Transcript Revue de Morbi-Mortalité RMM (Peut-être)Le truc pour scotcher un maximum

Thématiques: Qualité - Gestion du risque- FMC- Accréditation
Sujet:EPP
Revue de Morbi-Mortalité
RMM
(Peut-être)Le truc pour scotcher un maximum
de clinicien à une EPP
Edgar Kaloustian
Service de médecine interne-Endocrinologie.
CH Compiègne Oct 2007
Ambiance du sujet
Genève le 1er avril 1868
Monsieur le Procureur Général
J'ai la douleur de vous [annoncer] que je viens de
perdre une fille de 19 ans dont la mort a eu tout
les symptômes d'un empoisonnement causé par
l'ordonnance du médecin ou l'exécution du
pharmacien.
Désirant n'avoir rien à me reprocher et que le même
cas ne se représente plus dans le canton. Je crois
de mon devoir de vous en prévenir afin que la
chose s'éclaircisse le plus promptement vu que
l'ensevelissement devrait avoir lieu à 4 heures de
cet après midi (très précise).
Dans l'attente, recevez Monsieur le Procureur
l'expression de ma haute considération.
Patonier, 28 rue de Lausanne
RMM n’est pas la police des polices
Théâtre d’opération :un
hôpital.
Cible: le soignant.
« Contact visuel,cible
verrouillée autorisation de
tir ? »
Transparence ou pas.
Nous allons appliquer des grilles de lecture pour analyser des
situations que le langage commun dénomme « drames »

La caravelle Paris Ajaccio: disparition des
écho radar (missile militaire?) : Secret
Défense mais probable debriefing complet.
Crash concorde: c’est la faute « à l’autre »
avion mais….
 Le concept de quasi collision.
 Et les trains qui arrivent à l’heure ne
cachent ils pas des dysfonctionnements?

Freud consulting: devant la RMM le réflexe
primal du médecin est de penser à lui seul.
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
J’ai fait ce qu’il fallait.
Attends! On peut pas
sauver tout le monde!
Vont pas me donner des
leçons de médecine, à moi!
Surtout devant machin ou
machinette!
Je n’ai pas envie de me
retrouver en slip devant
tout le monde.
Ne jamais avouer que l’on
s’est peut être trompé.
Les non médecins ne
peuvent pas se mettre à
notre place.




En fait;avais je bien évalué
la situation?
Ais je perdu du temps?
Faudrait que je me
connecte car ça je ne le
savais pas.
Etc…
Puis vient très vite la Réflexion- Raison






En fonction des heures de vol du docteur.
Le niveau de responsabilité.
L’implication dans l’institution.
La connaissance de la complexité du parcours
patient.
La curiosité intellectuelle.
Les bénéfices possibles.



S’améliorer.
Les points.
N’aimerait pas que ça arrive à lui ,à un proche..
RMM
Un bref historique et rappel des bases
théoriques? Non déjà fait Ok! Allons vers
le concret donc!
 Nos choix:

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
Démarrer modeste.
Éviter l’exhaustivité compilatoire du moins au
début.
Organiser en amont.
Être attractif et le faire savoir.
L’expérience du centre hospitalier de
Compiègne version Bêta

A quel titre puis je m’adresser à vous sur
ce sujet?
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
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
MEE auprès de l’HAS
Conseil régional EPP.
Une expérience de mise en place.
Groupe erreur médicamenteuse fonctionnant
depuis 6 ans.
Démarrage en Mars 2007.

6 séances sur 3 services.
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

Cardiologie.2
Medecine interne endocrinologie.2
Médecine interne pathologie infectieuse.2
Qui?








Médecins, internes d’un ou plusieurs service.
Cadres infirmiers ,infirmière, AS concernés par
l’événement?
Observateur extérieur.
Expert.
Referant.
Coordonnateur.
Secrétaire.
Administration:ing.qualité.
Quand? Ou?
Convocation écrite après choix de date.
 Réserver une salle adéquate.

Identifier les thèmes d’entrée dans la
RMM

Décés:


Non attendus.(Médecine et cardio)
Post coronarographie. (Cardiologie)

Appel avec ou sans transfert vers la réa.

Accident après geste invasif ou investigation.(Pct
pleurale, PL, coloscopie etc..)
Accident coro.
Liste ouverte.


Le film de la séance pour une
observation
Présentation de l’histoire avec les données
utiles.
 Arrêt sur image.
 Retour en arrière.
 Précision requise.



EX: Qui était là, quel jour qu’elle heure?
quelles conditions de travail?
Croiser les infos.
 Preuve: traces;biblio.

Le film de la séance pour une
observation
Un chef d’orchestre et de la discipline.
 Situation évitable?
 Pourquoi,
pourquoi,pourquoi,pourquoi?
 Une synthèse de chaque cas avec
extraction des données posant problème.
 Propositions collégiale,
d’amélioration.

Les résultats pour les 6 séances

Participation:(liste et signature)
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
Médecins seniors: 13
Internes:8.
Cadre Inf:5
Inf:5
Ingenieur qualité:1( 2 fois).
Observations :
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

MI Endoc:2
MIPI:4
Cardio:7
Quelques exemples de support de la
RMM version CHC

Du texte façon observation clinique pour
les services de médecine interne.

Du préformaté pour la cardio avec la vidéo
de la coronarographie.
1.b) Description factuelle et chronologique de la chaîne de situation qui a conduit à
l’évènement indésirable.
Motif d’hospitalisation, 29/01/2007 SCA ST + latéral haut, évoluant depuis 3 heures, arrivée 22H45
Facteurs de risque antécédents : 0 en dehors de l’âge
ETT akinésie apicale, AS moyenne et antérieure moyenne
Coronarographie en urgence à H4
1.b) Description factuelle et chronologique de la chaîne de situation qui a conduit à l’évènement
indésirable. BPA
Facteurs de risque : dyslipémie majeure, HTA.
ATCD : hypothyroidie compensée, notion d’allergie à l’iode
170cm/80kg
Motif d’hospitalisation, 24/01/07 diagnostic transfert autre hôpital pour SCA ST- latéral, douleur de 18h à 20h30, tt
instauré par le centre adresseur : 4 plavix + aspirine250mg iv , lovenox 0.7
Coronarographie 23heures sous Integrilin double bolus 7.9ml X 2, dose continue 14ml/heure
Entre 1 à 2 heures post ATL choc cardiogénique, épanchement péricardique compressif, remplissage , transfert Centre
de chirurgie cardiaque. Bio 235 000pl/mm3, cl creatinine 89 ml/mn
II] Phase analytique BPA
Causes immédiates : comment est-ce arrivé ? Contexte de l’évènement
(recensement des données)
Causes profondes analyse des modes de défaillance
1. Politique /
Institutionnel
2.
Organisationnel
/ Gestion
3. Conditions
de travail /
Environnement
4. Protocoles /
Tâches
5. Equipe
6. Individus
7. Malade
- Qualité imagerie : difficultés dues au vieillissement de la salle.
- Dosage ACT non disponible en salle de coro
Appel d’offre pour les nouveaux matériels: quantité de matériel à tester de
manière simultanée trop importante, durées d’essais trop courtes.
Une observation illisible

Mme RMT,79 ans. Admission la veille d'un jour férié.
Hypertension artérielle, arythmie complète par ACFA,
cardiopathie ischémique, prothèse de genou.
Syndrome septique avec augmentation de la CRP.
Suspicion première de pyélonéphrite avec arrièrepensée sur une hypothèse de foyer de la base
gauche. Tachyarythmie rapide. L'examen
clinique :sensiblement négatif.




Données biologiques en faveur d'un syndrome
inflammatoire ,d'une insuffisance rénale modérée
(créatinine : 130 micromôles). Discrète hypercalcémie
à 2,68 millimoles.BNP : > 4000.
Électrocardiogramme : tachyarythmie par fibrillation
auriculaire.
Prises médicamenteuses : Co-Tareg-Flécaine : un
demi comprimé trois fois par jour ,Lipanor.


L'heure d'arrivée aux urgences : 18 h 57. Transfert en
salle : 22 h 45. Le diagnostic d'admission : Suspicion
de pyélonéphrite.



Le traitement : Claforan 3 g par jour. Lovenox : 0,4.
La patiente sera revue le lendemain matin,un jour
férié : examen clinique sans particularité. Apport
liquidien : 1 l de soluté physiologique. Débridât.
Xprep. Confirmation dans les jours suivants d'une
infection urinaire à l'origine de l'hospitalisation.


Patiente revue le lendemain J3: examen clinique sans
particularité. Dans la nuit, à 23 heures, tableau
d'oedème pulmonaire aiguë décrit par l'infirmière.
Appel direct de l'interne garde aux urgences
(première garde de l'interne quelque jour après le
changement d'interne semestriel). Après un conseil
téléphonique (oxygénothérapie), arrivée rapide de
l'interne. (L'interne concerné n'a pas participé à la
RMM) Pression artérielle : 125/75. Saturation : 88 %.
Oxygénothérapie : chute de la saturation à 80 %.
Lasilix intraveineux : 80 mg en bolus, aérosols et
mise en route d'une perfusion continue de Risordan :
1 mg/heure. Électrocardiogramme : tachyarythmie.
Dégradation très rapide de l'état de la patiente avec
arrêt cardio-respiratoire imminent, épuisement.
Procédure d'appel : 6700 en réanimation polyvalente
(petits débat contradictoire entre les interlocuteurs en
réanimation et l'interne : problème de présentation
des événements ?). Toutefois, arrivé très rapide des
réanimateurs , sans mallette. Le chariot d'urgence
était déjà dans le couloir du service. L'infirmière avait
déjà préparé un matériel d'aspiration. Lors de l'arrivée
des réanimateurs : tableau d'arrêt cardio-respiratoire
imminent : intubation et ventilation rapide, descente
en réanimation. Évolution: Plusieurs épisodes de
tachyarythmie en réanimation avec défaillances
hémodynamiques. Amélioration de la situation en
finale sous Cordarone avec retour en rythme sinusal..
Diagnostic : oedème aigue du poumon sur une
tachyarythmie.
Version lisible
Avis téléphonique:Détresse respiratoire
pour une Nlle interne. Noviciat.
 OAP pour l’infirmière.
 Appel Réa selon procédure d’urgence.
 Discussion car description inadéquate de
l’interne.
 Arrivée réa. Imminence ACR. Prise en
charge. Sejour en REA:amélioration.

Discussion illisible

Discussion :







Premiere question : pouvait-on éviter l'accident
hémodynamique ?
De prime abord, aucun stigmate de décompensation
dans les heures précédentes.
2.
D'un point de vue technique en peut poser le
problème du maintien de la Flécaine comme
antiarythmique en situation aiguë. Fallait-il prendre
l'avis d'un cardiologue et changer de traitement
antiarythmique ? la patiente semblait correctement
oxygénée, sans hypokaliémie.
3.
Y avait-il une surcharge liquidienne? non à la
lecture du dossier.
Deuxième question : est-ce que la procédure de
sollicitation urgente du service de réanimation fut
suivie correctement ?


oui avec une hésitation de la part de l'interne de
garde en raison de son noviciat à l'hôpital de
Compiègne (quelques questions sur l'accueil
des internes et l’information de ceux-ci sur les
procédures urgences : en théorie le service
d'accueil d'urgence de l'hôpital les renseigne
rapidement sur ce sujet dans les premiers jours
de leur arrivée à Compiègne).
En fait, l'hésitation était légitime : l'interne se
demandait s'il fallait se solliciter le cardiologue de
garde ou le réanimateur de garde. Le choix du 6700
a été le plus efficace dans cette observation

Le reste de la prise en charge ne soulève pas de
problème particulier.

En synthèse :
un problème médical concernant l'utilisation de la Flécaine
chez un sujet âgé en insuffisance cardiaque. Un avis expert
pourrait être sollicité sur ce sujet : je suggère de croiser
l'avis de plusieurs cardiologues à l'aide d'un questionnaire.



Durant la discussion et la présentation, il est apparu , de
manière « collatérale » :
-que le chariot d'urgence n'était pas strictement à
sa place habituelle (en l'occurence ce fut une chance
supplémentaire pour la patiente…).


-Il n'y a pas de signalisation précise et d'information pour
toute infirmière, notamment nouvelle, sur la localisation de
ce chariot d'urgence disponible uniquement pour les deux
services du département de médecine interne. Il faut bannir
la tradition orale. (On ne rappelle pas la procédure
d'utilisation qui est en revanche, parfaitement codifiée et
notamment le renouvellement du consommable et des
instruments utilisés).
-Revient encore le problème de la
mallette de réanimation et d'un défibrillateur (le service de
réanimation a commandé un défibrillateur portable :voir
RMM précédente ; une remarque analogue pour le bip de
l'interne de garde qui est maintenant disponible mais
toutefois il faudrait formaliser et strictement réglementer
son utilisation pour éviter les remarques récurrentes : « il
n'est pas rendu, il est perdu, il est déchargé... ».


Propositions pratiques :

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


-modifier la dénomination de l'appel à 6700 « arrêt cardio
circulatoire » en « urgence vitale immédiate » pour éviter
toute discussion contradictoire lors de l'appel sur le
téléphone rouge. À débattre avec le service de réanimation.
-Informer toutes les nouvelles infirmières à l'aide d'un
document écrit sur la position du chariot d'urgence, son
utilisation. Plus globalement : un livret d'accueil du nouveau
personnel soignant.
-Poser le problème de la mallette de réanimation. Le
problème du défibrillateur semble en cours de règlement
(suivi sur cette affaire).
Version lisible de la discussion
Evitable: un médicament inadéquat sans
certitude. Défaut d’avis cardiologique
précoce.
 L’interne n’est pas sûr d’elle mais décision
adaptée, ne connaît pas l’hôpital,vient
d’arriver: appel ACR? Contact REA? USIC?
Sauvée par l’infirmière.
 Chariot d’urgence.

Évitables



Certainement:2 (anticoagulant,antiAGG)
Peut être:1
NON:10
MAIS
1 seule
avec un ZERO remarque*
Les remarques:
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Individu.
Jours fériés et lendemain du JF.
Noviciat.
Prescription informatisées vs orales.
Défaut de traçabilité.
Problème de procédure.
Défaut d’accès à une procédure écrite.
Problèmes matériels: nombreux.
Transmission d’information ,défaillante.
Laxisme organisationnel.
Décision d’arrêt de soins.
Difficultées:
Secrétariat.
 Suivi des propositions.
 Les corrections.
 Chronos.
 L’initiation de nouvelles RMM dans d’autres
services:4 candidats en stand by depuis 6
mois;mais contexte Compiègnois
particulier.

RMM expert extérieur indispensable
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Véritable intérêt.
Esprit d’équipe renforçè.
Souci d’amélioration de la
sécurité.
Boite à idées.
Impression de faire partie
d’une équipe qui joue pour
gagner.
Réelle analyse.
Réflexion métier,éthique.
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Règlements de compte.
Déni.
Défaut de EBM.
Bataille de références.
Culpabilisation.
Réunionite technohospitalière.
Fausses bonnes idées.
Lassitude
Consensus mou.