Transcript CELLULITE PERINEALE DESC Réanimation Médicale Février 2004 Noémie Jourde-Chiche Définitions  Gangrène pelvi-périnéale: – infection aigüe des parties molles du périné par des germes aérobies et anaérobies.

CELLULITE PERINEALE
DESC Réanimation Médicale
Février 2004
Noémie Jourde-Chiche
Définitions

Gangrène pelvi-périnéale:
– infection aigüe des parties molles du périné par des
germes aérobies et anaérobies agissant en synergie

« Dermo-hypodermite nécrosante avec fasciite
nécrosante »
– Conférence de Consensus 2001, Société Française de
Dermatologie (participation de la SFAR)

Gangrène de Fournier:
– «gangrène foudroyante des organes génitaux externes»
Circonstances de survenue

Formes post-opératoires:
– cure d ’hémorroïdes ou de fistule anale, biopsie rectale,
chirurgie urétérale, testiculaire, prostatique ou vésicale
– réparation périnéale, chirurgie gynécologique

Formes post-traumatiques:
– brûlure, plaie, corps étranger

Formes « primitives »:
– décrites par Fournier en 1884
– toujours rechercher une porte d ’entrée: abcès anal ou
périanal, escarre suppurée, infections génito-urinaires,
sténose urétrale, tumeur vésicale ou rectale fistulisée…

Terrains à risque:
– âge >60 ans
– artérite, syndromes d ’hyperviscosité sanguine
– cirrhose, diabète, cancer, hémopathie, VIH
Diagnostic: clinique
Début insidieux: douleur périnéale, œdème,
rougeur des bourses
 retentissement général: sepsis sévère, choc parfois
 scrotum tendu, noirâtre, verge infiltrée,
phlyctènes, crépitation neigeuse à la palpation,
zones cutanées hypoesthésiques


Pas d ’imagerie nécessaire au diagnostic
Evolution

Extension souvent importante: fascia connectés
– région périanale
– région inguinale, paroi abdominale, flancs
– souvent préservés: testicules, corps caverneux,
anorectum

Rarement myonécrose
 Retentissement général: sepsis, choc septique

Mortalité: 20 à 50% selon les séries
Traitement

Réanimation
 Antibiothérapie
 Chirurgie
 Oxygénothérapie hyperbare
Réanimation
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




Hospitalisation d’emblée en réanimation
Correction de l’hypovolémie (comme pour les
brûlés), +/- amines vasopressives
Nutrition, correction des troubles hydroélectrolytiques
Anticoagulation
Ventilation mécanique
Prélèvements bactériologiques: hémocultures aéro
et anaérobies, écouvillonages, prélèvements souscutanés
Antibiothérapie

Débutée en urgence, probabiliste puis
éventuellement adaptée
 Infection synergique par des germes anaérobies et
aérobies
– BGN et entérobactéries: E. Coli, Klebsielle, Proteus
– Streptocoques et Entérocoques
– rarement Staphylocoques
– anaérobies stricts: Clostridium, Bacteroides

Double ou triple antibiothérapie probabiliste:
– pénicilline à large spectre avec inhibiteur de bêta-
lactamase: TAZOCILLINE, ou TIENAM si allergie à la
pénicilline ( attention au synergisme bactérien avec
production de bêta-lactamases par certains BGN)
– aminoside: GENTALLINE, AMIKLIN
plutôt que fluoroquinolone
– +/- imidazolé: FLAGYL

Durée: au moins 3 semaines, et jusqu’à disparition
des signes infectieux généraux et locaux
Chirurgie
Précocité: facteur pronostique important
1ère intervention dès le diagnostic posé et les paramètres vitaux
stabilisés, patient intubé et ventilé sous anesthésie générale
Mise à plat:
incisions et excisions larges des tissus nécrosés,
décollements sous-cutanés, effondrement des logettes
Drainage par lames transfixiantes
Dérivation urinaire: cystostomie,
cystocath, ou sonde urinaire laissée en place
Dérivation fécale précoce (colostomie transverse gauche):
facteur pronostique
Benizri E, Urology 1996
Chirurgie

Reprise chirurgicale
– le lendemain puis toutes les 48 h (résections
complémentaires)
– Autres gestes: drainage de fistule anale…

Prélèvements bactériologiques à chaque
intervention
– évolution des pathogènes dans le temps (apparition de
Pyocyanique)

Pansements chirurgicaux quotidiens
 A distance
– Remise en continuité digestive
– Chirurgie reconstructrice
Oxygénothérapie hyperbare
Absence d ’étude randomisée, mais arguments
physiopathologiques
 augmentation de la pression partielle tissulaire en
O2:

– vasoconstriction des territoires sains, et diminution de
l ’œdème favorisant l ’ischémie
– redistribution du flux sanguin vers les territoires
ischémiés
OHB

Effet anti-infectieux:
– effet bactéricide directe de l ’O2 sur les germes
anaérobies, ou effet bactériostatique
– restauration du pouvoir bactéricide des PNN
– restauration de l ’activité in situ des antibiotiques
(aminosides et fluoroquinolones)

Effet cicatrisant:
– stimulation de l ’angiogénèse
– augmentation de la croissance fibroblastique
– formation d ’un bourgeon charnu

Organisation:
– 1ère séance juste après le premier geste chirurgical, si
paramètres vitaux stables
– 2 séances de 90 minutes/jour pendant 5 jours
– 1 séance/jour ensuite en cas d ’efficacité

Limites:
– disponibilité du caisson
– CI absolues: pneumothorax non drainé, bronchospasme
serré évolutif

Résultats:
– 46 gangrènes périnéales, 93% sepsis, 75% choc, en
moyenne 17 séances d’OHB (3-35), 21% mortalité
Brunet C et coll, Chirurgie, 1992, 118
Evolution d’un patient
Conclusion

Cellulite périnéale: infection synergique
aéro+anaérobie
 Rare mais grave (20-50% mortalité)
 Prise en charge médico-chirurgicale agressive et
urgente
 Résultats encourageants de l’oxygénothérapie
hyperbare lorsqu’elle est disponible
Bibliographie

Conférence de Consensus 2001, Société Française de Dermatologie,
Erysipèle et fasciite nécrosante: prise en charge
 Infections anaérobies des tissus mous, Wattel et al
 Place de l’OHB dans le traitement des fasciites nécrosantes,
Mathieu, Conf Cons 2001
 Traitement chirurgical des gangrènes du périnée, Fabiani et Benizri,
Encycl Med Chir 1998
 Gangrènes du périnée: plaidoyer pour une conduite thérapeutique
standardisée à propos de 30 observations, Brunet et al, Chirurgie
1992
 Infections gangréneuses des tissus mous: sévérité et pronostic,
Barthélémy et al, Bull Med Sub Hyp 1997