Transcript RMM régionale - GEN Nord Pas de Calais

Mise en place d’une RMM
régionale néonatale:
quelques pistes de réflexion…
GEN NPC 16/01/2014
RMM: Historique
1917:chirurgiens américains
 1935: anesthésistes américains
 1957: obstétriciens anglais
 1983: obligatoire par l’accreditation concil
for graduate medical education
 1995: En France

Objectif RMM

En partant de la survenue d’un EI, porter
un regard critique sur la façon dont le
patient a été pris en charge

S’interroger sur le caractère évitable de
l’évènement

Rechercher collectivement les causes de
la défaillance
Analyse systémique
Patient
Individu
Équipe
Protocoles
Conditions de travail
Organisation
Politique
BMJ 2000;320:768–70
Revue de Mortalité Morbidité
L’amélioration des soins par une gestion
positive des Evènements Indésirables

La revue de mortalité morbidité permet de répondre à la référence 45 du
manuel de la 2e procédure de certification (accréditation). La procédure est
définie par la HAS ..\outils RMM\RMN en bref .ppt

Un moment d’analyse collective des cas dont la prise en charge a entrainé
un effet indésirable.
 Pour comprendre et pas rechercher un coupable
 Pour apprendre
 Pour agir

C’est aussi:
 Outil pédagogique
 Opportunité pour discuter des protocoles….
 Outil de communication de l’équipe
Les questions posées






Qu' est – il arrivé?
Quel est l’événement ?quel est le dommage ou la
conséquence
Quelle est la chaine des évènements qui a mené liée à
un produit
Pourquoi cela est il arrivé? (recherche des causes
immédiates)
La survenue est elle liée à un produit de santé ou à une
procédure de soins
Y- a-t-il eu une erreur humaine à l’origine de
l’événement indésirable, et notamment : les personnes
ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire?
Connaissent –elles ce qu’elles avaient à faire? Une
meilleure supervision aurait elle été nécessaire?
Les questions posées
Recherche des causes profondes
 L’organisation des soins et les responsabilités étaient elles
explicitement définies,
 La communication entre professionnels et service et entre
prof et patients ou famille a-t-elle été suffisante
 La composition des équipes de soins était elle adéquate au
moment de l’événement (nombre et compétence)
 Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits
de santé étaient ils appropriés à la réalisation des soins lors
de la survenue de l’événement indésirable?
 Y a t il eu un défaut de culture qualité ou sécurité , un
défaut dans la politique de l’établissement ou dans la
gestion des ressources humaines?
Des solutions proposées
Prévention+++:
 Est il nécessaire de revoir le système en
question?
 Des leçon ont-elles tirées pour éviter que
l’événement ne se répète?
Une RMM régionale ?
Le principe même
Est-ce utile? Cela correspond-il à un
besoin?
 Sur des sujets généraux, « régionaux »?
 Néonatale? Périnatale?

Une RMM régionale néonatale ?
Les modalités à définir
Dans le cadre du GEN
 Avec une méthodologie respectant la
démarche HAS?
 Un groupe de rapporteurs (fixe? évolutif?)
 Par thème? Par dossiers?
 Une périodicité?

Une RMM régionale néonatale ?
Mais toujours+++:
Anonymat
 Exclusion de toute implication individuelle
 Esprit constructif et confraternel
 Utilisation comme outil d’évaluation et
d’amélioration des pratiques
professionnelles

Des exemples venus d’ici:
RMMMR



Dans le cadre de la CRNPE (Commission Régionale
de la Naissance et de la Petite Enfance) à l’ARS
Depuis
Revue de mortalité maternelle
Des exemples venus d’ailleurs:
Réseau Pays de Loire






Depuis 2005 environ
EIG  réseau
RMM obstétricale +++ et néonatale
Comité de « volontaires » changeant tous les ans
2O, 2P, 1SF, et 1A: choisissent, analysent et exposent
Organisation:






Appel à dossiers (7-8) sur base de volontariat
Anonymat +++
En mai pour RMM en octobre
Choix dossier: pb organisation, entente ou recommandations
Méthode ALARM
Suivi
Des exemples venus d’ailleurs:
Réseau Aurore (Rhône-Alpes)




Depuis 2005 environ
Mortalité périnatale  fiche au réseau
RMM obstétricale +++ et néonatale
Comité multidisciplinaire: 2O (dont 1PU), 1P (PU), 2SF, et
volontaires: choisissent, analysent et exposent (si refus de l’équipe
concernée de le faire après proposition)

Organisation (selon HAS):

Anonymat +++

Classement des prises en charge
Transmission des conclusions au responsable réseau et chefs de
service

Des exemples venus d’ailleurs
Pays de Loire
 Réseau AURORE (Lyon)
 CHU St-Etienne

Organisation de la RMM









Groupe de responsables
Une RMM par trimestre ,
Les PH, les cadres, les internes
Sélection ouverte
Préparation perfectible
Une présence nombreuse
Une anonymisation
Une feuille d’émargement
Un classeur
Comment identifier les risques a
posteriori ?
Le signalement des évènements
indésirables
 Les Revues Mortalité-Morbidité
 Autres sources (CRUQPEC, CLIN,
Vigilances, etc)

Démarche RMM
Qu’est il arrivé ?
 Pourquoi cela est il arrivé? (causes
immédiates ) produit de santé, erreur
humaine
 Pourquoi cela est il arrive? (causes
profondes) organisation, locaux, charge de
travail

Qu’est-il arrivé ?

Quel est l’événement ?

Quel est le dommage ou la conséquence ?

Quelle est la chaîne des événements ?
Pourquoi cela est-il arrivé ?

La survenue est-elle liée:

À un médicament ?

À un équipement ?

À une procédure de soins ?
Pourquoi cela est-il arrivé ?

Y a-t-il eu défaut de prudence ou de
prise en compte des impératifs de qualité
ou de sécurité ?

Y a-t-il eu un défaut dans la politique de
l’établissement ou dans la gestion des
effectifs ?
Pourquoi cela est-il arrivé ?

la réalisation des soins pendant
l’événement était-elle appropriée:

Aux locaux ?

Aux équipements ?

Aux fournitures ?

Aux médicaments ou autres produits utilisés ?
Pourquoi cela est-il arrivé ?

Organisation des activités et responsabilités
explicitement définies ?

Communication entre professionnels ou entre
services suffisante ?

Communication entre professionnels et patient ou
entourage suffisante ?

Composition des équipes de soins en nombre et
en compétence adéquate pendant l’événement ?
Pourquoi cela est-il arrivé ?

Y a-t-il eu une erreur humaine ?

Les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées
faire ?

Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ?

Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ?

Pratiques habituelles ou prise en charge exceptionnelle ?
Défenses prévues et prévention

Est-il nécessaire de revoir l’organisation
du service ?

Des leçons ont-elles été tirées pour éviter
que l’événement ne se répète ?
Exemple RM&M : Critères (3)
Le bilan d’activité annuel de la RM&M comprend
les informations suivantes
Le nombre de réunions
 
Le nombre de dossiers examinés
 
Le nombre d’événements ayant donné lieu à
des actions d’amélioration.
La liste des thèmes et des actions
d’amélioration
La description du suivi des actions
d’amélioration.
 
 
 
Exemple RM&M : Critères (2)
Le règlement intérieur de la RM&M comprend
les informations suivantes
Les objectifs de la RM&M


La périodicité des réunions


Les critères et modalités de sélection des cas


Les catégories de professionnels invités à la réunion


Les modalités de traçabilité de l’activité (comptes-rendus
de réunion comportant la liste des participants)


Exemple RM&M : Critères (1)
O
N
La RM&M est installée depuis plus de un
an.


La RM&M est définie par un document
(règlement intérieur ou charte ou
procédure)
La RM&M fait l’objet d’un bilan annuel
d’activité




Identification des risques à priori
Prévenir le risque avant qu’il n’arrive

identification des risques :




bloc opératoire,,check list de la HAS au bloc janvier
2010,cellule risque au bloc
urgence,
réanimation,soins continus,soins intensifs
Accréditation des praticiens

(référentiels risque validé parles organismes agrées
:Cfar,srlf,vascurisq,orthorisq,gynerisq)
L’accréditation des praticiens.

Accréditation médecins spécialités à risque (HAS)
 Dispositif
volontaire
 Déclaration des événements porteurs de risques
médicaux (presque accident) avec mise en œuvre de
recommandations (référentiels établi par les sociétés
savantes) visant à les prévenir
 L’accréditation selon cette procédure


satisfait l’obligation d’EPP
Satisfait la mise en place du programme de gestion des
risques liés aux soins
Scénarios EPR et EIG
Vitesse + obstacle sur la route : freinage
d’urgence pas d’accident EPR (incident)
 Vitesse + obstacle sur la route freinage
d’urgence accident matériel sans blessure
EPR (presque accident)
 Vitesse +obstacle sur la route freinage
d’urgence accident matériel et accident
corporel EIG (accident avec csq grave)

Evènement porteur de risque(EPR) et
Evènement indésirable grave (EIG)
EPR: Erreur transfusionnelle arrêtée au
moment du contrôle ultime au lit du
malade
EIG : Erreur transfusionnelle ayant
occasionné une anurie et une dialyse
au long cours
Evènement porteur de risque(EPR) et
Evènement indésirable grave (EIG)
EPR : Erreur de site opératoire
détectée avant l’incision
EIG : Ablation du seul rein valide d’un
patient
Evènement porteur de risque(EPR) et
Evènement indésirable grave (EIG)
EPR: Mauvaise position opératoire du
malade corrigée par l’équipe sans
séquelle
EIG: Plexus brachial dû à une
mauvaise position opératoire
Scenario d’accident

Patiente troubles de coagulation
Sage femme seule surcharge de travail
Defaut de surveillance
Pas de délivrance dirigée
HPP

hystérectomie d’hémostase




Il n’existe pas d’accident à cause
unique
Evénement porteur de risque

Aviation : risque de glissement

Prise de liberté par rapport aux
procédures
Déséquilibre du système
 État dégradé
 Inverse de la performance

Bénéfices pour les médecins : au plan
individuel
SATISFACTION A L’OBLIGATION D’EPP ET A
L’OBLIGATION DE FMC
PUBLICATION DE LA PROCEDURE D’ACCREDITATION
PARTICIPATION FINANCIERE DE LA CNAMTS A LA
SOUSCRIPTION DE L’ASSURANCE EN RCP DE
L’ACTIVITE LIBERALE
MAITRISE A TERME DE L’EVOLUTION DES PRIMES
D’ASSURANCE PAR LA REDUCTION DES RISQUES
DESAMORCAGE EN AMONT DE PROBLEMES MEDICO
LEGAUX
Bénéfices pour tous les
patients
Les véritables enjeux de l’accréditation : une
réduction du nombre ou de la sévérité des
événements indésirables par le recueil et l’analyse
des EPR
qui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à
toute analyse
L’étude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés
aux Soins)
a montré que le nombre d’EIG survenus pendant une hospitalisation
se situe dans une fourchette de 350 000 à 460 000 par an,
dont entre 120 000 à 190 000 peuvent être considérés comme évitables