Transcript Constipation de l`enfant

LA CONSTIPATION
DE L’ENFANT
Dr R.BELBOUAB
Service de pédiatrie EPH Belfort
Faculté de médecine d’Alger
Bejaia 25 mai 2012
fréquence
La constipation est un motif fréquent de consultation.
- Consultation de pédiatrie générale: 3 à 5%.
- Consultation spécialisée de gastro-entérologie
pédiatrique: plus de 10%.
……deux fois plus fréquente chez le garçon.
Ce qu’on constate
 PCH tardive car souvent la constipation est banalisée voire
pas toujours reconnue.
risque de complications: fissures anales ,douleurs abdominales,
prolapsus rectal , auto-aggravation……encoprésie (drame!!)
 une pratique fréquente d’explorations notamment
radiologique ( lavement baryté).
souvent l’interrogatoire et l’examen clinique sont suffisants.
 PCH insuffisante : TRT de faible efficacité de courte durée.
échec…… multiplication des consultations.
• Pourquoi faut-il dépister et traiter la constipation?
Conséquences de la constipation
• Rectum plein et distendu:
- Diminution du remplissage gastrique: baisse de l’appétit.
- Diminution du transit du grêle et du colon proximal:
distension et douleurs abdominales.
- Perte des sensations : encoprésie.
• Prolapsus rectal.
• Fissures anales hémorragiques et douloureuses.
• Complications urinaires: infection et instabilité vésicale.
• Retentissement sur la vie social et familiale:
anxiété parentale, souffrance de l’enfant...
Conséquences de la constipation
Encoprésie
Impactation
fécale
Relaxation du
Sphincter anal
interne
Incontinence
par « débordement »
Conséquences de la constipation
Encoprésie
• Incontinence le plus souvent secondaire à une
constipation chronique négligée, non ou mal traitée
• Le plus souvent chez des enfants en âge scolaire
• Perturbations psychologiques et sociales fréquentes
• Traitement rejoint celui de la constipation causale si
besoin associé à une prise en charge psychologique
En pratique: ce qu’il faut faire
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1é étape: poser le diagnostic de constipation.
2é étape: recherche étiologique.
3é étape: expliquer et instaurer un traitement.
4é étape :évaluation du traitement.
En pratique ce qu’il faut faire
1é étape: Poser le Diagnostic de constipation.
souvent facile
….. transit inhabituel avec émission difficile de selles rares
dures ,sèches et parfois volumineuses.
Nourrisson : moins de trois selles par semaine.
Enfant plus grand: moins de deux selles par semaine.
Mais aussi: des douleurs à la défécation et des position et
comportement de rétention.
En pratique: ce qu’il faut faire
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1é étape: poser le diagnostic de constipation.
2é étape: recherche étiologique.
3é étape: instaurer un traitement.
4é étape :évaluation du traitement.
En pratique ce qu’il faut faire
2é étape : recherche étiologique de la constipation
Interrogatoire
- Age de début et intervalle depuis la naissance.
- notion de retard émission de méconium.
- mode d’installation (svt insidieux).
- d’autres signes fonctionnelles.
- prise médicamenteuse.
- Facteur favorisant.
En pratique ce qu’il faut faire
2é étape : recherche étiologique de la constipation
Examen clinique
- Abdomen : distension , fécalomes.
- Croissance.
- Examen clinique somatique complet: mais aussi
- Ex du rachis et du sacrum: fossette pilonidale, touffe de poils
- Ex anus : béance ,tonus ,position.
- Ex neuro : motricité, sensibilité , reflexes mais aussi reflexes
crémastériens.
En pratique ce qu’il faut faire
• 2é étape : recherche étiologique de la constipation
Au terme de l’interrogatoire et l’examen clinique
On est d’emblée orienté :
- soit vers une cause organique.
- soit vers une cause fonctionnelle.
En pratique ce qu’il faut faire
• En faveur d’une cause organique:
- un début néonatal
- un retard d’évacuation du méconium
- un syndrome sub-occlusif, un météorisme
abdominal, des vomissements.
- un retentissement sur la croissance pondérale
En pratique ce qu’il faut faire
Causes organiques
(moins de 5% des causes)
• Les causes médicales :
- l’hypothyroïdie.
- la mucoviscidose.
- la maladie cœliaque, APLV.
- les troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie) .
-Neurologiques : - les atteintes neurologiques extrinsèques
(spina bifida, myélodysplasie. . .) , POIC.
- les encéphalopathies.
- causes spinales : tumeurs,malformations.
En pratique ce qu’il faut faire
Causes organiques
(moins de 5% des causes)
Les causes chirurgicales :
 la maladie de Hirschsprung.
 les malformations ano-rectales hautes ou basses
( sténose anale ou colique, antéposition anale : anus
trop proche du scrotum ou de la vulve).
En pratique ce qu’il faut faire
Constipation fonctionnelle (95% des cas)
 En faveur de la cause fonctionnelle:
- croissance somatique correcte.
- début tardif
- l’absence de sd sub-oclusif, de vomissements et de
météorisme important.
- examen clinique normal.
 Mécanisme: est comportemental
- Relève d’une « décision » de l’enfant d’empêcher la défécation
après une expérience désagréable (il se retient).
- La motricité colique est normale
Quand Faut-il explorer?
• Si on pense à une cause fonctionnelle:
aucun examen n’est nécessaire.
Le dolico-colon est secondaire à la constipation chronique.
• Si on pense à une cause organique:
l’exploration est orientée vers la cause suspectée.
Maladie de Hirschsprung
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1/5000 naissances.
Retard d’émission du méconium
une obstruction intestinale du nouveau-né.
Selles non volumineuses, en ruban.
Retentissement général.
Rectum vide.
Débâcle de selles et gaz au retrait du doigt.
Pas d’encoprésie.
Maladie de Hirschsprung
Maladie Hirschsprung
Maladie Hirschsprung
Maladie Hirschsprung
Anus antéposé
Anus antéposé chez une fille.
Constipation et APLV
Constipation au sein
• Transit normal: 1 selle/tétée.
mais défois transit ralenti à … 1 selle/mois
• Nourrisson en bonne santé apparente.
• Pas de gêne.
• Prise de poids correcte.
• Il faut expliqué que ce n’est pas une constipation
En pratique: ce qu’il faut faire
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1é étape: poser le diagnostic de constipation.
2é étape: recherche étiologique.
3é étape: instaurer un traitement.
4é étape :évaluation du traitement.
3é étape: Instaurer un traitement
Objectifs
1) évacuer la stase stercorale
2) modifier le bol alimentaire pour permettre une
évacuation quotidienne
3) restaurer une confiance dans la capacité de
déféquer
3é étape: Instaurer un traitement
• Une constipation modérée peut n’exiger que
des conseils diététiques et un traitement
laxatif court.
• Une constipation sévère et qui dure doit par
contre être traitée fort et longtemps.
3é étape: Instaurer un traitement
Règles hygièno-diététiques
• Alimentation
– laits acidifies, riche en protéines solubles et pauvres en
caséine, laits riches en lactose.
– Hydratation du bol alimentaire.
– Consommation de fibres
– corriger éventuellement un apport excessif en
glucides et en protéines.
• Bonnes habitudes « hygiène de vie »
– Activité physique
– Défécation post-prandiale (sans attendre d’avoir envie)
3é étape : instaurer un traitement
Traitement médical
1é étape: évacuation rectale des fécalomes:
- microlax.
- lavement hypertonique ( normacol)
- laxatif osmotique.
- préparation pour coloscopie
….parfois une semaine
3é étape : instaurer un traitement
• 2é étape: modifier la consistance des selles
( traitement de fond)
- prolongé ( 3mois,6mois,1an..)
- doses fortes.
- association d’un laxatif lubrifiant (huile de paraffine) et un
laxatif osmotique (forlax/duphalac..)
 Le but du traitement est d’obtenir des selles de consistance
molles tous les jours.
Les laxatifs huileux ou osmotiques ne provoquent pas
d’accoutumance ni de trouble significatifs de la motricité colique
3é étape : instaurer un traitement
• 2é étape: modifier la consistance des selles
( traitement de fond)
Les laxatifs huileux ou osmotiques ne provoquent pas
d’accoutumance ni de trouble significatifs de la motricité
colique
Posologie:
Forlax: 0,5 g/Kg
6 mois :4g
1an: 8g 4 ans :12g
Huille de paraffine: 5ml /kg/j 2h avant ou après les repas
En pratique: ce qu’il faut faire
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1é étape: poser le diagnostic de constipation.
2é étape: recherche étiologique.
3é étape: instaurer un traitement.
4é étape :évaluation du traitement.
4é étape : évaluation du traitement
• Si échec du traitement bien conduit
indication des examens complémentaires selon
étiologie évoquée: lavement baryté,
manométrie anorectale, bilan thyroïdien,
sérologie de maladie cœliaque…..
Conclusion
• La constipation est fréquente chez l’enfant
• Elle est le plus souvent fonctionnelle
• Elle doit être reconnue et prise en charge
précocement pour éviter les complications
• La prise en charge associe un traitement
médicamenteux à des règles hygièno-diététiques