Transcript S6-16- Isabelle VINATIER – Le point de vue du

Infirmière clinicienne
Le point de vue du réanimateur
D’autres infirmières ?
Dans quel contexte ?
Quel impact sur la prise en charge du
patient en réanimation?
Aujourd’hui en France ?
I Vinatier La Roche-sur-Yon
CREUF Chartres 2012
D’autres infirmières ?
Dans quel contexte ?
Quel impact sur la prise en charge
du patient?
Pour quelles missions ?
1 - Infirmières en pratiques avancées
en soins critiques ….
Ou Acute Care Nurse Practitioner (E. U.)
•
•
•
•
« National Certification » depuis 1995
Formation de 1.5 à 5 ans après licence : master à doctorat
Expérience prolongée en soins critiques
Délivre des soins aux patients aigus et critiques
– Soit intégrée dans les soins au sein d’une équipe de
réanimation
– Soit en tant que « outcome manager » (« gestionnaire de
résultats ») !!! …..
2 - Acute care clinician nurse specialist (CNS)
Missions
• Promouvoir la qualité et la sécurité des soins
• Montrer une expertise avancée dans la prise en charge de
patients divers
• Intégrer les ressources et la coordination des soins
• Aider les patients et les familles à naviguer dans un système
complexe de soins
• Défendre les droits des patients et des familles
• Créer et mettre en application des preuves scientifiques
• ………………………………..
Formation ACNP
•
•
•
•
•
•
•
Physiologie
Physiopathologie
Pharmacologie
Prise en charge globale du patient
Compétence diagnostique en soins critiques
Procédures diagnostiques et thérapeutiques
Prise de décision
Compétences les plus enseignées
dans les formations d’ACNP
• Indications
• Contrindications
• Complications
• Gestion des complications
Rôles des ACNP
• Prise en charge clinique du patient
– Antécédents, examen clinique, visite clinique
– Diagnostic et traitements
– Prescriptions de tests diagnostiques, de procédures et de
médicaments,
– Interprétation de tests diagnostiques
– Réalisation de procédures invasives
– Collaboration avec l’équipe, le patient, la famille
•
•
•
•
•
Éducation des soignants, des patients et des familles
Implantation de protocoles et recommandations
Recherche clinique
Communication
Organisation de la sortie du patient
D’autres infirmières ?
Quel contexte ?
Quel impact sur la prise en charge
du patient?
Pour quelles missions ?
L’accroissement de la demande en soins critiques
Needham CCM 2005
Un besoin croissant en réanimateur
Besoin
Disponibilité
Angus D. JAMA 2000
Impact clinique
de l’intensité de la charge en soins
PO : Pic de lits occupés
NR : Nombre le plus élévé d’IDE par période
selon les reco UK
Tarnow-Mordi, Lancet 2000
« Burnout » des médecins et internes
• Charge de travail (32 réanimations dont 13 universitaires)
– Praticiens hospitaliers : 70 heures par semaine
– Chefs de clinique : 80 heures par semaine
– Temps consacré à la prise en charge des pts : 52 à 67%
(B. Guidet 2004, non publié)
• 46% des médecins réanimateurs en France ont un niveau
élevé de burnout (978 répondeurs, 189 réanimations)
→ Facteur associé : la charge de travail
( N Embriaco Am J Respir Crit Care Med 2007)
• 10 à 15% des internes ont un risque élevé de burnout et des
symptômes dépressifs
(non publié B Bollen Pinto UK)
En France : Des missions non remplies
• Implémentation de recommandations de pratiques cliniques
• Continuité et l’homogénéisation des pratiques
• Prise en charge « transversale » des patients
– Sédation/sevrage
– Fin de vie
– Douleur
– ……..
• Gestion des risques
• Formation des professionnels
• Recherche clinique
Les solutions
• Discuter des modèles alternatifs d’équipe soignante
• Discuter un nouveau partage des rôles entre infirmières et
médecins
• Formation de nouveaux professionnels
– Des infirmières en pratiques avancées en soins critiques
•
•
•
•
•
Meilleure gestion des ressources et de la charge de travail
Nouvelles méthodes de formation (e-learning, simulation)
Mutualisation des ressources humaines (
Télémédecine
……………..
D’autres infirmières ?
Dans quel contexte ?
Quel impact sur la prise en charge
du patient?
Pour quelles missions ?
Quelles études pour évaluer l’impact ?
• Critères
– Qualité
– Devenir
– Sécurité des soins
• Études comparant une prise en charge par une ACNP avec
supervision versus un médecin résident, chef de clinique ou
non spécialisé en réanimation
• Études évaluant l’intérêt d’une ACPN dans l’amélioration du
devenir du patient
1/ Implémentation d’un programme institutionnel
pour améliorer les résultats et les coûts
chez des patients ventilés
Patients ventilés plus de 3 jours
INTERVENTION
→ Protocole multidisciplinaire : sédation, sevrage du respirateur,
nutrition, prévention des complications réhabilitation
→ 4 ACPN
– Vérifient que les protocoles sont appliqués
– Examen clinique quotidien, évaluation des critères de sevrage
– Participent à la visite clinique quotidienne
– Continuité : couvrent les 5 réas, semaine et weekend
Résultats
• Suivi sur 18 mois avant intervention : 595 pts (présence de
protocole de sevrage du respirateur et de la sédation)
• Suivi sur 12 mois après mise en place : 510 pts
–
–
–
–
Diminution de la durée de ventilation (méd. de 10 à 9 j)
Diminution de la durée de séjour (méd. 15 à 12 j)
Diminution de la mortalité (38 à 31%)
Baisse des coûts
→
Une approche institutionnelle associant un projet
thérapeutique multidisciplinaire complet pris en charge et
contrôlé par des ACPN améliore le devenir des patients
ventilés plus de 72 heures
La condition : formation continue des ACPN
– Réévaluation régulière des compétences (« peer review »)
– Rencontre hebdomadaire avec un médecin pour une revue
de la littérature concernant les soins critiques et poursuite
de l’acquisition de connaissances
2/ Comparaison de la prise en charge par une IPA et par
un médecin dans une réanimation «subaiguë »
• Réanimation de 8 lits : patients ayant passé la phase aigue,
non sevrés de la ventilation mécanique ou complications
empêchant la sortie de réanimation ou en attente de place
• ACNP versus Chef de clinique : 2 phases de 7 mois
alternativement
• Supervision par un médecin référent réanimateur : Visite
quotidienne pour le projet thérapeutique et avis à la
demande
• Évaluation, diagnostic, prescription, sevrage, extubation
2/ Comparaison de la prise en charge par une IPA et par
un médecin dans une réanimation «subaiguë »
• 526 patients dont 376 sous ventilation mécanique
– 276 (52.5%) pris en charge par « chef de clinique »
– 250 (47.5%) par l’équipe « ACNP »
– Parmi les 376 VM, 241 avec épreuves multiples de sevrage
• Groupes de patients similaires
– Caractéristiques démographiques,
– Gravité (moy. APACHE III 50)
– % de patients ventilés,
– Charge en soins
→ Pas de différence en terme de durée de ventilation
mécanique, de durée de séjour, de taux de réadmission en
réanimation « aigue ou « subaiguë » et de mortalité entre les
deux équipes « chef de clinique », « ACNP »
2/ Comparaison de la prise en charge par une IPA et par
un médecin dans une réanimation «subaiguë »
• Temps clinique idem entre médecins et ACNP : 40% vs 44%
• Temps off service supérieur chez les médecins : 37% vs 15%
• Temps de coordination des soins supérieur chez les ACNP :
45% vs 18% pour les médecins (interaction avec les patients,
les familles et autres soignants)
3/ Comparaison IPA versus Interne
dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique
• Etude randomisée : 453 patients avec lésions minimes pris en
charge soit par une APN (n=704) soit par un interne (n=749)
→ pas de différences entre IPA et internes
- caractère adéquat de la demande de radio (13% en trop, 3% nf)
- interprétation des radios
- caractère adéquat du traitement, du suivi
- demande d’avis au médecin référent
→ le nombre « d’erreurs importantes » : 9·2% des patients IPA /
10·7% des patients « internes »
3/ Comparaison IPA versus Interne
dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique
les IPA étaient meilleures pour
- le recueil des antécédents
- le nombre de patients nécessitant des conseils ultérieurs
Des IPA formées et expérimentées sont une ressource
alternative de qualité aux internes pour la prise en charge aux
urgences des patients ayant un traumatisme peu sévère.
D’autres infirmières ?
Dans quel contexte ?
Quel impact en réanimation?
Aujourd’hui en France ?
Définition du métier d’infirmière
Par un ensemble de tâches qu’elle est autorisée à accomplir
plutôt que par des missions
Les DU de soins infirmiers en réanimation
en France
• DIU interrégional : Soins Infirmiers en Réanimation
(Limoges, Tours, Poitiers)
• DIU en « soins de réanimation » (Lille)
• DU Soins infirmiers en Réanimation, Salle de Surveillance
Post Interventionnelle et Urgences (Paris XIII)
• DU de formation à la réanimation, soins intensifs et
surveillance postinterventionnelle (Reims Champagne
Ardenne)
• ……………………………………………
Pas de reconnaissance en terme de diplôme (cycle III, niveau
licence) ou de rémunération
Coopération entre profession entre
professionnels de santé
• L’information du patient
• la formation des
professionnel
• la gestion des risques
• les indicateurs.
Rapport d’activité 2003
Les protocoles de coopération
• L’HAS a donné un avis sur 38 dossiers (30 avis favorables)
• La procédure de rédaction et d’instruction des protocoles
reste lourde « fastidieuse » même si le protocole ne porte
que sur un acte technique simple
• Les protocoles locaux sont peu reproductibles.
• Les conditions de généralisation des protocoles ne sont pas
réunies en raison notamment dans l’attente de la décision
des pouvoirs publics en matière de rémunération (modalités
de rémunération, organisation des relations entre les
professionnels (lien de subordination…), reconnaissance des
formations, création de métiers intermédiaires).
Délégation d’actes
Enquête de la CCI de la SRLF 2013
D’accord
n=144
Adaptation sédation analgésie
Adaptation des amines
Med
et
CS
%
92%
90%
Test de sevrage de la ventilation
89%
Décision de première mise au
Intubation sur prescription médicale
24%
Pose de voie veineuse profonde sur
prescription médicale
33%
Décision de remplissage vasculaire
35%
Changement de KT de dialyse sur guide sur
prescription médicale
44%
Décision de prélèvement biologique à visée
diagnostique
53%
Communication d’informations à caractère
diagnostique
60%
96%
Instauration contention
physique
Ablation de drain thoracique
n=144
Med
et
CS
%
D’accord
87%
81%
Délégation de tâches
Enquête de la CCI de la SRLF 2013
• « Dans un cadre légal et après formation spécifique »
• 94% des médecins sont favorables
• Raisons du refus
– Pour les IDE : augmentation de la charge de travail et
responsabilité trop importante
– Pour les médecins et les cadres : problème de
responsabilité juridique
Perspectives des pratiques avancées
Enquête de la CCI de la SRLF 2013
INF
%
MED
et CS
%
Reconnaissance des compétences
spécifiques
91%
80%
Evolution de carrière
48%
39%
Amélioration de la qualité des soins
45%
46%
Amélioration de la qualité du travail
37%
42%
Fidélisation des IDE
33%
51%
Alternative à la pénurie médicale
9%
8%
Diminution des coûts de soins
4%
4%
Diminution de la durée de séjour
3%
9%
Perspectives des pratiques avancées
Enquête de la CCI de la SRLF 2013
Intérêts de la présence d’IDE de pratiques
avancées issus d’une formation de type
master
INF
%
MED
et CS
%
Améliorer la qualité de l’enseignement
paramédical
69%
70%
Favoriser le développement de la recherche
53%
68%
Faciliter les missions d’enseignement
paramédical
41%
62%
Pas d’intérêt
5%
10%
FICHE DE POST : INF. TECHNICIENNES DE RECHERCHE CLINIQUE
Réanimation La Roche-sur-Yon
• MISSION GÉNÉRALE : Assurer l'activité de recherche clinique dans
le service de rattachement en collaboration avec le ou les
personnes responsables de ces recherches.
• FONCTIONS SPÉCIFIQUES Internes au service
– Réaliser des entretiens avec les patients, des prélèvements, la
planification des examens.
– Proposer les inclusions au responsable de la recherche dès que
les données relatives à un patient permettent de le faire.
– Assumer le recueil des données dans le respect strict de la
méthodologie et du cahier des charges définis par le protocole
de recherche, et anticiper la programmation de l’ensemble des
recueils de données relatives au protocole en cours.
– Participer aux inclusions des patients avec le responsable de la
recherche dès que les données relatives à un patient
permettent de le faire……
– ……………………
FICHE DE POSTE: INFIRMIERERES REFERENTES
Réanimation La Roche-sur-Yon
• MISSION GÉNÉRALE
– la formation et l’encadrement des nouveaux arrivants,
– la formation continue du personnel paramédical,
– assurer la gestion des stocks et de la pharmacie
• Objectifs :
– Harmoniser et d’uniformiser la prise en charge des
patients, dans le but d’améliorer la qualité des soins
– Améliorer la gestion quotidienne des stocks, de la
pharmacie et du matériel
• Formation : DIU de soins infirmiers en réanimation (université
de Poitiers)
Pour conclure
• Les infirmières en pratiques avancées sont
possiblement une alternative à la pénurie médicale
mais
– Peu d’études
– Notamment en Europe
• Il existe un besoin en France dans des rôles de
coordination, d’implémentation de
recommandations, en recherche clinique
• Valoriser ces rôles en terme de niveau de diplôme et
financier pour promouvoir leur rôle