Transcript Troubles de la motricité digestive en réanimation : constipation, colectasie, résidu gastrique, diarrhée

Troubles de la motricité
digestive en réanimation :
constipation, colectasie, résidu
gastrique, diarrhée
HAUTEFEUILLE Serge
DESC réanimation médicale
28/01/2010
Physiologie de la motilité intestinale complexe
1)Contrôle neuronale avec 3 niveaux:
-Le système nerveux intrinsèque entérique avec une trame de
neurone organisée en plexus. Système autonome. Sensible à
l’hypoxie.
Le système nerveux extrinsèque:
– Innervation parasympathique du tractus digestif par le nerf
vague: favorise motricité intestinale
– Innervation orthosympathique : inhibe motilité intestinal
2)Système humoral:
-Substances neurocrines (Motiline,somatostatine, encéphaline,
substance P, etc.),
-Substances paracrines (prostaglandines,leucotriènes, histamine,
diverses cytokines, etc.)
-Substance endocrines (gastrine, cholécystokinine, etc.)
•
L’administration de prokinétiques au cours d’une alimentation entérale : utilité et limites A. Dive,
Reanimation 2001
RESIDU GASTRIQUE
• 50% des patients de réanimation ont une vidange
gastrique ralentie
D.K. Heyland et al, Impaired gastric emptying in mechanically ventilated, critically ill
patients, Intensive Care Med 221996
M.A. Ritzet al., Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients:
measurement by 13 C-octanoic acid breath test, Crit Care Med 2001
• Alerte le clinicien sur la gastroparésie et risque à court
terme de vomissement ou d’inhalation.
• Le seuil critique permettant de dire qu’il y a intolérance
digestive haute n’est actuellement pas connu: entre 150
ml et 500 ml dans la littérature.
Facteurs favorisant les troubles de
vidange gastrique
•
L’administration de prokinétiques au cours d’une alimentation entérale : utilité et limites
DIVE REANIMATION 2001
Drogues prokinétiques favorisant la
motilité gastrique
• Erythromycine:
–
–
–
–
–
Agoniste de la motiline
250 mg/6h,200mg/8h,200mg/12H: toutes validés
Tachyphylaxie à 3j
Attention aux arythmie ventriculaire
Controverse sur l’induction de résistance
• Métoclopramide:
–
–
–
–
Agoniste dopaminergique et 5-HT4
10 mg/6 à 8h
Tachyphylaxie
ES: syndrome extrapyramidale
• Domperidone:
– 10 mg/6-8h
CAT devant un résidu gastrique
•
Vérifier le bon positionnement de la sonde (position verticale , le fundus)
•
Drogue sédative:
– Doses minimales des sédatifs et opioïde: intérêt des scores de sédation?
– Propofol et Kétamine moins d’effet sur motilité que BZD et opioïde
[Nguyen, et al. The effects of sedation on gastric emptying and intra-gastric meal distribution in critical
illness. Intensive Care Medicine 2008]
•
Introduction d’une drogue prokinétique si résidu.
ESPN guidelines 2006, ASPEN guidelines 2009
•
La bithérapie est à envisager si échec d’une monothérapie
•
Place d’une bithérapie d’emblée si résidu gastrique par métoclopramide et
erythromycine > erythromycine seul [Nam NGUYEN CCM 2007]
•
Alimentation post-pylorique si intolérance persistante.
Grade C ASPEN 2009
•
L’utilisation d’un protocole dans le service augmente les apports caloriques
Grade C ASPEN 2009
SFNEP
Constipation en réanimation
• Que 5 études sur la constipation en réanimation …
• Protocole pour constipation: 4% des réanimation….[Mustafa SM BJA 2003]
• Pas de définitions consensuelles: Pas de transit pendant 3j, 6j, 9j
• Incidence de 83% (absence de transit pendant 3 j) [Mostafa SM, Br J
Anaesth 2003]
• Nombreux Facteurs favorisants la constipation:
– Etat de choc( hypoperfusion splanchnique)
– Troubles hydroélectrolytiques: hypoK, HypoMg
– Sécrétion de médiateurs inflammatoire
– Sédation et surtout morphinique.
• Facteur protecteur : nutrition entérale
unit: incidence and risk factor J Crit Care 2009]
[Nassar Jr Constipation in intensive care
CAT devant constipation
•
•
•
•
•
TR: fécalome?
ASP +/- TDM abdo: recherche d’occlusion mécanique ou colectasie
Corriger troubles hydroélectrolytiques
Adaptée la sédation
Laxatif :
– PEG > Lactulose sous morphinique [Van der spoel et al, CCM 2007]
– Lactulose contre indiquée si colectasie
• Prostigmine pour ileus colique: 0.4 à 0.8 mg/h pendant 24H
[Van Der Spoel et al.ICM 2001]
• Avenir: Methylnaltrexone, antagoniste des recepteurs µ-opiode?
–
–
Chappell D, opioid-induced constipation in intensive care patients: relief in sights? CCM 2008
Thomas J,Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness, NEJM 2008
DILATATION COLIQUE AIGUE
Définition:
Dilatation colique sans obstruction mécanique
sur côlon antérieurement sain
Synonyme de:
– Syndrome d’OGILVIE (Sir Heneage OGILVIE
1948 BMJ)
– Pseudo-occlusion colique aigue
– Iléus paralytique
Présentation clinique du syndrome d’Ogilvie
• Classiquement:
– Distension abdominal diffuse
– Peu douloureux
– Pas de nausée, vomissement ni de transit
– Tympanisme, BHA rare mais possible
– Pas de défense ni contracture
– TR: ampoule rectal vide
MAIS dans une série de Vanek { acute pseudo-obstruction of the
colon(Ogilvie syndrome) An analysis of 400 cases.Dis Colon Rectum 1986}
-
80% douleur abdominale
60% nausée/vomissement
40% avec un transit (gaz ou selles)
Seule différence avec ischémie ou perforation colique: fièvre et
tachycardie
ASP de face
• ASP au lit de face : distension
colique
• Diffuse 1/3 des cas
• Localisée (caecum > 9 cm)
• Anses iléales visibles et distendues
80 %
Risque évolutif
perforation:
– 1/3 des patients non traités
– Ischémie  nécroseperforation
– Risque de perforation : Seuil de
dilatation caecale > 12 cm et
durée > 6 jours
– Mortalité : 40 à 50 %
•
•
Rex DK. Colonoscopy and acute colonic pseudoobstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997
Saunders MD. Acute colonic pseudo-obstruction.
.
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007
CAT
• Eliminer un diagnostique différentiel:
- mégacôlon toxique (Clostridium difficile)
-Obstruction Mécanique avec un TDM
(voir aussi une perforation, ischémie)
BeattieGC, et al Computed tomography in the assessment of suspected large bowel obstruction
ANZ Surg 2007
Traitement de 1ere intention
•
•
•
•
Arrêt de tout apport entéral
Aspiration gastrique
Sonde rectal
Arrêt ou diminution des TTT
favorisants(opioides, anticholinergique,
inhibiteur calcique, clonidine)
• Correction des désordres hydroélectrolytiques (
hypokaliémie, hypomagnésémie)
• TTT des affections sous jacentes
Traitement médicamenteux
• Néostigmine PROSTIGMINE
– Inhibe l’acétylcholinesterase->augmente activité de
l’acétylcholine sur les récepteurs muscariniques
- EI : douleurs abdominales, bradycardies,
bronchospasmes, salivation
- CI : bronchospasme actif, Ins renale (creat>3mg/dl),
IDM récent, BBloquant .
- CI si histoire récente de perforation ou ulcère
R De Giorgio BJS 2009
En pratique
• Prostigmine:
• IV : 2 mg sur 3-5 min à renouveler éventuellement
1 fois si inefficace après 3 heures
• Efficacité < 4 minutes (91 %)
• Atropine préparé
Si ECHEC
1) Colo-exsufflation:
– Gastroentérologue expérimenté
– 80% de succès dans les séries
– Récidive dans 20% des cas
– Procédure à risque: 2% perforation
2) Chirurgie:
– D’emblée si diagnostique douteux, perforation est suspectée ou
imminente
– Si échec d’exsufflation
– Décompression puis caecostomie ou résection segmentaire
selon l’état du colon
– Mortalité: 30 à 60%
R De Giorgio BJS 2009
Diarrhées acquises en
réanimation: prise en charge
• Définition:
> 300 g /j de selles ou > 2 selles liquides/j
• Incidence varie de 20 % à 72% selon la
Définition Bliss & al 1992
• Incidence: 20% des jours sous NE
Montejo & al CCM 1999
Physiopathologie multifactorielle
par aggravation de l’atrophie villositaire et
baisse de la capacité d’absorption
– Choc avec souffrance ischémique
– Infection sévère
– Jeun « entéral » prolongé, dénutrition
– Effet des médiateurs de l’inflammation
– Hypo-albuminémie [GUENTER PA JPEN1991]
– NE, surtout discontinue
Bleichner Int Care Med 1997
Etiologie des diarrhée acquise
en réanimation
• Incidence: 1/3 des patients
• Etiologies multiples et souvent intriquées:
– Infectieuse: C.Difficile+++, Klebsiella oxytoca
– Diarrhée liée au antibiotique
– Causes médicamenteuses
– Nutrition entérale
– Liée à la gravité de l’affection sous-jacente
(état de choc, défaillance multiviscérale)
Causes infectieuses
• Secondaire aux modification de la flore sous ATB
• Clostridium Difficile:
– 1ere causes de diarrhée nosocomiales
– Forme clinique: diarrhée simple, CPM
– Recherche de toxine dans les selles
– Endoscopie si suspicion CPM
• Klebsiella oxytoca:
– 1er fois decrit en 1979
– Colite hemmorragique, culture + biopsie
– 30 cas décrits
– Identification d’une toxine
[Minami J infect Immun]
Causes médicamenteuses
1)Mécanisme osmotique (laxatifs,excipients avec
sorbitol:quinidine,digitalique, IEC,Betabloquant,coumadine,statine..)
2)Chimiothérapie anticancéreuse.
3)Anti-H2 et anti-acides par baisse pH gastrique : risque
d’infection à Cl difficile + élevée
(CMAJ
2004 Dial S Risk of clostridium difficile diarrhea among hospital in patients prescribed
proton pup inhibitors: cohort and case control studies)
4) Antibiotique:
- Effet direct sur la motilité intestinale: érythromycine,
inhibiteur des bétalactamases
- Modification de la flore intestinale:
- baisse de la déhydroxylation des acides biliaires
- Baisse de la fermentation des hydrates de
carbones par anaérobie
Beaugerie, Best pratice and research clinical gastroenterlogy 2008
Diarrhée sous NE
• Prévention (SRLF 2003):
–
–
–
–
–
Aseptie des manipulations de NE (A. fort)
Contrôle radiologique de l’absence de mobilisation SNG (A fort)
NE continu >> discontinu (A fort)
Produits industriels sans lactose
Hyperosmolarité des nutriments (historique)
• Probiotique: Saccharomyces boulardii
– Efficace sur prévention sur diarrhée sous NE [Bleichner ICM 1997].
– MAIS cas de fongémie sévère dans la littérature
Outbreak of Saccharomyces cerevisiae Subtype boulardii Fungemia in Patients Neighboring
Those Treated with a Probiotic Preparation of the Organism, J of Clinical Microbiology 2003
CAT devant diarrhée acquises en réanimation
• Eliminer une diarrhée symptôme (fécalome, ischémie..)
• Eliminer colite à C.Difficile: recherche de toxine +++
• Corriger troubles hydroélectrolytiques.
• Arrêt de ttt potentialisateur de diarrhée( arrêt des IPP et des
antibiotiques à discuter)
• NE : protocoles adaptés standardisés.
• Fibre:
Bénéfice curatif d’un apport de fibres contenant 2% de gomme guar
Rushdi TA et al, Clin Nutr 2004;
Fibre soluble chez patiente stable hémodynamiquement Grade E
sur Consensus ASPEN J Parenter Enteral Nutr 2009
•
Arrêt NE avec relais NP si persistance/signe de gravité
• Ralentisseur du transit avec prudence(pullulation microbienne)
CONCLUSION
• Trouble de motilité fréquent en réanimation
• Etiologie multifactorielle souvent intriquées
• Penser au C.difficile++
• Une meilleur compréhension physiopathologique au
cours de l’agression serait nécessaire
MERCI DE VOTRE
ATTENTION