Transcript Vigilance 2013 2014 - ifsi du chu de nice 2012-2015

La gestion
des évènements
indésirables (EIG)
liés aux soins
Dr Patricia VEYRES
PH Hygiène
Formation IDE 2 – 7 février 2014
PEUT-ON SOIGNER SANS RISQUE ?
LE RISQUE « ZÉRO » EXISTE-T-IL ?
Définition du risque (ANAES)
« Situation non souhaitée ayant des
conséquences négatives résultant de
la survenue d’un ou plusieurs
évènements dont l’occurrence* est
certaine »
Pour les établissements de santé : assurer la
qualité des soins en toute sécurité
* Circonstance non prévue
Une situation à risques
Le risque n’est pas lié à l’erreur,
il est lié au contexte de la situation
Du risque à l’évènement
indésirable
= un événement qui n’aurait pas eu lieu
si les soins avaient été conformes à la
prise en charge considérée comme
satisfaisante au moment de sa survenue
L’EIG (grave)

Tout incident préjudiciable à un
patient hospitalisé survenu lors de
la réalisation d’un acte de
prévention, d’une investigation ou
d’un traitement (décret n°2010-1048)


caractère certain de gravité (hospitalisation
ou  DS, incapacité ou risque vital)
et associé à des soins
2 grandes familles
d’évènements

Evènements
 Evènements
indésirables liés à des incroyables
complications
évitables des
Rares (ex : erreur de côté 1/15000 à 1/30000)
pathologies
Spectaculaires et





Observance des
recommandations
Évaluation et amélioration des
pratiques professionnelles
Parcours clinique coordonné
dramatiques
Mais reflet d’une faiblesse
sous jacente de culture de
sécurité et d’organisation
des établissements
Repérage par EPR, …
Réduction par RMM, application des
check lists, ….
Historique de la gestion des
risques dans les ES


Années 50 - États Unis :
réduire le risque de mise en cause de la
responsabilité des professionnels
Fin des années 80 - pays anglo-saxons :
effort de réduction et de prévention des risques
(identification et traitement des causes
profondes des risques)
Prise de conscience récente
Rapport
« To Err is human »
EU – 1999
« As many as 98 000 people die
each year in US hospitals due
to medical errors... »
EI = 8ème cause de mortalité
devant les accidents de voiture,
les cancers du sein et le Sida
Les causes identifiées




Mauvaise organisation du système de soins
Eclatement du système de soins
Manque de culture de coopération
Complexité du système de soins
Facteurs organisationnels – 85%
Facteurs humains – 10%
Défaillances techniques – 5%
Les conséquences aux USA


100 000 décès / an
29 milliards de dollars / an
Position du problème en
France
275 000 à 395 000 EIG / an
2,6 EIG / 1000 jours EVITABLES
= 95 000 à 180 000 EIG
SOIT 48 % des EIG
Position du problème en France (2)
EIG évitables selon la gravité
EIG survenus pendant
l’hospitalisation évitables
2004
EIG survenus pendant
l’hospitalisation évitables
2009
Nb
DI
Nb
DI
Prolongation DS
72
2.2
61
1.7
Pronostic vital
39
1
31
0.7
Incapacité
19
0.7
25
0.7
Décès*
8
0.2
8
0.4
ENQUETES ENEIS 2004 ET 2009
* Patients âgés et fragiles - DI : densité d’incidence
Position du problème en France (3)
Causes de EIG évitables en 2009



1,7 EIG évitables pour 1000 j. d’hospi.
associés à une procédure (0,9 %o pour
les actes invasifs et 0,6 %o pour les
interventions chirurgicales)
1,1 %o liés aux produits de santé
0,9 %o liés à une IAS
Position du problème en France (4)
Défaut de soins ou soins non
optimaux ?

Parmi les 87 EIG évitables en 2009, 64
sont consécutifs à des soins non
appropriés, à des retards ou des erreurs
dans leur réalisation
Retenir…


4,5% des séjours sont causés par un
EIG (médecine - CH)
2,6% des séjours sont causés par un
EIG évitable
Causes latentes des EIG
(ENEIS 2005)
Absence de protocoles de soins
Insuffisance d’échanges d’information entre les
professionnels et le patient
Défaut de communication interne
Défaut de coordination entre les services
Planification des tâches non adaptée
Collaboration insuffisante entre soignants
Charge de travail trop importante
Coût des EIG lié à…

Une augmentation de la DS
L’intensité de soins

En chiffres :



De 500 € (trauma. obstétricaux) à 20 000 €
(bactériémie)
En 2007 = 700 millions €
Rapport Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES)
2012
Effectifs
 DMS
Surcoûts
Prise en
charge
Total
29927
9,40
4 192
125 M
644
2,0
1 638
1M
Infections
4273
15
11 136
48 M
Désordres
physio.
26 275
8,2
10 881
286 M
Embolie
pulmonaire
18 938
4,9
4 219
80 M
Bactériémie
8 368
21
20 872
175 M
Lacération,
piqûre accid.
6 887
1,2
1 892
13 M
EIG
Escarres
Oubli corps
étranger
Trauma Obst.
QUELS SONT LES RISQUES ?
COMMENT SONT-ILS PERCUS ?
Différents types de risques


Risques spécifiques :
liés aux activités médicales et de soins ou
risques cliniques
Risques généraux :
risques techniques (incendie, panne électricité),
environnementaux, sociaux (absentéisme),
informatiques et financiers.
Gestion des risques réactive (a posteriori)
et préventive (a priori)
Risques a priori et a posteriori :
2 approches complémentaires


Identification a priori : analyse des
événements potentiels
 Conception sûre de nouveaux produits
Identification a posteriori : analyse des
accidents et incidents avérés
 Apprentissage par la « panne » ou par
« l’erreur » (cf. analyse de la base REX)
Comment hiérarchiser les
risques (1)

Selon la fréquence - Norme EN 1441
1. Fréquent (danger constant)
2. Probable (incident peut se produire au moins 1 fois)
3. Occasionnel (incident pourra se produire au moins 1
fois)
4. Rare (incident peut-être se produirait au plus 1 fois)
5. Improbable (incident pourrait se produire mais est
inconnu)
6. Incroyable (invraisemblable)
Comment hiérarchiser les
risques (2)

Selon la gravité
OMS
1. Décès
2. Incapacité permanente ou importante
3. Nécessité d ’intervention médicale ou
chirurgicale
4. Réhospitalisation ou prolongation
d ’hospitalisation
AMDEC
1. Pas d ’incidence sur le résultat
2. Possibilité de conséquences mineures
3. Possibilité de conséquences majeures
4. Possibilité de conséquences critiques
« Dimensions » de la gestion
de risques
Culturelle
nouvel état d’esprit :

Développer une culture de la sécurité
et dépasser une culture de l’erreur individuelle ou de la faute


Managériale
Objectif : « primum non nocere »
maîtrise
de l’organisation (engagement de la direction)
et responsabilisation de chaque professionnel
Technique
Démarche qualité (identification des risques, analyse,
hiérarchisation, plan d’actions, suivi et évaluation)
Problématique pour les ES
COTISATIONS
ASSURANCES
Vigilances
Conformité
Lois et
Règlements
GESTION
INTEGRE
E DES
RISQUES
Amélioration
Qualité Sécurité
Soins
Gestion des
Plaintes
Quelles actions ?
Les staffs qualité : les enjeux
Textes
 Loi n°98.535 du 1er juillet 1998
impose un niveau de performance élevé et
reconnu
 Manuel de l’ANAES / HAS
Versions 1999, 2005 et 2010 et révisé 2011 :
critère 8a : programme d’amélioration de la qualité et de la
sécurité de soins – Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP)
critère 8b : fonction de coordination de la gestion des
risques associés aux soins
critère 8d : évaluation des risques a priori
critère 8f : gestion des EI
Aspect réglementaire récent - 1

Loi 2009-879 portant réforme de l’hôpital et
relative aux patients, à la santé et aux territoires

Article L1413-14 modifié par
l’ordonnance n°2010-177 du
23/02/2010 relatif à la déclaration obligatoire de
tout EIG au directeur de l’ARS

Décret n°2010-439 du 30/04/2010 et
n°2010-1325 du 05/11/2010 relatifs aux
nouvelles responsabilités des CME des ES publics et
privés
Aspect réglementaire (2)

Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010
relatif à la lutte contre les événements indésirables
associés aux soins dans les établissements de santé
(circulaire du 18/11/2010)

Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la
qualité de prise en charge médicamenteuse et aux
médicaments dans les ES (circulaire du 14/02/2012)

Paris, le lundi 3 février 2014 - Le code de
santé publique rend obligatoire la déclaration
par les professionnels et établissements de
santé de tout événements indésirable grave lié
aux soins
Obligations relatives à la
certification

Pratiques exigibles prioritaires (PEP)

Indicateurs en matière de risque
Les enjeux

Humains

Stratégiques

(patients et familles, professionnels)
(réputation de l’établissement,
maintien et développement des activités à risques
dans le cadre des SROS)
Techniques et organisationnels,
économiques et financiers, juridiques et
assurantiels
Types de risques

Directement associés aux soins

Liés aux activités de soutien

(effectifs,
gestion des compétences, équipements, achats et
logistique, …)
Liés à la vie hospitalière et à
l’environnement (sécurité des biens et des
personnes)
ENJEUX - 1



« Sous l’impulsion du représentant légal et du
président de la commission médicale ou de la
conférence médicale d’établissement »
Implication conjointe des managers et des soignants,
Garantir l’effectivité d’une organisation coordonnée,
experte et lisible, animée par le coordonnateur de la
gestion des risques associés aux soins et de mettre
en œuvre un programme d’actions pour l’amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins.
ENJEUX - 2



Fonctionnement transversal et décloisonné pour que les
interactions entre la gestion des risques associés aux soins
et celle des différents autres risques (techniques,
environnementaux, etc.) soient identifiées et gérées de
manière optimale, avec des systèmes d’information
structurés à cet effet.
Lien doit être établi entre les démarches de gestion des
risques et de qualité.
La coordination de la gestion des risques associés aux
soins, le management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse et la lutte contre les infections
nosocomiales peuvent, en fonction des spécificités et de
l’organisation de l’établissement, être confiés ou non à des
professionnels distincts
LEVIERS


La formation à la qualité et à la sécurité
des soins
Signalement et l’analyse des
évènements indésirables
Les informations orientées
« risques »









Plaintes et réclamations, contentieux
Signalement d’évènements indésirables
Document unique risques professionnels
Audits cliniques, organisationnels, de pratiques
Rapports d’inspection, de contrôle et de conformité
et synthèse des fiches de sécurité
Auto-évaluation
Études et enquêtes spécifiques
Bases de données régionales et nationales
Bases de données de la CRCI, des assurances
Bilan SHAM 2012 - 1
Nb de
réclamations
4551 (89%)
172,8 M€ (95%)
DM et produits
de santé
128 (3%)
3,3 M€ (2%)
Vie hospitalière
418 (8%)
6,5 M€ (3%)
5097
182,6 M€
Causes
médicales
TOTAL
Coût
Causes médicales - 2
Spécialités concernées - 3
Services de chirurgie : Orthopédie – 34%; Viscérale – 11%; Neurochirurgie – 7%;
Obstétrique – 12%; Gynécologie – 7%
Les indicateurs




Indicateurs de résultats (risque
transfusionnel et risque infectieux)
Indicateurs d’activité
Indicateurs de structure
Indicateurs de processus
Les indicateurs en 2012 - 1






Tableau de bord de IAS
Tenue du dossier patient
Tenue du dossier anesthésique
Traçabilité de l'évaluation de la douleur
Dépistage des troubles nutritionnels
Délai d'envoi des courriers de fin
d'hospitalisation
Les indicateurs en 2012 - 2




Evaluation du risque d’escarre
Prise en charge médicamenteuse de
l’infarctus du myocarde après la phase
aiguë
Sensibilisation aux règles hygiénodiététiques après un infarctus du
myocarde
Réunion de concertation pluridisciplinaire
en cancérologie.
Les indicateurs chez nos
voisins

Ratio normalisé de mortalité
(RU, Suède, Pays bas, EU, Canada)
Un programme national pour la
sécurité du patient 2013/2017

Axe 1 : information du patient, le
patient co-acteur de sa sécurité



Renforcer le partenariat dans la relation
soignant soigné
Mieux informer le patient
Faciliter l’accomplissement des missions
des représentants des usagers
Un programme national pour
la sécurité du patient

Axe 2 : améliorer la déclaration et la prise en
compte des EIAS




Améliorer les dispositifs de signalement et de
déclaration des IAES
Promouvoir la mise en œuvre d’actions
correctrices au niveau local
Valoriser les données et mettre en place des
solutions de sécurité
Intégrer la réalisation d’analyses des causes d’EIG
dans les dispositifs existants d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins
(DPC)
Un programme national pour
la sécurité du patient

Axe 3 : formation, culture de sécurité, appui





Faire du retour d’expérience le socle de
l’apprentissage de la sécurité
S’appuyer sur la pluriprofessionalité et l’équipe
pour construire une culture de sécurité
Mobiliser le management sur les enjeux de
sécurité
Renforcer la place de la sécurité de soins dans la
formation des professionnels
Apporter un appui à l’ensemble des professionnels
pour la conduite de leurs projets porteurs de
qualité et sécurité des soins
Un programme national pour
la sécurité du patient

Axe 4 : innovation, recherche


Développer la recherche en sécurité du patient
Sécurité du patient dans les essais cliniques



Identifier et traiter les risques pour la sécurité des
patients et volontaires pris en charge dans les essais
cliniques
Renforcer la formation des investigateurs et porteurs de
projets de recherche clinique
Favoriser la pédagogie autour de la loi du 5 mars 2012
en direction des professionnels et des usagers
En pratique…
1.DECLARER
MAIS COMMENT DECLARER ?
FICHE 7 : MATERIOVIGILANCE
Signalement d’un incident ou d’un risque d’incident
En cas d’incident ou de risque d’incident, veuillez compléter la fiche d'alerte de Matériovigilance
et l'adresser accompagnée du matériel incriminé placé dans un conteneur adapté
1. SERVICE :
Unité de soins :
Poste :
Émetteur du signalement :
2. DISPOSITIF MÉDICAL IMPLIQUÉ (DM) :

Nature du DM :
Modèle / type référence :
N° de série ou de lot :
Version logicielle :


3. FOURNISSEUR :
Nom et adresse du fournisseur :
4. FABRIQUANT:
Nom et adresse du fabriquant :
Qualité :
5. INCIDENT :
Date de survenue :
Lieu :
Circonstances / Description :
Conséquences cliniques :
Mesures conservatoires et actions entreprises :
EN PRATIQUE
Déclarer des problèmes de matériovigilance GRAVES ou TRES
FREQUENTS
Mais ne pas hésiter à surdéclarer
Renvoyer le matériel à la CVSGR uniquement s’il est non souillé (si le
matériel est souillé renvoyer la photocopie du numéro de lot)
FICHE DE SIGNALEMENT DES INFECTIONS
ASSOCIEES AUX SOINS
Étiquette patient ou Identité :
Source du signalement :
Praticien EOHH :
ou
Personne responsable du signalement :
Nom : ……………………………Fonction : …………………………..
U.F. : ………
1.SITE(S) D’INFECTION
1-
Bactériémie :
3-
Infection du site opératoire
Oui
Porte d’entrée : _________________ (sauf cathéter : cf. ci-dessous)
Immunosuppression :
Neutropénie < 0,5. 109/l ou Neutropénie <1. 109/l
Autre : ___________________
Non
Intervention : _________________
Date d’intervention : __/__/__
Inf. Superficielle Profonde Organe
Reprise pour l’infection :
2- ILC : Infection liée au cathéter
- Cathéter : Veineux Central Implanté
- Colonisation ou infection :
Périphérique
Autre
1- Colonisation (culture positive : numération  103/ml)
2- ILC locale (pus et culture positive)
3- ILC générale (cult. positive et régression des signes à l’ablation)
4- Bactériémie liée au cathéter (BLC)
hémoculture positive dans les 48h et 1 des 3 critères suivants :
- culture  103/ml ou
- culture positive du site au même germe ou
- délai différentiel de positivité des hémocultures
« CVC versus veine périphérique »  2h
5- BLC possible (Absence de documentation sur cathéter)
_____________________
Oui
Non
4- Inf. des voies respiratoires
basses/ pneumopathies
Intubation au moment de la
pneumopathie et 2 jours précédents :
Oui
Non
5-
Infection urinaire
Sondage urinaire Oui
Non
(le jour ou les 7 jours précédents)
6-
Autre Infection :
DIAGNOSTIC DE L’INFECTION Date : ____/____/____
Type de prélèvement positif :
MICRO-ORGANISME(S)
Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________
Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________
Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________
ORIGINE DE L’INFECTION :
Acquise dans l’établissement
Patient ambulatoire
Importée d’un autre établissement
Si importée, nom de l’établissement ou du médecin responsable hors CHU ____________________
LE PATIENT :
A-t-il été informé ? :
(ou sa famille)
Oui
Non Est-il décédé ? :
Oui
Non
Si oui, date : ___/___/___
SIGNALEMENT EXTERNE :
Cette infection fera l’objet d’un signalement externe par l’EOHH :
Non
Oui
A évaluer
Commentaires sur l’évènement
Germe responsable :
Infection
Colonisation
Ne sais pas
BMR BHR (Bactérie hautement résistante)
Lié à l’environnement Cas groupés
Infection liée à l’utilisation d’un dispositif invasif ou procédure invasive
Oui
Non
Ne sais pas
Eléments de gravité de l’infection
Oui
Non
Ne sais pas
Décès associé à l’infection
Oui
Non
Ne sais pas
Complications liées à l’infection
Oui
Non
Ne sais pas
Co morbidité (immunodépression, âge, état nutritionnel, diabète, etc…)
Oui
Non
Ne sais pas
Autre complication associée aux soins (thrombose, hémorragie, ..)
Oui
Non
Ne sais pas
Précisions :
Actions entreprises
Ablation du KT
Oui
Ablation de la sonde urinaire
Oui
Traitement anti-infectieux adapté à l’antibiogramme
Oui
Reprise chirurgicale
Oui
Mise en place précautions complémentaires avec l’EOHH
Oui
Vérification et adaptation mesures d’hygiène avec l’EOHH
Oui
Consultation d’un référent en infectiologie
Oui
Déclaration maladie infectieuse obligatoire
Oui
Signalement matériovigilance ou autre vigilance
Oui
Commentaires :_____________________
Non
Non
Ne sais pas
Ne sais pas
Non
Non
Ne sais pas
Ne sais pas
Non
Ne sais pas
Non
Ne sais pas
Non
Ne sais pas
Non
Ne sais pas
Non
Ne sais pas
« L’infectiovigilance »
Signalement interne
Spontané
Sollicité
EOHH
Signalement externe
(ARS, CCLIN)
2. ANALYSER LES EIG
A. L’AUDIT CLINIQUE
L’Audit clinique : approche
par comparaison

Méthode d’évaluation




qui permet à l’aide de critères
déterminés
de comparer les pratiques de soins à
des références admises,
en vue de mesurer la qualité de ces
pratiques et des résultats de soins
avec l’objectif de les améliorer.
Une adaptation :
l’Audit clinique ciblé *
L’Audit clinique ciblé = l’audit clinique avec un
nombre limité de critères
•
•
délais réduits de recueil et de traitement des
données.
mise en place immédiate d’actions
d’amélioration par les responsables des unités
de soins.
Audit clinique
X Fiches d’observation
Critère
Conforme
Chaque critère obtient un % de
satisfaction  action
d’amélioration
Non
conforme
Critère Conforme
Non
N°1
x
conforme
Critère Conforme
Non
N°1
x
N°2
x
conforme
N°2
N°1 Critère x Conforme
x
N°2
N°1
N°2
x
x
Non
conforme
x
…
Audit d’utilisation des
antiseptiques
(9 observations dans une unité)
Critère
Conforme
Non conforme
Respect de la date
de péremption
8
1
Date d’ouverture
notée
2
7
Respect de
conservation
8
1
Critères 1 et 3 : 88.9% de satisfaction
Critère 2 : 22.2% de satisfaction  action d’amélioration
Cathéter périphérique : asepsie
/ pose (147 observations en 2010)
Procédure 4 temps
8%
3%
Procédure 2 temps
14%
Procédure 1 temps
57%
18%
Autres procédures
Non renseignées
ECBU (2010)
B. METHODE ALARM
ALARM
(Association of Litigation And Risk Management)

Méthode d’analyse systémique
d’événement indésirable

Adaptable à tout type d’accident médical

Analyse des accidents considérés par
définition comme évitables
Révolution culturelle = Notion d’erreur utile
La pharmacovigilance : un
exemple à éviter…
Le contexte :
Patient de 57 ans hospitalisé en ORL pour cancer.
Passage aux STC en post op immédiat (Sonde gastrique,
VVC, Redon) – état clinique stable.
A J7 post op à 14h suite aux transmissions infirmières,
patient pris en charge par une IDE encadrant une
élève IDE 2ème année en 2ème semaine de stage dans
le service (1ère semaine aux STC)
A 18h un patient hospitalisé dans une chambre voisine
nécessite des soins de l’IDE + PHAR.
Suite…
L’élève IDE assure la surveillance du patient et décide
d’administrer les traitements prescrits : SURBRONC 1
ampoule à 20h et 8h et FONZYLANE 1 cp à 20h et 8h
Préparé conformément aux règles d’hygiène, le
mélange est administré par la VVC.
En complétant la feuille de surveillance, elle constate
l’erreur d’horaire d’administration, en informe l’IDE
qui identifie l’erreur d’administration
Méthode ALARM

Identification de défaut de soins
(DDS = acte ou situation dont la qualité est jugée
insuffisante par rapport à la norme attendue)

Erreur systémique = précurseur de
l’accident
ANALYSE ALARM
4ème étape
Proposition de mesures correctives
Erreurs de Système
=
Facteurs Latents
3ème étape
Identification des erreurs système
Erreurs
Humaines
=
Facteurs actifs
Décè
s
2ème étape
Identification des défauts de soins
1ere étape
Reconstitution chronologique des faits
Analyse ALARM : identification des erreurs
systémiques rattachées à un défaut de soins
7 dimensions
d’erreurs systémiques
(facteurs favorisants)
DECES
Patient
Individu
Équipe
Protocoles
Conditions de travail
Organisation
Politique
Les défaillances latentes - 1
1. Les défaillances individuelles : défaut de qualification
du personnel, défaut de connaissances théoriques
et/ou techniques, manque d’expérience, etc.
2. Les défaillances liées à l’équipe : mauvaise
composition de l’équipe, problèmes de
communication, problèmes de communication ou de
mésentente entre le personnel, le patient et les
proches, difficultés à obtenir une aide ou un avis
d’un autre membre du personnel à tout moment, etc.
3. Les défaillances liées aux tâches à accomplir : délais
dans la réception des résultats, absence de
protocoles, etc.
Les défaillances latentes - 2
4. Les défaillances concernant l’environnement : problèmes
de locaux ou de matériel, insuffisance de formation à
utiliser des équipements, charge de travail élevée, etc.
5. Les défaillances concernant l’organisation : changement
récent, responsabilités mal définies, défaut de
coordination, etc.
6. Les défaillances concernant le contexte institutionnel :
problème de financement, manque de ressources
sanitaires, etc
QUESTIONS



Quels sont les risques potentiels ?
Identifier les « DDS »
Rattacher ces « DDS » aux facteurs :





Institutionnels
Organisationnels
Individuels
Liés aux protocoles
Liés au patient
DANS NOTRE EXEMPLE…
Les risques potentiels


Embolie pulmonaire
Infection
Identification des DDS
 Erreur d’administration du
médicament
 Supervision non effective de l’élève
IDE
Facteurs latents systémiques
Type de facteur
Facteurs latents
Facteurs identifiés
Lien
DDS
Institutionnel
Stratégies contradictoires ou
non adaptées
Enseignements relatifs à la
sonde gastrique éclatés sur 3
modules
1
Politique de gestion du
personnel
Elèves issus de différents
IFSI
2
Organisation générale entre
services non définie
Utilisation de carnet de stage
non définie
2
Organisation générale du
service non définie
Médicaments préparés à
l’avance sur la paillasse
2
Définition des compétences
requises
Absence de document de
référence pour visualiser le
niveau de formation, non
disponibilité de l’IDE chargée
de l’encadrement
2
Organisationnel
Type de facteur
Facteurs latents
Facteurs identifiés
Lien
DDS
Tâches
Protocoles inexistants,
mauvaise qualité
Fiche de prescription peu
lisible et absence de
guide d’utilisation du
dossier de soins
2
Défaut de disponibilité de
l’information (voie
d’administration ne
figurant pas sur la
prescription)
Non respect de la voie
d’administration des
médicaments prescrits
3
Défaut de compétences,
connaissances
Non intégration des cours
théoriques relatifs à la
sonde gastrique
3
Manque d’expérience,
adaptation au poste, pas
de recherche d’aide de
l’élève en cas de
difficultés
1er jour de stage de
l’élève aux STC, non
adaptation à la situation
prévue
2
Equipe
Qualité de l’encadrement
Non définition des
conditions de supervision
si indisponibilité de l’IDE
1
Patient
Etat de santé complexe,
grave, urgence
Patient confus
2
Expression ou
communication difficile
Communication verbale
impossible
2
Individuel
Quelles mesures correctives
proposer ?




Au niveau organisationnel
Pour l’équipe
Au niveau individuel
Autres..
Propositions de mesures
correctives
Code facteur
Mesures correctives
Lien
DDS
Organisationnel
Réorganiser la préparation et l’administration des
médicaments :
1 seule IDE sort et prépare les médicaments pour un
même patient
Reconstitution extemporanée des médicaments
Séparation des médicaments sur la paillasse en fonction
de leur voie d’administration
Utilisation d’étiquettes pour identifier les produits
reconstitués
1
Réajuster le carnet de suivi de stage des élèves
(formation théorique et pratique)
2
Tâches
Modifier la fiche pour améliorer l’ergonomie et la lisibilité
2
Equipe
Recentrer les élèves IDE sur les règles et les limites de la
supervision et rappeler les conditions d’appel à l’aide si
problème
1
Individuel
Organiser un entretien individuel de l’élève avec les CS
de l’IFSI pour bilan, réajustement des connaissances et
mise en place d’un suivi individualisé d’évaluation des
acquis
1
C. REVUE DE PERTINENCE
Revue de pertinence :
approche par comparaison



Méthode permettant d’évaluer l’adéquation
des soins et des durées d’hospitalisation aux
besoins des patients.
Elle s’applique à un soin ou un programme de
soins et peut porter sur l’indication, l’initiation
ou la poursuite des soins.
Elle vise à établir, dans la gestion d’un
système de soins, un équilibre entre les
besoins particuliers d’un patient et les
ressources disponibles.
Revue de pertinence




Pertinence d’hospitalisation

Existe-t-il une raison d’hospitaliser ce patient ?
Pertinence de prescriptions de médicaments

Existe-t-il une raison de donner des antibiotiques ?
Pertinence de prescriptions d’examens

Existe-t-il une raison de faire une radio de la
cheville ?
Pertinence d’actes à risques

Existe-t-il une raison de faire une coloscopie ?
Grille de pertinence
d’admission à l’hôpital
1 Coma, inconscience
2 Pouls < 50/min ou > 140/min
3 Pression artérielle systolique < 90 ou > 200…
4 Cécité ou surdité brutale
5 Perte brutale de la motricité d’une partie du corps
6 Fièvre persistante > 38,5° sous le bras ou 39° rectale…
7 Syndrome hémorragique
…







 1 seule case cochée permet de dire qu’il faut admettre
ce patient
D. REVUE MORTALITE
MORBIDITE ou RMM
Un outil pour analyser les
évènements indésirables
graves médicaux
UNE EVOLUTION
PROGRESSIVE






Des exigences en terme de gestion des
risques
De la structuration de la gestion des
risques dans l’ES
Des méthodes et des outils
De l’obligation d’EPP
De la culture professionnelle
Critère 8f du manuel de certification
UNE APPROCHE PAR
PROBLEME






Traiter un dysfonctionnement ou un
évènement indésirable grave lié aux soins
Selon une approche pluri professionnelle
Avec une vision systémique du
fonctionnement de l’hôpital
Dans une perspective de prévention
Avec une légitimité institutionnelle
Déconnecté de toute connotation juridique
RMM : approche par
problèmes
Perçue comme un élément de réduction du
risque, de formation et d’amélioration de la
qualité
 Aspect très «pratique» débouchant sur des
actions de formation ou d’organisation
 Utile pour l’analyse des filières de soins

DÉFINITION
Méthode qui consiste à analyser
collectivement au cours d’une réunion
les dossiers de patients décédés ou
ayant présenté certaines complications
morbides.
CHAMP D’APPLICATION
Toute structure de soins : les réunions
peuvent s’organiser au niveau d’une
unité, d’un service ou département ou
d’un établissement.
OBJECTIFS - 1



S’interroger sur le caractère évitable de
l’événement.
Déterminer les causes de l’événement
dans le cas d’un événement
potentiellement évitable.
Engager les actions destinées à prévenir
la survenue d’un événement similaire.
OBJECTIFS - 2



Tirer profit des évènements indésirables
pour améliorer la qualité de prise en
charge et la sécurité des patients
Apprendre et comprendre
individuellement et collectivement
Créer une culture de sécurité au sein du
service
UN ETAT D’ESPRIT





Transparence
Confiance et confidentialité
Responsabilité et place de l’erreur
Pédagogie
Amélioration des prises en charge et
prévention des récidives
DESCRIPTION - 1
Responsabilité et organisation générale

Confier l’organisation et l’animation des réunions à un
médecin permanent du service.

Fréquence à adapter à l’activité du service (le plus
souvent elle est mensuelle).

Composition de la réunion définie par le service et
comprenant au moins la présence des médecins
seniors et juniors du service. D’autres professionnels
peuvent y participer.
DESCRIPTION - 2
Sélection des cas



Tout décès
Concernant les cas de complication morbide, chaque service
choisit les événements qu’il souhaite analyser (complication
iatrogène, accident thérapeutique, infection nosocomiale,
phlébite, embolie pulmonaire, reprise au bloc, retour inopiné en
réanimation, escarre, chute, ré hospitalisation non
programmée…).
Enregistrement de chaque cas sur une fiche de repérage et de
suivi sur laquelle seront reportées ultérieurement les décisions
prises en réunion et les éventuelles actions engagées.
Critères de sélection dans un
service de chirurgie








Décès
Ré hospitalisations précoces (<8jours)
Ré intervention
ISO
Autres infections liés à des actes techniques
Accidents transfusionnels
Complications per ou post opératoire
Etc..
Critères de sélection dans un
service de gérontologie









Décès
Infections sur implant
Autres infections liés à des actes techniques
Accidents transfusionnels
Iatrogénie médicamenteuse
Escarres
Chutes
Fugue
Etc..
Mise en place
dans la vraie vie

Objectifs




Mettre en place un outil commun utilisable
par tous
Adapté aux exigences de la CME
Pérenne
Méthode


Coller au référentiel HAS
Rester réaliste
Le réflexe du médecin
devant la RMM….
• J’ai fait ce qu’il fallait.
• Attends! On peut pas sauver
tout le monde!
• Vont pas me donner des
leçons de médecine, à moi!
• Surtout devant machin ou
machinette!
• Je n’ai pas envie de me
retrouver en slip devant tout le
monde.
• Ne jamais avouer que l’on
s’est peut être trompé.
• Les non médecins ne peuvent
pas se mettre à notre place.
Ai-je perdu du temps?
• Faudrait que je me connecte
car ça je ne le savais pas.
UNE DERNIERE NOTION
Les évènements porteurs
de risque (EPR)
Des exemples simples, que l’on peut
rencontrer dans sa pratique mais sur
lesquels il faut s’arrêter un instant…..
Les EIG et les EPR ont des conséquences différentes
mais des causes communes
Causes
Conséquences
ADMISSION
DU PATIENT
En
En-1
E3
E2
E1
C1
C2
En-1
E3
E2
Récupération
Identification
Détection
Causes
En
SORTIE DU
PATIENT
Temps
Chaine d’événements
ADMISSION
DU PATIENT
EIG
SORTIE DU
PATIENT
EPR
E1
Temps
Chaine d’événements
Je vois
Je comprends
J’agis
CONCRETEMENT
EPR
EIG
Erreur transfusionnelle
arrêtée au moment du
contrôle ultime au lit du
malade
Erreur de site opératoire
détectée avant l’incision
Erreur transfusionnelle
ayant occasionné une
anurie et une dialyse au
long cours
Ablation du seul rein
fonctionnel d’un patient
Mauvaise position
opératoire du malade
corrigée par l’équipe sans
séquelle
Etirement du plexus
brachial dû à une
mauvaise position
opératoire
Les événements
porteurs de risques :
Pourquoi s’intéresser aux EPR ?

La pyramide de BIRD
gravité
accidents
majeurs
accidents
incidents
précurseurs
1
10
30
600
EPR ciblé sur le thème :
retard transfusionnel
NFS postopératoire effectuée à 7h, résultat à 11h, prise de
connaissance de l’anémie à 18h chez un patient coronarien car
absence de papier dans le fax.
Transfusion à 20h. Pas de syndrome coronarien (donc absence
de dommage au patient)

Nombreuses causes possibles de retard transfusionnel :
•
•
•
•
•
•
absence de mesure de l’Hémoglobine
problèmes d’acheminement du sang
défaut de la procédure de commande
défaut de communication
défaut matériel
défaut d’organisation…
EPR ciblé sur le thème : erreur
d’administration d’un
médicament
Patient présentant une bradycardie peropératoire ; le médecin décide d’injecter
de l’atropine. Les ampoules d’atropine et d’adrénaline sont de formes similaires
et dans le même tiroir. Il prépare une seringue d’adrénaline et
1° possibilité : Le médecin se rend compte de son erreur et ne l’injecte pas =
EPR de type incident
2° possibilité : Le médecin injecte 1 cc de sa préparation et se rend compte de
l’erreur, ce qui entraîne une tachycardie sans conséquence pour le patient =
EPR de type presque accident

Nombreuses causes possibles d’erreur d’administration (du stockage à l’injection)








défaut étiquetage
rangement ou stockage inadéquat
erreur de préparation
erreur de dose ou de dilution
défaut d’organisation (absence de protocole)
défaut de communication
absence de traçabilité
erreur sur la voie d’administration
Les événements iatrogènes
liés à des actes techniques





Intubation
Voie veineuse périphérique
VVC
Sonde vésicale
Etc…
Comment se prémunir
d’un éventuel EPR ?

Les check lists





Au bloc opératoire
Pose des VVC
Pose des sondes urinaires
Poses des VVP
…….
CHECK LIST SONDAGE URINAIRE A DEMEURE
Identité du patient :
Date de pose : …………..…………….
:…..………………....
Identité du patient :
□ non
Fonction :
Lieu de pose:
Mode d’emploi de la Check List au verso
………………………………………………………………………………….
Avant la pose
Vérification de
l’identité du patient :
□ Non
Prescription médicale conforme : □ Oui
□ Non
Information du patient
ou de sa famille :
□ Oui
□ Na
□ Non
Vérification du matériel et des produits :
□ Oui
Surveillance journalière
Pose de la sonde
□ Oui
Système clos
Identité de l’opérateur :
1er sondage (homme) : □ oui
Service :
POSE :
Date d’ablation
□ Non
Type de sonde :
□ Latex siliconé ≤ 8 jours
□ Silicone 100 % ≥ 8 jours
□ Autres : ………………….
Charrières N° :…………………….
Vérification des produits adaptés pour la
préparation cutanéo-muqueuse □ Oui □ Non
Le soignant :
Hygiène des mains par friction avec un PHA :
□ oui □ non
Port de gants stériles pour l’introduction de la sonde
dans le méat :
□ oui □ non
Le patient :
Détersion + désinfection
cutanéo-muqueuse :
□ oui
□ non
Le matériel :
Connexion du sac et de la sonde
avant la pose (système clos):
□ oui
□ non
Test de gonflage du ballonnet
□ oui
□ non
Lubrification de la sonde
□ oui
□ non
Ecoulement d’urine
□ oui
□ non
Vérification positionnement de la sonde □ oui □ non
□ oui
□ oui
□ non
□ non
Position déclive sans contact avec le sol □ oui
□ non
Fixation adaptée : De la sonde :
Du collecteur :
Signes cliniques (fièvre ….)
Vérification de la diurèse
Soins :
Toilette au savon doux,
Manipulation aseptique du dispositif
Surveillance technique :
Vérification de l’absence de fuites
Fixation de la sonde et du sac collecteur
Maintien du système clos
Pertinence du maintien de la sonde
L
M
M
J
V
S
D
L
M
M
J
V
S
D
L
M
M
J
V
S
D
L
M
M
J
V
S
D
L
M
M
J
V
S
D
Inscrire la date dans la case correspondant au jour
de la semaine à chaque surveillance du dispositif
Logo établissement
Commentaires :
ARLIN PACA ARS PACA Groupe de travail check-list PACA
QUELQUES EXEMPLES
Incident n°1
Un prélèvement est effectué pour contrôle de
groupe sanguin chez Madame X, parturiente
non francophone, alors qu’elle est en salle
d’accouchement. La sage-femme titulaire qui
doit réaliser le prélèvement sanguin est
assistée par une élève sage-femme en
formation. Alors qu’elle prépare les tubes
nécessaires, elle est appelée en renfort dans
une autre salle d’accouchement. Elle
demande donc à la stagiaire de poursuivre la
procédure.
Incident n°1
Le prélèvement est réalisé par l’élève sagefemme qui ne cherche pas à s’assurer de
l’identité de la patiente et utilise des étiquettes
trouvées sur la paillasse (étiquettes non
détruites issues d’une patiente précédente). Tout
ceci sans contrôle secondaire du travail effectué,
la sage-femme titulaire étant retenue de façon
prolongée dans l’autre salle.
Une erreur de groupe sanguin est signalée par le
laboratoire de l’ETS qui découvre une
discordance sur le groupage de Madame Y, une
autre patiente déjà groupée et connue de l’ETS.
L’incident est signalé au gestionnaire de risques.
Erreur de groupe sanguin
Identification d’une patiente
à la place d’une autre
Absence de contrôle du travail de
la stagiaire
Utilisation de la planche d’étiquette
d’une autre patiente
Reste d’étiquettes de la patiente
précédente sur la paillasse
non détruites
Perturbation du travail de la
SF senior
2 stagiaires en formation
Prélèvement non conforme réalisé
par une SF stagiaire
Méconnaissance de la procédure
/ défaut de formation
Patiente non francophone
Disponibilité aléatoire des
interprètes
Pas de contrôle dans le dossier
de l’identité de la patiente
Délai court pour former un nouvel agent
Délégation d’un acte à risque
Réticences à réaliser
le contrôle de l’identité
Absence de procédure dégradée d’identification
Des patients non coopérants ou étrangers
Incident n°2
Patiente 83 ans - fracture poignet, douleurs +++. Elle est
amenée aux urgences par son fils. Nous sommes le vendredi
30 juin, il est 12h30.
A 12h30 l’urgentiste fait le diagnostic de la fracture et le
chirurgien décide de l’opérer immédiatement en secteur
ambulatoire : il part en vacances le jour même.
L’anesthésiste réanimateur finit son programme de chirurgie
réglée avec une IADE et voit arriver, à 13h00, la patiente que
l’on installe dans la salle dédiée aux urgences mais qui n’a
pas de dotation en personnel d’anesthésie. La patiente n’est
pas à jeun et souffre beaucoup.
Incident n°2
C’est l’heure du repas, tout le monde est énervé et désireux
de finir le plus tôt possible. L’AR accepte de s’occuper de la vielle
dame sous ALR avant la fin de l’intervention en cours. Il demande
à l’IADE de calmer la douleur, grâce à l’injection IV de 2 mg de
morphine, et de préparer la patiente pour un bloc axillaire. La
morphine est injectée à 13h45 tandis que l’on installe la patiente.
L’IBODE doit arriver, l’IADE prépare l’ALR, l’AR surveille la fin de
l’intervention en cours. Le chirurgien n’est pas là.
Tout à coup c’est la panique. A 13h55, la surveillante du bloc se
rend compte que la patiente est franchement cyanosée et respire
difficilement. Tout le monde se précipite.
A 14h00 l’AR constate l’hypoventilation et ventile aussitôt la
patiente au masque.
L’IADE constate qu’elle a injecté du Sufentanil® à la place de la
morphine.
L’AR injecte un antagoniste, de la Naloxone ®.
14h10 la patiente a récupéré une oxygénation normale.
Circonstances initiales non
favorables
Pas de dotation en
personnel
d’anesthésie.
Manque personnel –
MANAGEMENT
Patiente non à jeun
Pas d’AG possible –
PATIENT
Heure du repas
« Mauvaise heure » ORGANISATIONNEL
Prise en charge
désorganisée….
L’AR accepte de s’occuper de la
vieille dame sous ALR avant la fin de
l’intervention en cours. L’IBODE doit
arriver, l’IADE prépare l’ALR, l’AR
surveille la fin de l’intervention en
cours. Le chirurgien n’est pas là.
Problème à 13h55 - à 14h00 l’AR
constate l’hypoventilation et ventile
aussitôt la patiente au masque.
Manque de surveillance
prévisible – PROTOCOLES /
ORGANISATIONNEL
Patiente laissée seule –
ORGANISATIONNEL
L’IADE constate qu’elle a injecté du
Erreur de médicaments…
Sufentanyl à la place de la morphine.
L’AR injecte un antagoniste, de la
naloxone. A 14h10 la patiente a
récupéré une oxygénation normale.
FAUTE INDIVIDUELLE /
PROTOCOLES / etc…