Transcript Les médecins

Problèmes éthiques en réanimation
Jacques Durand-Gasselin
Réanimation polyvalente, Hôpital Font-Pré, Toulon
La dimension éthique en réanimation
Revendication sociale d’autonomie
Interrogation des soignants
Obligation législative
Evaluation des pratiques
L’évolution des objectifs des soins
1960 : suppléer les fonctions défaillantes
Sauver des vies
1970 : « normaliser » les constantes vitales
1980 : conscience de la iatrogénie et des coûts
1990 : description physiopathologique individualisée
2000 : dimension humanisée des soins
traitements pour des malades….
La conscience éthique
Découvertes scientifiques
nouvelles situations
Individuelle
de conviction
Ethique
Espace de liberté
Choix
Dignité humaine
Collective
de responsabilité
Responsabilités
DEFINITION DE L’ETHIQUE
L’attitude prise à plusieurs pour des soins
dispensés à un malade est le meilleur, voire le
moins mauvais compromis possible, entre les
valeurs en jeu, portées par les acteurs présents
dans la situation concrète où se trouve le malade
EVOLUTION RELATIONNELLE
cinq grands principes philosophiques
régissent l’éthique médicale et la
relation soignant-soigné
PREMIER PRINCIPE
• Le principe de bénéficience:
• Tout acte médical doit apporter du mieux-être.
• Tout soin doit établir le bénéfice attendu et les
risques que les investigations diagnostiques ou la
thérapeutique peuvent engendrer.
SECOND PRINCIPE
• Le principe de « non nuisance »
• C’est le « primum non nocere »,
• Tout d’abord ne pas nuire.
TROISIEME PRINCIPE
• Le principe d’autonomie:
• Il se définit comme le respect des personnes
et de leur droit à l’autonomie de choix dans
la conduite de leur propre vie.
QUATRIEME PRINCIPE
• Le principe de justice :
l’égalité ou de l’équité?
Cas similaires = même traitement
• La justice distributive
L’équité n’est pas l’égalité, qui détermine les
règles?
CINQUIEME PRINCIPE
• Le principe de fidélité:
• Il s’agit du devoir d’honorer ses engagements
Quels enjeux?
• L’efficacité d’une prise en charge dépend de la
bonne qualité de la relation et de la confiance
qu’inspirent le praticien et toute l’équipe médicale
qui l’entoure.
• L’information médicale est essentielle au malade,
à ses proches.
• Le premier contact est capital. Le cadre de la
rencontre doit être propice.
Paternalisme
Le médecin décide,
la famille accepte
Décision partagée
Communication
Autonomie
La famille décide,
le médecin accepte
Loi « droits des malades » du
4-03-02
Art. L 1111- 4 (1)
«Toute personne prend, avec le professionnel de santé
et compte tenu des informations et des préconisations
qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne
après l'avoir informée des conséquences de ses choix.
Si la volonté de la personne de refuser ou
d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le
médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre
d'accepter les soins indispensables. »
Etude Lataréa 1997
(Ferrand E and al: Witholding and withdrawal of life support in Intensive
Care Units. Lancet ;2001; 357; 9)
• 7309 patients,
participants)
113
services
(220
services
contactés,
148
• 53% des décès sont précédés par la décision de ne pas faire ou
d'arrêter les soins intensifs.
• La décision: 78,5% dans les dix premiers jours
40,5% dans les deux premiers jours.
11%, par l'équipe de nuit
L'équipe infirmière n'a participé qu'à 54%
Le staff médical seul dans 34%.
• Dans 12% un seul médecin de l'équipe, dans (2%) il ne fait pas
partie de l'équipe
Etude Lataréa
• Dans 73% des cas, le patient a été jugé incapable d'exprimer son
avis,
– 65 patients (8%) avaient exprimé leur souhait quant à l'arrêt
de traitements intensifs.
– 3 patients, soit 0,5% des cas, ont réellement participé à la
décision.
• La famille, a été informée et consultée dans 44% des cas,
• Elle n’a été que simplement informée sans être impliquée dans
13%.
• Les décisions ne figurent dans les dossiers que dans 42% des cas
Arrêt des soins actifs
Catéchisme de l’Eglise Catholique
(édition définitive, 1998)
“La cessation des procédures médicales onéreuses,
périlleuses, extraordinaires ou disproportionnées avec
les résultats attendus est légitime ... On ne veut pas
ainsi donner la mort, on accepte de ne pas pouvoir
l’empêcher”
- Pie XII (1957), Jean-Paul II (1992)
- la théorie du double effet
A
Refus de l’acharnement
thérapeutique
Code de déontologie (décret du 6 sept. 1995)
Art. 37 : “ En toutes circonstances, le médecin doit
s’efforcer de soulager les souffrances de son malade,
l’assister moralement et éviter toute obstination
déraisonable dans les investigations ou les
thérapeutiques ”
Art. 38 : “ ... il n’a pas le droit de provoquer
délibérément la mort ”
FIN DE VIE, ARRET DE VIE,
EUTHANASIE
avis n° 63 du CCNE (27 fév. 2000)*
2.3. Le refus de l’acharnement thérapeutique :
« … on ne cachera pas que, dans ces divers cas, la
décision médicale de ne pas entreprendre une
réanimation, de ne pas la prolonger ou mettre en
œuvre une sédation profonde (que certains qualifient
parfois d’euthanasie passive) peut avancer le moment
de la mort… »
* http//www.ccne.ethique.org
SRLF juillet 2002
Réanimation: 2002 ; 11:442
ARRET ET LIMITATION DE
SOINS ACTIFS EN REA
3 situations:
1-Pronostic désespéré;
2-incertitude sur la qualité de vie future
3-demande expresse d’arrêt de traitement
de la part du patient
Limitation des soins en réa:
- Poursuivre le traitement existant,
mais ne pas débuter de nouvelle
thérapeutique (hémodialyse, ventilation
artificielle, catécholamines plafonnées,
pas de transfusion, etc….)
- DNR: pas de massage cardiaque
- Triage : Refus d ’admission
ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN
REANIMATION
Arrêt des soins actifs :
a) Traitement de confort
b) Arrêt :
. des inotropes
. de l'hémodialyse
. de la ventilation artificielle
Extubation, alimentation hydratation?
Circonstances de décès
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
15%
26%
16%
30%
17%
18%
8%
44%
36%
17%
16,6%
35%
50,0%
51%
20%
22%
26%
29%
34%
2003
29%
16,0%
17%
28%
2004
17%
11%
16%
13%
12,50%
2005
2006
2007
2008
2009
mort encéphalique
avec abstention
avec limitation
avec soins
non attendus
Médecins/ infirmières
Discrepancies between Perceptions by Physicians and
Nursing Staff of ICU End-of-Life Decisions.
E Ferrand et le groupe RESSENTI (AJCCRM, 2003)
Satisfaction des procédures d’abstention thérapeutique
%
100
n centres = 133
n QS PRM = 3155
n QS MED = 521
75
50
REA CHIR
REA MED
REA POLY
*
*
25
0
Paramédicaux
Médecins
*
p<0.05
Etude RESSENTI
Questionnaire infirmier et médecin
320 service contactés 133 services répondeurs
3156 Q ParaMéd et 521 Q Méd
Fins de vie
Infirmières %
Médecins %
Indispensable
81
79
Trop rare
30
24
Trop fréq
Inutile
1
0.1
2
0.4
Dangereux
6
3
Etude RESSENTI
•79 % des médecins disent concerter les
infirmiers
•31 % des infirmiers se disent impliqués par les
médecins
•32% des médecins et 8% des infirmiers sont
satisfaits des discussions autour des décisions
Les médecins veulent guérir les malades
Les infirmiers s’impliquent dans l’impact
des soins
Les réanimations françaises
• Les IDE:
• Les médecins:
Burnout sévère
• 189 réanimations
• 165 réanimations (31,5 % CHU)
• N= 978 (taux de
retrouvé
• taux de participation des
=82%)
services = 57,7%
chez 33% desparticipation
IDE
• 2392 répondeurs
• Sexe féminin= 28 %
et
46,5
%
des
• Sexe féminin ≥ 80%
• Age moyen = 40 ans
médecins
• Age moyen = 31ans
• Senior= 62 %
réanimateurs
• Assistant = 14%
• Interne = 24 %
Embriaco N et al. AJRCCM 2007, Vol 175: 686–692
Poncet MC et al AJRCCM 2007, vol 175:698–704
L’implication des
familles
Les familles en réanimation:
FAMIREA
• 2000: Communication avec les familles (CCM; 28: 3044)
• 2001: Meetings the needs of families
(AJRCCM; 163:135
French intensivists…
(CCM; 29:1887)
Triage
(CCM; 29:2132)
• 2002: Anxiety/depression
(CCM; 29: 1893)
Impact of an information leaflet (AJRCCM 165; 438)
• 2003 Surrogate designation
(CCM, in press)
Politique des visites en réanimation
92 réanimations
Pas de salle d’attente dans 18 (19%),
une salle d’entretien dédiée 35 (37%)
L’information du patient et des proches
• La loi du 4 mars 2002
– reconnaît un droit à l’information des proches
– autorise à consulter le dossier médical le patient et les ayants
droit
– Permet de désigner un représentant pour des choix
thérapeutiques lors des hospitalisations.
• Etude prospective (E.Ferrand Intensive Care Med 2001)
– Seuls 25% des malades de réanimation sont capables de
désigner un représentant dans les 24 premières heures.
– 80% souhaitent en désigner un à posteriori
– Validité des choix du patient et de la famille?
Décisions d ’interruption des soins
actifs: la famille
• Informer régulièrement, systématiquement
• pas d’infos discordantes
• conférence médecins/famille/infirmières
• annonce claire de l’issue fatale
• élargir les horaires de visite
• prévoir les derniers instants: présence de la famille,
assistance religieuse, retour à domicile, rites,
La cohérence de la démarche
réflexion quotidienne s’impose sur la finalité des soins
menée par l’équipe médicale et para-médicale.
Une

L’information de l’entourage est impérative et réglementaire.
La gestion des fins de vie impose la recherche d’un consensus
et demande du temps.

La communication au sein de l’équipe soignante doit être
entretenue.


Des procédures à établir et à respecter…
LE COMPORTEMENT ETHIQUE
NOUS FAIT PARTICIPER A
L’ESTHETIQUE DE L’HUMANITE
Il contribue à la qualité des soins et donne
une dimension harmonieuse a la relation
soignant-soigne
L’ETHIQUE EST DONC UN TRAVAIL A
ACCOMPLIR
• C’est un travail de réflexion au niveau de l’équipe
soignante
• Le dialogue doit s’établir entre tous les soignants
• La communication doit être soutenue et non étouffée
La mort doit être définie
 La mort a des aspects cliniques nouveaux
c’est un processus parfois entretenu par les soins
La mort par constat d’un arrêt cardiocirculatoire
irréversible, aboutissant au « cadavre ».
La mort est un état dont le constat est établi par des
conventions sociales
Les définitions de la mort
Mort à cœur arrêté
Mort à cœur battant
Décret du 2 décembre 1996
Mort à circulation assistée
Arrêt cardiaque constaté
Etat végétatifs
La mort encéphalique en réanimation
La légitimité des soins en réanimation
soulève des problèmes éthiques
• Besoin de santé publique: la greffe d’organes
– répondre à la pénurie d’organes
– mettre en adéquation les besoins et les ressources
– ne pas faire de l’acharnement thérapeutique
• Respect de l’autonomie
• De 0 à 20 % des décès en réanimation
– selon le recrutement
– selon l’implication de l’institution
La pénurie
Questions
•
•
•
•
•
•
•
Ressources utilisées justifiées par un don hypothétique ?
Quel est le prix d’une vie sauvée ?
Risque de provoquer des états végétatifs?
Respect du principe d’autonomie?
Devoir des médecins d’identifier moment de la mort
Stratégie institutionnelle
La greffe est un espoir qu’il ne faut pas tuer
Conclusions
Aspect en devenir de la réanimation
Dimension indispensable à la qualité des soins
Humanisation témoigne de la maîtrise des techniques
BENEFICE-RISQUE-COUT
Savoir analyser les conséquences
des décisions prises
Cette information incombe à tout
professionnel de santé,
• dans le cadre de ses compétences
• et dans le respect des règles professionnelles qui
lui sont applicables.
• seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer
peuvent l’en dispenser.
Modalités:
• cette information est délivrée au cours d’un
entretien individuel.
• La volonté d’une personne d’être tenue dans
l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit
être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés
à un risque de transmission.
Les droits des mineurs ou majeurs
sous tutelle
• sont exercés par les titulaires de l’autorité parentale ou
par le tuteur.
• Ceux-ci reçoivent l’information prévue sous réserve : en
effet, les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes
une information et de participer à la prise de décision les
concernant, d’une manière adaptée à leur degré de
maturité pour les mineurs, à leurs facultés de
discernement pour les majeurs sous tutelle.
L’ANAES
• Établit des recommandations de bonnes pratiques sur
la délivrance de l’information.
• Les sociétés savantes de réanimation
« particularité des soins en réanimation »
• En cas de litige, il appartient au professionnel ou à
l’établissement de santé d’apporter la preuve que
l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions
prévues par le texte.
Ainsi, toute personne prend
• avec le professionnel de santé, les décisions
concernant sa santé.
• Le médecin doit respecter la volonté de la
personne après l’avoir informée des conséquences
de son choix. Si la volonté de la personne de
refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie
en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre
pour la convaincre d’accepter les soins
indispensables.
Aucun acte médical
ni aucun traitement
• ne peut être pratiqué sans le consentement libre et
éclairé de la personne et ce consentement peut être
retiré à tout moment.
• lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa
volonté, aucune intervention ne peut être réalisée, sauf
urgence ou impossibilité, sans que la personne de
confiance prévue par les textes, ou la famille, ou à
défaut , l’un de ses proches ait été consulté.
Dans tous les cas:
• le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle
doit systématiquement être recherché s’il est apte à
exprimer sa volonté et à participer à la décision.
• dans le cas où le refus d’un traitement par la
personne titulaire de l’autorité parentale ou par le
tuteur risque d’entraîner des conséquences graves
pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le
médecin délivre les soins indispensables.
Dispense de consentement:
• elle est prévue pour une décision médicale qui s’impose
pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans
le cas où cette dernière s’oppose expressément à la
consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale,
afin de garder le secret sur son état de santé.
• le médecin doit dans un premier temps s’efforcer
d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation.
Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le
médecin peut mettre en œuvre le traitement ou
l’intervention.
• Dans ce cas le mineur se fait accompagner d’une
personne majeure de son choix.
La personne de confiance:
• toute personne majeure peut désigner une personne de
confiance qui peut être un parent, un proche ou le
médecin traitant, et qui sera consultée au cas ou elle
serait elle même hors d’état d’exprimer sa volonté et de
recevoir l’information nécessaire à cette fin.
• Cette désignation se fait par écrit; elle est révocable à
tout moment.
Rôle de la personne de confiance:
• si le malade le souhaite, la personne de confiance
l’accompagne dans ses démarches et assiste aux
entretiens médicaux afin de l’aider dans ses
décisions.
• Lors de toute hospitalisation, il est proposé au
malade de désigner une personne de confiance dans
les mêmes conditions.
Personne de confiance et
hospitalisation:
• Cette disposition est valable pour toute la durée
de l’hospitalisation, à moins que le malade n’en
dispose autrement.
• Cette mesure ne s’applique pas lorsqu’une mesure
de tutelle est ordonnée. Toutefois le juge de
tutelle peut confirmer ou révoquer sa désignation.
Le dossiers de soins
L’accès aux informations.
L’accès aux informations:
• toute personne a accès à l’ensemble des informations
concernant sa santé détenues par des professionnels et
établissement de santé, qui sont formalisées et ont
contribué à l’élaboration du diagnostic et du traitement
ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet
d’échanges écrits entre professionnels de santé,
Notamment:
• Examens cliniques et paracliniques
• Compte rendus d’exploration ou d’hospitalisation,
• Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en
œuvre,
• feuilles de surveillance,
• correspondances entre professionnels de santé
Modalités d’accès:
•
•
•
•
la personne peut accéder à ces informations directement,
ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne
et en obtenir communication,
dans les conditions définies par voie réglementaire au plus
tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt
après qu’un délai de réflexion de quarante huit heures aura
été observé.
En cas de décès du malade:
• l’accès des ayants droit à son dossier médical s’effectue
dans les conditions définies par cette loi,
• Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les
informations concernant une personne décédée soient
délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur
sont nécessaires pour leur permettre de connaître les
causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou
de faire valoir leurs droits
Modalités de consultation:
• la consultation sur place des informations est
gratuite.
• Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de
copies, quel qu’en soit le support,les frais laissés à
sa charge ne peuvent pas excéder le coût de la
reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des
documents.
Code de déontologie
• Art 35 : Un pronostic fatal ne doit être révélé
qu’avec circonspection, mais les proches doivent
être prévenus, sauf exception ou si le malade a
préalablement interdit cette révélation ou désigné
les tiers auxquels elle doit être faite.
• Art 36 : Si le malade est hors d’état d’exprimer sa
volonté, le médecin ne peut intervenir sans que
ses proches aient été prévenus et informés, sauf
urgence ou impossibilité.
Ne pas perdre de vue
• que tous ces éléments concernant l’information
seront consignés dans le dossier médical à la date de
leur communication.
• Un dossier bien tenu est l’un des éléments du
faisceau de preuve garantissant l’action du médecin
dans ce domaine.