration de
l’état anxieux ou dépressif
4
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
PRESENTATION CLINIQUE PROTEIFORME
1 - LES DOULEURS
-Type : contractions, spasmes, tensions, crampes
-Siège : iliaque droit ou gauche, hypogastrique, hypochondres (syndrome de
l’angle colique droit ou gauche), tout le cadre colique
-Irradiation : possible vers l’arrière ou les cuisses
-Rythmicité : post-prandiale le plus souvent, réveil matin parfois, rarement
nocturne ; évolue de façon variable de quelques heures à quelques jours
classiquement soulagée par l’émission de gaz ou de selles ; augmentée par un
repas copieux, le stress, l’anxiété, la fatigue physique ; améliorée par la
détente, le repos (vacances).
5
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
PRESENTATION CLINIQUE PROTEIFORME
2 - BALLONNEMENTS ABDOMINAUX :
Fréquents, parfois le motif de plainte principal. Souvent généralisés, ils
peuvent être localisés (angle colique)
Peuvent être à type de gène post prandiale ou de distension douloureuse
violente
Symptomatologie acutisée par une angoisse importante
3 - TROUBLES DU TRANSIT :
-Constipation : + ou - douloureuse, isolée ou entrecoupée de débâcles
diarrhéiques, spontanées (fermentation avec aliments non digérés) ou
secondaires à la prise de laxatifs
-Diarrhée : de type motrice, indolore, prédominance matinale ou postprandiale ;
rarement d’incontinence associée ; pas de sang, pas d’odeur particulière
(graisses)
-Alternance diarrhée / constipation +++
6
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
PRESENTATION CLINIQUE PROTEIFORME
4 - AUTRES MANIFESTATIONS :
-Digestives : nausées, vomissements, R.G.O., dyspepsie, éructations, flatulences,
prurit anal et proctalgies fugaces, sensations de boule dans la gorge,
mauvaise haleine
-Extra-digestives : asthénie, migraines, palpitations, cystalgies, douleurs
gynécologiques, manifestations psychiatriques
7
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
PRESENTATION CLINIQUE PROTEIFORME
5 - ELEMENTS DU DIAGNOSTIC :
-L’examen clinique est pauvre : palpation de l’abdomen +/- douloureuse
(cadre colique) cæcum gargouillant et sensible, cordes sigmoïdiennes
douloureuses
-Le diagnostic est évoqué devant l’association des éléments suivants :
la chronicité des troubles (>6 mois)
l’absence d’altération de l’état général +++
l’absence d’hyperthermie
l’absence de troubles gynécologiques chez une femme
l’absence de voyage récent en pays d’endémie parasitaire
l’absence d’hyper-leucocytose ou de syndrome inflammatoire
biologique
une bandelette urinaire négative ++++
8
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
PRESENTATION CLINIQUE PROTEIFORME
6 - EN PRATIQUE :
-La coloscopie est souvent indispensable chez tout adulte de plus de 40 ans
-Ne pas faire d’erreur diagnostique par défaut : cancer colique +++ ; polypes
coliques ; affections gynécologiques, pancréatiques, rénales...
-Ne pas faire d’erreur diagnostique par excès : reflux gastro-oesophagien ;
lithiase biliaire asymptomatique ; hernie hiatale non compliquée
9
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
EVOLUTION ET PRONOSTIC
1 - ÉVOLUTION A COURT TERME : favorable
2 - ÉVOLUTION A LONG TERME :
-sur un mode intermittent
-périodes de crises (tensions affectives)
-consommation médicamenteuse importante : automédication, polymédication (laxatifs avec effets secondaires à long terme des dérivés du Séné,
antispasmodiques, anxiolytiques)
10
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
PRINCIPES THERAPEUTIQUES
1 - EFFET PLACÉBO :
-50 à 70% d’efficacité
-importance de la relation-médecin malade : dès l’urgence rassurer sur la bénignité et
informer sur le caractère chronique de cette pathologie
2 - LES REGIMES :
-Envisager uniquement l’intolérance au lactose
-Régimes sans résidu :
chez le sujet non constipé
évite l’écueil de la carence en vitamines hydrosolubles
-Éviter les aliments trop fermentescibles : légumes secs notamment
-Les fibres alimentaires :
dans les formes avec constipation, en l’absence de ballonnement excessif, en
équilibrant l’ensemble du régime alimentaire
11
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
PRINCIPES THERAPEUTIQUES
3 - ANTI-SPASMODIQUES :
-Pas d’étude comparative indiscutable
-Souvent utiles à cours terme sur les douleurs
-Le patient les connaît souvent mieux que le médecin
Trimébutine (DÉBRIDAT ®)
Phloroglucinol (SPASFON ®)
Mébévérine (DUSPATALIN ®)
4 - PSYCHOTHÉRAPIE :
-Psychothérapie + anti-spasmodiques > anti-spasmodiques seuls
-Importance de la relation médecin-malade à prendre en compte, d’autant
plus que ce patient fait partie des cas bénins arrivant au S.A.U.
12
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
PRINCIPES THERAPEUTIQUES
5 - AUTRES THÉRAPEUTIQUES :
-anxiolytiques : non systématiques (syndrome anxio-dépressif), risques
expliqués
-crénothérapie : Chatel-Guyon, Plombières
-acupuncture, relaxation
6 - AINSI :
-On peut proposer dans les formes douloureuses simples : anti-spasmodiques,
antalgiques mineurs
-On arrive rapidement à une surenchère thérapeutique dans les formes
douloureuses avec troubles du transit et anxiété mal supportée par le patient :
anti-spasmodiques + antalgiques mineurs + mucilages (SPAGULAX ®) +
fibres alimentaires + huile de paraffine (LANSOYL ®) + anxiolytiques ...
-Attente de nouvelles thérapeutiques plus proches de la physiopathologie
13
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
CONCLUSION
- Chronicité
- Pas d’altération de l’état général
- Apyrexie
- Examen clinique frustre
- Normalité du bilan para-clinique (ionogramme sanguin, NFPS, CRP,
ßHCG,
BU, ASP)
- Diagnostic d’élimination (+++)
- Dès le diagnostic établi : explication et orientation sur un correspondant
14
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
CRITERES DE ROME
Pour le diagnostic du syndrome de l’intestin irritable
Douleurs ou inconfort abdominal
Au moins deux des symptômes suivants pendant
au moins le quart du temps
- soulagés par l’émission de selles
- et/ou modification de la fréquence des selles
pendant au moins 3 mois de façon continue
ou récidivante
- modification de la fréquence des selles (plus de 3
selles/j ou moins de 3 selles/semaine)
- modification de la forme des selles (billes dures
ou aqueuses)
- modification de l’exonération (difficile, besoin
impérieux ou sensation d’évacuation incomplète)
- présence de glaires
- ballonnement ou sensation de distension
abdominale
15