Transcript Chirurgie cardiaque: Accueil du patient en réanimation Marie-Pierre Meynier - Emilie BREHIER IDE en réanimation 12 juin 2013 L’Hôpital Privé Les Franciscaines  création du centre de.

Chirurgie cardiaque:
Accueil du patient en
réanimation
Marie-Pierre Meynier - Emilie BREHIER
IDE en réanimation
12 juin 2013
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L’Hôpital Privé Les Franciscaines
1892
2013
 création du centre de chirurgie cardiaque en 1988
 6000 patients pris en charge
 2 salles de bloc opératoire dédiées
 46 lits de CTCV
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l’unité de réanimation
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 en activité depuis 1991
 8 lits de réanimation + 4 lits USC
 prise en charge: anesthésistes-réanimateurs
 activité de réanimation chirurgicale
 513 séjours en réanimation
 581 séjours en USC
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Plan
 préparation de l’accueil
 arrivée du patient
 la première heure
 le sevrage
 les suites post-opératoires immédiates
 les complications précoces
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Préparer l’arrivée
 timing concerté avec le bloc opératoire
 check-list ouverture de chambre
 matériel:
 ventilation manuelle (ballon/valve/raccords O2)
 ventilateur (contrôle/tests/réglages par défaut)
 monitorage: scope, modules pression...
 manomètres réglage du vide
 pousse-seringues/pompe perfusion
 contentions
 chariot d’urgence/défibrillateur
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Recueil des informations à l’arrivée
 Le pré-op:
 Terrain, poids, taille, comorbidités, antécédents, traitements
habituels
 état cardiaque antérieur (FEVG, coro...)
 Le per-op:
 type de chirurgie cardiaque
 CEC (durée, déroulement, redémarrage...)
 transfusion
 ACT après protamine
 Le post-op:
 consignes particulières (PMK externe/analgésie...)
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Les «basics»:
 Branchement du monitorage




scope/ECG
PVC/ Pression artérielle invasive
éventuellement autres moniteurs de débit cardiaque (Swan-Ganz/Vigileo...)
température vésicale
 Branchement du respirateur
 Mise en aspiration des drainages
 Recueil de diurèse horaire
 contrôle des débits des perfusions/seringues
automatiques/robinets...
 mise en route des prescriptions initiales
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Monitorages spécifiques du débit
cardiaque continu
 Vigileo
 Swan-Ganz
 Thermodilution transpulmonaire
Edwards
EV1000
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mais parfois...
 Contre-pulsion intra-aortique
 Assistance circulatoire (ECMO-VA)
 Impella
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Du plus simple...au plus compliqué
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La première heure (1)
 Hémodynamique:
 Coloration cutanée (marbrures), conjonctives
 TA, rythme spontané (sinusal ?), réglages PMK externe
 PVC /PAP-PAPO si Swan-Ganz/autres moniteurs DC
 Ex complémentaires: ECG, segment ST, troponine, lactates
+/- SvO2
 Ventilation:
 surveillance clinique, coloration, adaptation au respirateur.
Encombrement bronchique. SpO2.
 réglages prescrits et mode de ventilation utilisé (en général
VAC)
 Rx pulmonaire et GDS artériels
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La première heure (2)
 Neuro:
 échelle de sédation (RASS)
 pupilles
 motricité des membres au réveil
 température (vésicale en général)
 Métabolique:
 glycémie capillaire
 ionogramme plasmatique/protidémie
 lactates
 Diurèse: quantité, coloration (hématurie/hémolyse)
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Ennemi public N°1:
le saignement
 vérifications des systèmes de drainage
(médiastin/plèvres/saphènes/sites de canulation)
 débit de saignement
 perméabilité des drains (traite)
 Biologie:
 ACT après antagonisation par protamine
 NFS-plaquettes-fibrinogène-TP-TCA
 calcémie
 Hypothermie
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Biologie délocalisée:
gain de temps
 GDS
 Lactates
 Calcémie
 Hémochron
 Troponine
 NGAL
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En route vers le sevrage !
 Les pré-requis:
 stabilité hémodynamique
 normothermie
 absence de saignement «significatif»
 normoxie normocapnie
 pas d’acidose. Lactates normaux
 Gestion de la sédation:
 sédatifs à cinétique rapide (remifentanyl-propofol)
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Le sevrage respiratoire
 reprise de ventilation spontanée
 réveil
 décurarisation (head lift test)
 Tube T ou ballon souple
 modes de sevrage automatisés: AI-PRO
 Extubation (idéalement vers H4).
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J1 à J2
 surveillance des paramètres vitaux habituels
 systèmes de drainage
 Biologie: NFS, ionogramme, azotémie, créatininémie, TP,
TCA, troponine, lactates.
 ECG et RP quotidiens
 Kiné respiratoire/fauteuil à J1 (pesée au premier lever)
 pansements
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J3
 ablation des drains et des électrodes de PMK (sauf
complication)
 ablation VVC et KTA
 ablation sonde urinaire
 sortie de réanimation
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complications précoces
 hémodynamiques
 respiratoires
 hémorragiques
 rénales
 neurologiques
 digestives
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Complications hémodynamiques
 Hypotension
 hypovolémie vraie > saignement
 vasoplégie
 sédation
 réchauffement
 vasodilatateurs
 SIRS post CEC
 Hypertension
 réveil
 amines
 douleur
 anxiété
 Terrain
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Saignement
 Extériorisé par les drains:
 hémostase chirurgicale
 troubles de l’hémostase/Thrombopénie/dysfonction plaquettaire
 antagonisation par protamine insuffisante (relargage héparine...)
 hypothermie/hypocalcémie
 médicamenteux (antiagrégants préopératoires...)
 La tamponnade:
 évolution insidieuse/intérêt ETT/ETO au moindre doute
 caillotage péricardique ou défaut de perméabilité des drains
 signes cliniques évocateurs
 urgence chirurgicale
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Complications respiratoires
 Epanchements pleuraux:
 hémo ou pneumothorax
 Atélectasies
 OAP: surcharge volémique/défaillance VG
 Pneumopathie d’inhalation (urgences..), pathologie
intercurrente antérieure, décompensation BPCO...
Examen clinique
Auscultation pulmonaire
Radio thorax
GDS/6h
Drainage pleural
Instillations/bronchoaspirations
Fibro aspiration bronchique
VNI
Antibiothérapie
Prévention +++ (aérosols/analgésie/kiné:éducation à l’expectoration...
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Complications rénales
 insuffisance rénale aiguë (patients à risque majoré):
 bas débit cardiaque
 hypovolémie
 sepsis
 iatrogène (médicaments néphrotoxiques, produits de contraste
iodés)
 Hématurie:
 sondage vésical/anticoagulants/antiagrégants plaquettaires
 Hémolyse
 CEC longue
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Complications neurologiques
 Pas grave
 troubles comportementaux, agitations, syndromes confusionnels
transitoires, delirium
 Grave
 AVC ischémique (thrombose/embolie cruorique, embolie gazeuse
accidentelle...)
 AVC hémorragique (terrain/malformation
vasculaire/HTA/anticoagulants)
 oedème cérébral post anoxique
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Complications digestives
 Pas grave:
 retard de reprise du transit, sub-occlusion transitoire
 constipation
 Graves:
 hémorragie sur pathologie ulcéreuse gastro-duodénale (prévention:
IPP/reprise alimentaire précoce/gestions des anti-inflammatoires)
 Redoutables: risque de défaillance multiviscérale
irréversible
 ischémies mésentériques: urgence vasculaire. diagnostic difficile.
 explorations rapides: angioscanner/angiographie/coloscopie
 traitement rapide: optimisation hémodynamique, angioplastie
mésentérique/laparotomie exploratrice +/- résection grêle ou colique...
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Complications infectieuses
 rares à ce stade précoce.
 cas particulier des chirurgies urgentes dans un contexte
d’endocardite active.
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«Ce sont les faiblesses du coeur qui font
les plus belles défaillances....»
Paul Géraldy
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