Transcript Constipation Chronique Dossier Clinique – SAHGE.org

Constipation chronique
-dossier cliniqueK.BELHOCINE
S.BRULEY DES VARANNES
Mme PM âgée de 70 ans
Consulte pour constipation
Elle rapporte une émission
difficile
de selles dures en scyballes
deux fois par semaine
Q1
Quels éléments
- anamnestiques
- cliniques
Recherchez-vous d’emblée
pour qualifier cette constipation?
REPONSE:
Ces éléments auront pour objectif………….
1- Reconnaître la constipation
= définitions…. théorique et pratique
2- Distinguer constipation aigue
constipation chronique
3- Rechercher des signes
d’orientation diagnostique
1- Reconnaitre la constipation = définition…. théorique
ROME III
= définition…. ……….pratique
2-
Constipation chronique
Pendant au moins 12 semaines, sur l'année précédente :
• Efforts de poussée
• Selles dures ou "billes"
• Sensation d'évacuation incomplète
• Obstruction ou blocage anal
• Manœuvres digitales
• Moins de 3 exonérations par semaine
Surrenti et al Am J Gastroenterol 1995;90:1471-5
> 1 selle/4
> 1 selle/4
> 1 selle/4
> 1 selle/4
> 1 selle/4
3- Rechercher les signes d’orientation diagnostique
•
•
•
•
•
•
Terrain
ATCD
Facteurs de risque
Caractères de la constipation
les signes associés digestifs, urinaires, gynéco obstétrical…..
S. d’alarme et généraux
Il s’agit d’une constipation qui
- évolue depuis 10 années
- avec difficulté d’exonération
- sensation d’émission incomplète des
selles
Depuis 3 années le tableau s’est aggravé
avec une seule selle par semaine
imposant des manœuvres digitales
systématiques
Les ATCD :
- 02 grossesses avec accouchement non dystociques
- Aucune intervention chirurgicale abdominopelvienne
-Une notion de dépression nerveuse traitée par antidépresseurs
pendant plusieurs mois
-Pas d’autre prise médicamenteuse
- Troubles de la conduction cardiaque (Pace maker depuis 1 an)
L’examen clinique:
- Sans anomalie
- L’état général est conservé
- Pas de notion de diarrhée glairo-sanglante
- TR est normal, les sphincters normotoniques
- Effort de poussée met en évidence un petit prolapsus rectal
Q2
Comment et pourquoi
typer sa constipation?
REPONSE:
L’analyse Physiopathologique permet de :
1- Préciser le mécanisme
2- Proposer une classification
& évoquer des étiologies
3- Programmer les explorations
4- Etablir la stratégie thérapeutique
1- MECANISMES
Constipation de transit
27%
Intestin irritable
23%
Rectocèle
1%
Anisme
11%
Dysfonction pelvienne
+ descente périnéale ou anisme
6%
Dysfonction pelvienne
31%
Surrenti et al Am J Gastroenterol 1995;90:1471-5.
2- Classification / Etiologies =
Les 4 groupes
Q3
Quels examens
demandez vous?
REPONSE:
Les examens ont un double intérêts:
= Eliminer les diagnostics différentiels
notamment les causes organiques
= Orienter le diagnostic positif / étiologique
TROIS niveaux d’indication
!!!!!! Indication d’exploration d’emblée devant:
•Présence de signes d’alarme
• Aggravation
•Absence de réponse à un traitement adapté
Step1:
Biologie + TSH
Coloscopie
Lavement baryté (mégaRectum?)
Step 2:
TTC
Mano AR
Step 3:
Manométrie colique
Défécographie / IRM dynamique
Autres ……….. étude electrophysiologique périnéale
- Le
bilan biologique est normal
-La coloscopie est sans particularité
- Bx systématiques étagées normales
Manométrie ano-rectale
Absence de trouble de la sensibilité rectale
Discret trouble de la coordination AP
Q4
Quel traitement
préconisez-vous?
KB
1= RHD (grade B, accord professionnel)
conseillées
impact réel modeste
Les conseils d’aide à la défécation (grade C)
1. être adaptés individuellement
2. répondre à la sensation de besoin
3. conserver un rythme régulier des défécations
4. respecter une durée suffisante pour satisfaire au besoin,
5. Privilégier des toilettes « à la turque » favorisant la
progression
L’activité physique (grade C)
Bénéfice pas démontré
Diminuer stress et améliorer QDV
L’augmentation de la ration hydrique quotidienne (grade B/
accord professionnel)
déclencher CMI?
Les fibres alimentaires (grade B)
augmentent la fréquence selles
améliorent la consistance des selles
Favorise croissance flore colique?
diminuent la consommation de laxatifs
Par Rétention d'eau dans les parois de la fibre
Stimulation mécanique parois coliques (?)
• Relations dose-réponse entre apport fibres
- poids de selles
- temps de transit colique
• Son de blé - doses efficace 15-30 g/j
• Fibres solubles moins efficaces
• Privilégier Fibres non solubles
• Adaptation nécessaire (par 3 jours)
2- LAXATIFS
PREMIERE INTENTION = EFFICACITE + BONNE TOLERANCE
Laxatifs osmotiques (grade A- B)
Laxatifs de lest (mucilages) (grade B)
Attraction eau+ ramollissement selles
Rétention eau dans la lumière
Intestinale
Augmentation fréquence des selles
Modification consistance
Limitation
efforts de poussée
Augmentation fréquence des selles
Amélioration leur consistance
Effets secondaires
AG volatiles
Ballonnement
lactitol, lactulose, mannitol,
sorbitol, Macrogol, movicol
Psyllium, ispaghule, gomme de
sterculia
SECONDE INTENTION
DERNIERE INTENTION
Laxatifs émollients (lubrifiants) ( grade C)
Laxatifs stimulants (grade C)
SITUATIONS PARTICULIERES!!!
Lubrification du bol fécal.
Stimulation de la sécrétion H2O/eInhibition de l’absorption
Augmentation perméabilité cellulaire
Augmentent activité propulsive
Facilite la progression fécale
Effets secondaires = TRT prolongés
incontinence anale
suintements anaux.
déficits en vitamines liposolubles
risque pneumopathies huileuses ( âgé)
Huiles de paraffine
Effets secondaires = Susceptibles
de provoquer des troubles H2O/e
d’altérer l’épithélium colique/plexus N
de favoriser l’accoutumance
Ostéoarthropathies, Dermatoses,
colites hémorragiques, insuffisance
cardiaque
anthracéniques,séné, bisacodyl,
docusate, picosulfate de sodium,
huile de ricin
Maladie des laxatifs
SITUATIONS
PARTICULIERES!!!
•Constipation "intraitable"
• Patients âgés en institution
• Patients sous morphiniques
• Maladies neurologiques
• Traitements psychiatriques
complication redoutable
Consommation importante et prolongée
Diarrhée abondante hydrique
Faiblesse musculaire
Paralysie labiale ;
Polyurie paradoxale
Hypokaliémie
Hypoprotidémie
Hyperaldosteronisme
Entéropathie exudative
Pseudo-mélanose rectale
3- Biofeedback
Recommandée quand il existe
- un trouble de l’évacuation
- un trouble de la coordination AR
- des troubles de la sensibilité rectale
Le nombre de séances recommandé varie entre 3 et 10 et
l’efficacité à long terme peut être renforcée par des séances
d’entretien
exercices de relâchement
volontaire des muscles
du plancher pelvien au cours
d’efforts d’exonération que le
malade peut visualiser afin
d’apprendre à corriger des
dysfonctionnements
Mme PM a eu
- Des conseils hygiéno-diététiques
- plusieurs cures de laxatifs
- Des lavements rectaux
- 60!!! séances de biofeedback
Sans effet
Q5
Que concluez-vous?
QUE
PROPOSEZ-VOUS ?
EVOQUER CONSTIPATION REBELLE?
Ou Formes réfractaires
Ce sont les formes qui ne répondent pas ou plus au traitement médical
habituel. Elles relèvent de 4 causes (Frexinos) :
1. Inertie colique primitive
2. Mégacôlon /Hirshprung
3. Les constipations distales avec altération majeure du plancher
pelvien
4. Facteur psychologique
QUAND REEVALUER ?
En cas d’échec ou de réponse peu satisfaisante au TRT initial
On doit vérifier :
- Que le diagnostic de constipation FONCTIONNELLE est bien correct
- Que le traitement administré était adéquat (nature, posologie, durée)
- PROPOSER DES EXPLORATIONS SPECIALISEES
TTC =
110 h
avec répartition diffuse
des pellets
- Plus marquée au niveau
du colon gauche
- Discrète stase rectale
Manométrie colique
Activité motrice basale
post- prandiale
Réponse au Bisacodyl
Défécographie
(l’étude radiologique de la
statique et de la dynamique
rectale)
-petite rectocèle antérieure
s’accompagnant
-mauvaise ouverture du
canal anal
-évacuation incomplète du
contenu rectal en fin de
poussée
- dyskinésie du muscle
pubo-rectal
Q6
Que lui proposez-vous comme
solution?
Réponse :
Il s ’agit d’une Constipation rebelle au trt
classique, majeure ( TTC > 100 heures)
Associée à un trouble de l’évacuation rectale
Et une rectocèle
l’INERTIE COLIQUE est écartée
1-Place de la chirurgie au cours de la
constipation
INDICATIONS
- Inertie colique
-Anomalies anatomiques associées
(rectocèles….)
-Hirshprung/ mégacôlon congénital
2-Coecostomie
L’intervention de Malone est une alternative mini-invasive
développée depuis 1990 (Malone et al. Lancet 1990)
Elle consiste à aboucher l’appendice à la FID afin de réaliser des
irrigations coliques antérogrades (ICA)
Développement de la CPE est une procédure endoscopique
simple, sûre et efficace
Chait Trapdoor
™
Remerciements au Dr E.CORON
Score de KESS
Symptômes
Score de GICLI
Qualité de vie
150
35
30
25
20
15
10
5
0
100
50
0
Pré-op
S10
S24
S48
Pré-op
S10
S24
S48
Limites
•Caractère contraignant de la préparation
• Caecopexie douloureuse avant S3
• Effets secondaires:
- bourgeon charnu (100%)
- irritation cutanée péristomiale (30-40%)
- fuites minimes (10%)
- crampes lors des ICA (rares)
• Prise en charge des patients relativement chronophage
Follow up
4 mois plus tard
Résultat fonctionnel satisfaisant
Une irrigation quotidienne (1.5l)
Persiste des difficultés d’exonération lies à sa dyschésie
Tolérance dispositif est bonne
Douleur abd = non
Peau = non inflammatoire
Petit bourgeon charnu indolore
Résultats encourageants
Mme PM prévoit un voyage de 2 mois…………au Maghreb!!
« take home »
1
1
BIO+ MAR + COLO + TTC
= CONSTIPATION
FONCTIONNELLE
IRRIGATIONS COLIQUES
2
ECHEC = Défécographie +
mano colique
+/- ex spécialisés
(centres experts)