Transcript VIII- Antilithiasiques

Médicaments en hépatogastro-entérologie
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PLAN
I- Antiacides et pansements gastro-intestinaux
II-Antiémétiques
III-Antidiarrhéiques
IV-Laxatifs
V-Enzymes pancréatiques
VI-Hépatotropes
VII-Cholagogues et cholérétiques
VIII-Antilihiasiques biliaires
IX-Préparations coliques
X-Antihémorroïdaires
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I- Antiacides et pansements gastrointestinaux
Antiacides : voir cours ulcères gastroduodénaux
 Pansements digestifs:
- Alginates : anti-reflux
- Absorbants: météorisme et troubles
dyspeptiques
- Silicates et argiles

3
I- Antiacides et pansements gastrointestinaux
Alginates + bicarbonate de sodium
Gaviscon
 Alginates + hydroxyde d’aluminium
Topaal
 formation d’un gel surnageant à la surface
du bol alimentaire : barrière physique
 Diminution du nb et de la durée des
épisodes de reflux

4
I- Antiacides et pansements gastrointestinaux

-
-
-
Mesures hygiéno-diététiques :
surélever de 10 à 15 cm la tête du lit
Respecter un intervalle de 2 h entre les repas et le
décubitus
Normaliser le poids
Supprimer les stimulants de la sécrétion gastrique
(vinaigre, alcools, vin…)
Repas trop abondants
Respecter un intervalle de 2 h avec la prise de
médicaments
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I- Antiacides et pansements gastrointestinaux
Charbon ( topique digestif):
Carbolevure, carbosylane, charbon
 Absorbant des gaz, liquides et toxiques
 Traitement du météorisme et de la
dyspepsie
 Traitement d’intoxication (Carbomix):
organochloré, aspirine

6
I- Antiacides et pansements gastrointestinaux

-
-
-
Conseils au patients :
coloration des selles en noire (pas
d’inquiétudes)
Respecter un intervalle de 2 h avec la prise
de certains médicaments
Constipation à forte dose
7
I- Antiacides et pansements gastrointestinaux
Silicates et argiles :
Bedelix, actapulgite, Smecta,
- Traitements des douleurs liées aux affections
gastro-duodénales, diarrhées aiguës et chroniques
- Formation d’une couche homogène tapissant la
muqueuse digestive
- A prendre à distance de certains médicaments

8
II- Anti-émétiques
Vomissements: expulsion en jet par la
bouche de tout ou d’une partie du contenu
gastrique, faisant intervenir activement les
muscles abdominaux
 Vomissements à distinguer des
régurgitations
 Nausées : envie de vomir

9
II- Anti-émétiques

Antagonistes de la dopamine

Anticholinergique

Anthistaminiques H1
10
II- Anti-émétiques
Antagonistes dopaminergiques
 Butyrophénone : dompéridone ou Motilium
 Benzamide : métoclopramide ou Primpéran,
Plitican
 Prokinétique : stimulation de la motricité oesogastro-duodénale
 Indications:
- Nausées et vomissements
- RGO
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II- Anti-émétiques
Classe de neuroleptiques antagonistes de la
dopamine:
Donc:
- risque de troubles extra-pyramidaux (
dyskinésie, syndrome pseudo-parkinsonien)
- Troubles endocriniens : gynécomastie,
aménorrhée …
- Mais pas de propriétés anticholinergiques

12
II- Anti-émétiques



-
-
Reduction de la posologie chez l’insuffisant rénal
Eviter les anticholinergiques (antagonisent les
effets de ces médicaments)
Pour le Primpéran :
éviter l’association avec les neuroleptiques (
action additive pour les effets indésirables)
Lévodopa et agonistes dopaminergiques ( préféré
alors le Motilium)
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II- Anti-émétiques
Métopimazine: Vogalène, Vogalib…
 Propriétés neuroleptiques et
anticholinergiques faibles
 Attention risque de glaucome par fermeture
de l’angle, rétention urinaire, bouche sèche,
constipation (effets antichominergiques)
 Troubles endocrinien et extrapyramidaux
(effet anti-dopaminergiques)
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II- Anti-émétiques
Métopimazine: Vogalène, Vogalib…
 Propriétés neuroleptiques et anticholinergiques faibles
 Attention risque de glaucome par fermeture
de l’angle, rétention urinaire, bouche sèche,
constipation (effets anti-cholinergiques)
 Troubles endocrinien et extrapyramidaux
(effet anti-dopaminergiques)
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Antagonistes de la dopamine
spécialités forme
composition posologie
grossesse
plitican
Cp 50 mg
alizapride
non
primpéran
Sol buv
metoclopramide
0,1%
Sol buv 2.6
mg/ml
Sup : 10 mg
20 mg
Ad: 1 à 2 càc 3x Si nécessaire
/j
0.4 mg/Kg/j
En > 20 Kg 1
suppo à 10 x4
En >40 Kg
1suppo à 20x4
Motilium
Cp 10 mg
dompéridone
Sol buv 1
mg/ml
Sach 10 mg
Ad:1 ou2 cp 3 x Non sauf si
Enf: graduation surveillance du
Ad : 1 à 2 sach nourrisson
3 x/j
motilyo
Cp lyoc
dompéridone
Ad: 2 à 4 cp
En: 5 mg/ kg/j
idem
16
Antagonistes de la dopamine
spécialité
forme
composition
Vogalène
Lyoc 7,5
mg
Métopimazine Ad :2 à 4 lyoc/j
enf + 6 ans: 1 à 2/j
Gel 15 mg Dérivé de
phénothiazine
Sol à 0,4%
Sol à 0,1%
Suppo
5mg
Posologie
grossesse
Ad: 1 à 2 /j
< à 6 ans
X gouttes/Kg/j
ad: 3 à 6 càc/j
6 à 12 :1 à 3 càc/j
Ad :3 à 6 suppo/j
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Anti-cholinergique
Scopolamine:patch
 Maux de transports : 1mg/72 h à appliquer 6
à 12 h avant le départ
 Soins palliatifs : agonie respiratoire par
encombrement bronchique ( excès de
mucus) application de 2 voire 3 patchs
simultanément
 CI pendant la grossesse

18
Anti-cholinergique
Effets atropiniques : bouche sèche,
constipation, trouble de l’accommodation,
risque de rétention urinaire
 Chez personnes âgées : troubles psychiques:
excitation ou confusion mentale

19
Anti-histaminiques H1
spécialité forme
meclozine
Ad : 1à 3 cp/j
dramamine Cp 50 mg
dimenhydrinate
Ad :1à2 cp 3x
Enf :> 2 ans
5 mg/Kg/j en
3 prises
Cp 50 mg
Dimenhydrinate
Caféine 10 mg
ad :1à 2 cp 3x
Enf> 6 ans
½ à 1 cp 3x
dimenhydrinate
>2ans 1càc 3x
agyrax
mercalm
Cp 25 mg
composition posologie grossesse
nausicalm sirop
nautamine
Cp 90 mg
dimenhydrinate
donormyl
Cp 15 mg
doxylamine
Femme
enceinte
Non (1er T)
oui
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Règles hygiéno-diététiques
Réhydratation
 Fractionner les repas
 Préférer les glucides lents, fruits, produits
laitiers
 Prévenir le mal de transport : éviter l’alcool,
tabac, jeûne, regarder la ligne d’horizon

21
Aparté sur le RGO

-
Règles hygiéno-diététiques
Mesure posturale: surélever la tête de lit
Fractionner le repas, éviter repas trop abondant le
soir
Supprimer les stimulants de la sécrétion gastrique
( piments, alcool …)
Diminuer la consommation de chewing-gum et
boissons gazeuses
Rétablir un poids normal
Éviter les efforts post-prandiaux et le décubitus
après le repas
Éviter les vêtements trop serrés
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Stratégie thérapeutique
Symptômes de reflux
Typiques avec
Régurgitations
acides
Typiques avec
Manifestations
digestive
Typiques avec signes
D’alarme
23
Stratégies thérapeutiques
Si signes extra-digestifs ou signes d’alarme ou
typiques chez > de 60 ans: endoscopie
 Si symptôme rapprochés (> 1 x/semaine):
IPP demi dose ou anti-H2 dose standard 4sem.
 Si espacés : alginates ou anti-H2 faible dose
 Si œsophagite sévère révélée à endoscopie
traitement prolongé à 8 semaines avec endoscopie
de contrôle
 Si pas de cicatrisation IPP double dose

24
Optimisation du traitement






Femme enceinte ou allaitante: anti-acide courte
durée
P. âgées: trouble fréquent, traitement par IPP
Enfant IPP traitement de choix
IR : pas d’anti-acide topiques
Diabétiques: privilégier les formes sans sucre
VIH : pas IPP si atazanavir, plutôt ranitidine
25
Conseils au patient

-
-

Observance = réussite thérapeutique
RGO bénin, poso et durée de traitement
importantes
Anti-acides 1h 30 après le dbut du repas
Décaler la prise des anti-acides de 2 h avec les
autres médicaments
Consultation si : > 50 ans, trouble fréquent, signes
de gravité ( amaigrissement, dysphagie)
26
III- Antidiarrhéiques
Généralité :émission de selles fréquentes et trop
liquides
diarrhées chroniques / aiguës
Différents mécanismes physiopathologiques:
 osmotique (appel d’eau: laxatifs osmotiques,
produits lights)
 motrice (accélération du transit: thyroïde, cancer
de la thyroïde ou sécrétant de la sérotonine)
 malabsorption
 sécrétoire ( médicaments, virus, bactéries)
 Lésionnelle ou inflammatoire
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III-Antidiarrhéiques
Conduite diagnostic
- affirmer la diarrhée
Élimination des fausses diarrhées de constipés
Chronicité ou aiguë
- Dg coprologique
Type de diarrhée
- élimination des causes évidentes ( médicaments,
tumeurs, VIH, parasitose)

28
III-Antidiarrhéiques
Diarrhées aiguës chez le nourrisson:
prévention de la déshydratation avec des
solutés de réhydratation orale.
 Adiaril, Fanolyte, Viatol, Ges 45
1 sachet dans 200 ml d’eau à conserver au
frigo ( 24 h )
 Enfants : majorité des diarrhées dues aux
Rotavirus

29
III-Antidiarrhéiques
Ralentisseurs du transit
 Antisécrétoires intestinaux
 Substances d’origine microbienne
 Absorbants antidiarrhéiques (efficacité plus
modeste)

30
III-Antidiarrhéiques
Ralentisseurs du transit:
 lopéramide (Imodium), Diphenoxylate
(Diarsed)
Antidiarrhéiques opiacés
Traitement symptomatique des diarrhée en
complément d’une réhydratation

31
Lopéramide





2 mg répétés si besoin après chaque selle liquide ( max 16
mg / 24 h)
EI: constipation nécessitant la diminution des doses
Surdosage : risque d’ileus paralytique et risque de
dépression du SNC (traitée par naloxone)
CI: si colite pseudo membraneuse post antibiotique
: hypersensibilité
: si poussée aiguë de recto-colite hémorragique
: association aux laxatifs de lest (risque d’obstruction
intestinale)
Grossesse OK si besoin
32
Diphénoxylate






1 à 2 cp en 1 prise puis 1 à chaque selle liquide ( max 8 cp
à 2.5 mg/24 h)
Association à l’atropine ( 0.025 mg / cp)
EI liés à l’atropine : bouche sèche somnolence,
constipation
Surdosage: dépression respiratoire sévère avec syndrome
atropinique
CI:hypersensibilité
poussée aiguë de recto-colite hémorragique
glaucome à angle fermé
diarrhées post antibiotiques
association avec laxatifs de lest
CI si grossesse et enfant de – de 8 ans
33
III-Antidiarrhéiques
Antisécrétoires intestinaux
Inhibiteurs d’enképhalinases ( enzyme dégradant les
enképhalines endogènes impliquées dans la motricité et les
échanges hydro-élèctrolytiques intestinaux)
Racécadotril ( Tiorfan ):
- Adulte: 1 gélules 100 mg x 3 (avant les repas ) 7 j maxi
- Enfant : sachet 30 mg:
1.5 mg/Kg et par prise x 3
7 j maxi

Nourrissons : > 1 mois : sachet 10 mg:
1.5 mg/ Kg et par prise x 3
Avantage : pas de constipation secondaire
-
34
III-Antidiarrhéiques
 Produits d’origine microbienne
indiqués dans la prévention des diarrhées induites par les antibiotiques

flores levuriques: levures non pathogènes apportant des
enzymes et AA inhibant la croissance d’organismes
pathogènes ( C. albicans, C. difficile)
Ultra- levure ( Saccharromyces boulardii)
- Gélules 200 mg ( adulte 1gel/j)
- Sachet 100 mg ( 1 sachet 2 x /j si adulte et enfant de + de 2 ans)
- Gélules 50 mg (adulte 2 gel 2 x / j)
35
III-Antidiarrhéiques
Produits d’origine microbienne
flores bactériennes : apporte des enzymes et stimule la
 régénération de la flore colique saprophyte
Lactéol (lactobacillus acidophilus) adulte: 1 à 3 sach à 340
mg/j
Bacilor ( lactobacillus casei) adulte: 2 à 8 gel / j

36
III-Antidiarrhéiques

-

-
Conseils aux patients
ne pas dépasser les poso max et traitement de
courte durée si possible
boire beaucoup et de façon répétée
Éviter les fruits, les fibres, les laitages
Coca cola sans bulle
Surveillance:
état d’hydratation surtout chez les jeunes enfants
Consistance et volume des selles
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IV- Laxatifs
Constipation: nb insuffisant de selles
 Différentes classes de laxatifs:
- laxatifs de lest
- Laxatifs osmotiques
- Laxatifs lubrifiants
- Laxatifs stimulants
- Laxatifs par voie rectale
 Traitement symptomatique des
constipations

38
IV- Laxatifs

Laxatifs de lest:
- Mucilages
- fibres alimentaires ( non remboursés): son de
blé et son d’orge
39
Mucilages
Gomme sterculia: Normacol
2 à 3 càc ou 1 sachet 3 x / j
 psyllium: Psylia ou Transilane
Transilane (7g) : 1 à 2 sachet /j
Psylia (3.6g) : 1 à 3 sachet /j
 Ispaghul +/- sorbitol: Spagulax
1 à 3 sachet (5g) / j
 Gomme guar : Mucipulgite

40
Mucilages

-
-
-
-
Propriétés:
Polysaccharides non digestibles à pouvoir
hygroscopique élevé (attirant l’eau).
Volume augmenté du bol fécal par l’eau entraînant
une stimulation du péristaltisme intestinal.
Nécessité d’un apport hydrique important à la
prise du traitement
Action en quelques jours
41
Mucilages

EI: ballonnements au début du traitement
réactions allergiques

CI: association au ralentisseur du transit
: affections sténosantes du tube digestif
42
IV-Laxatifs

Laxatifs lubrifiants:
- Huile de paraffine ou huile de vaseline
Lubentyl : 2 càc /j
Lansoyl: 1 à 3 càs/j
Huile de paraffine: 1 à 2 càs/ j
43
IV-Laxatifs
-
-
-
-
lubrification du contenu colique et ramollissement
des selles
Action en 8 à 72 h
EI : suintement anal (association avec mucilages)
2 h avant le coucher surtout chez personnes alité
ou âgées car risque de fausse route
diminution de l’absorption de certaines vitamines
lipophiles
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IV- Laxatifs

Laxatifs stimulants:
- Bisocodyl : Contalax, Dulcolax
- Docusate sodique: Jamylène
- Picosulfate de sodium: Fructines
- Anthracéniques: Modane ( sennoside), Tamarine
45
IV- Laxatifs
Augmentation de la motricité colique et la sécrétion
intestinale d’eau
 EI: - douleur abdominale et diarrhée
- à long terme état de dépendance (colopathie chronique
avec hypokaliémie). Sevrage difficile car constipation
grave
- avec anthraquinoniques : coloration des urines,
hyperpigmentation de la marge anale
Conseils : ne pas utiliser de façon prolongée et arrêt du
traitement si hypoK+ et diarrhée

46
IV- Laxatifs
Laxatifs osmotiques
Lactulose: Duphalac
Lactitol: importal
Macrogol: forlax
Sorbitol
Movicol
Transipeg

47
IV- Laxatifs

Augmentation de l’hydratation du bol fécal et du volume du contenu
fécal en attirant l’eau

Duphalac et importal utilisé dans les encéphalopathies hépatiques

-
CI:
syndromes douloureux abdominaux de causes indéterminées
Syndromes occlusifs
Colopathie inflammatoire
Sorbitol et kayexalate : interdit nécrose du colon

EI: météorisme transitoire, diarrhée cédant à la diminution de poso
-
48
IV- Laxatifs
Voie rectale
Éductyl, microlax, rectopanbiline …
- provoque le réflexe de défécation.
- Action après 5 à 20 min
- Traitement des constipation basses, avant accouchement,
malade immobilisé,fécalome, avant examen
- Attention risque de rectite en cas d’utilisation prolongée.
- Déconseillé dans la maladie de Crohn et la recto-colite
hémorragique à localisation recto-sigmoïdienne

49
IV- Laxatifs

-
Règles hygiéno-diététiques
régime riche en fibre
Boire beaucoup
Faire du sport
Horaires réguliers pour les repas
50
V- Enzymes pancréatiques

Généralités
-
insuffisance pancréatique exocrine donc
digestion incomplète, malabsorption, dénutrition
-
Traitement substitutif visant à corriger les
symptômes digestifs et prévenir la malnutrition
51
V- Enzymes pancréatiques

Caractéristiques des enzymes pancréatiques
-
forte activité lipasique et protéolytiques
Grande quantité nécessaire à mettre dans
une petite gélules
-
-
Doivent résister au pH acide pour agir
52
V- Enzymes pancréatiques


Pancréas total lyophilisé de porc (Eurobiol)
Poudre de pancréas (Créon)
Indications
Insuffisance pancréatique exocrine notamment au cours des pancréatites
chroniques, de mucoviscidose ou résection pancréatique
Posologies:
250 000 UI de lipase/ j chez l’adulte
10 000 UI de lipase/Kg/j chez l’enfant : gélules gastro-résistantes pouvant
être ouvertes mais les microgranules qu’elles contiennent ne doivent pas
être croqués
EI
Troubles digestifs
Surdosage : ( > 6000 UI/ kg): risque de constipation sévère
53
Conseils




Attention utiliser à doses progressives et réduire la
posologie si constipation
Efficacité au bout de 2 à 3 mois
En 3 prises par jour au cours des repas
Micro-granulés contenus dans la gélule ni croqués ni
mâchés mais peuvent être mélangé à un liquide
54
VI- Hépatotropes

-
-
-
Silymarine (chardon marie)
extrait de plante favorisant l’intégrité des
hépatocytes de façon préventive ou au cours
d’atteintes hépatiques (alcool, phalloïdine
Indication dans les troubles digestifs observés lors
d’hépatopathies
EI: diarrhées, gastralgies
Attention avec les inhibiteurs des P-gp (aug.
toxicité de certains médicaments par inhibition
enzymatique)
55
VI- Hépatotropes

-
-
Bétaine (citrate): granulés, ampoules, cp
effervescent
action sur la motricité gastrique, intervention dans
la synthèse de phospholipides , protecteur vis à vis
des stéatoses
Indication: traitement des troubles dyspeptiques
Attention : chez les diabétiques granulés = 1 càc =
2.75 g de
saccharose
dans les régimes désodés cp = 1 cp= 450
mg de sodium
56
VII- Cholagogues et cholérétiques
Vésicule biliaire
- stockage de la bile sécrétée par le foie
- Aux repas ou à d’autres moments
Contraction de la vésicule
Libération de bile
Déversement de la bile dans l’intestin
Digestion des lipides

57
VII- Cholagogues et cholérétiques

Cholérétiques : médicaments augmentant le
flux biliaire ( appel d’eau des hépatocytes vers
le canalicule biliaire)
Cantabiline, Flubilar

Cholagogues : médicaments provoquant une
vidange de la vésicule biliaire
Baldex ( vidange au cours de cholécystographies)
Sorbitol
58
VII- Cholagogues et cholérétiques

Traitement des troubles dyspeptiques (sauf
Baldex)

EI : diarrhées

CI: lithiase biliaire, obstruction des voies biliaires
(cholagogues), IHC grave ( cholérétiques)
59
VIII- Antilithiasiques
Divers facteurs sont impliqués dans la formation
de calculs biliaires
- bile trop chargée en cholestérol
- Pas assez de sels biliaires
- Vésicule biliaire paresseuse
 Facteurs de risque:
- du risque avec l’âge
- Femme
- maladie associée : Crohn

60
VIII- Antilithiasiques
La forme et le nb de calculs varient d’un
individu à l’autre
 2/3 des cas sont asymptomatiques
découverte fortuite des calculs
 1/3 des cas : obturation des conduits
biliaires
- gonflement de la vésicule entraînant des
douleurs = colique biliaire

61
VIII- Antilithiasiques
Complications possibles
- dépendante de l’endroit de l’obturation
Obturation du canal cystique: cholécystite
aiguë
Obturation du canal cholédoque (foie =>
intestin) : cholengite
Obturation des canaux pancréatiques:
pancréatite aiguë

62
VIII- Antilithiasiques

-
-
Traitements non médicamenteux dans la
majorité des cas
ultrasons (fragmentation des calculs) puis
médicament permettant la dissolution du
calculs
Si calculs problématiques : ablation de la
vésicule biliaire
63
VIII- Antilithiasiques

-
-
Mesures de prévention:
poids normal : (si régime perte de poids
progressive)
Adopter une alimentation pas trop riche en
gras mais riche en fibre
64
VIII- Antilithiasiques
Traitement médicamenteux : si chirurgie contre
indiquée ou quand refus du patient
 Acide ursodéoxycholique ou ursodiol
Délursan, Ursolvan
Acide biliaire rétablissant l’équilibre entre les
constituant de la bile
 Dissolution des calculs en 6 mois env.
(Indication dans les cirrhoses biliaires précoces,
atteinte hépatique de la mucoviscidose, et autres
hépathopathies choléstatiques)

65
VIII- Antilithiasiques
EI: diarrhée dose dépendante
 Surveillance des transaminases et des PA
régulière
 Contrôle par échographie ou
cholécystographie à partir de 6 mois
 Si lithiase asymptomatique: abstinence
thérapeutique
 Grossesse: CI: hépatotoxicité foetale

66
IX- Préparation coliques
Polyéthylène glycol ou PEG
Colopeg ou Klean-prep : PEG 3350
Fortrans: PEG 4000
Par voie orale : 2 prises la veille et 3 à 6 h avant
l’examen ou l’intervention
1 sachet dans 1L d’eau pour 15 à 20 Kg

Préparation de l’intestin avant coloscopie, lavement
baryté, chirurgie colique.
Diarrhée entrainant une vacuité colique en 3 à 6 h
67
IX- Préparation coliques

Solution associée à des électrolytes en quantité
suffisante pour éviter des échange entre le plasma
et l’intestin (pas d’impact au niveau plasmatique)
EI: ingestion d’une grande quantité de solution
salée (4 L): nausées, vomissements et
ballonnements
Alternative : 2 L + 4 cp bisacodyl


Association à un régime sans résidu
68
IX- Préparation coliques
Purgatifs anthraquinoniques :
X-prep ou prépacol:
- Vacuité colique en 6 à 12 h
- Associé à un régime sans résidus
- Faire un lavement complémentaire 3 h
avant examen

69
IX- Préparation coliques
Lavement hypertonique
Normacol lavement
- La vielle au soir et le jour de l’examen
- Lavement pour préparation du rectosigmoïde aux explorations

70
X- Anti-hémorroïdaires



-
-
Hémorroïdes : dilatations anormales des veines du
rectum ou de l’anus
Touche 50 % de la pop. de plus de 50 ans
Symptômes :
saignement après défécation
Défécation douloureuse
Évoluant par poussées
Prurit ou douleurs
71
X- Anti-hémorroïdaires


-
Personnes à risque :
femme enceinte
Femme pendant les menstruations
Facteurs de risque:
constipation chronique
Inactivité physique
Mauvaise hygiène alimentaire
Certaines pratiques sexuelles
72
X- Anti-hémorroïdaires
Prévention:
- aller à la selle à des horaires réguliers
- Boire
- Bouger
- Ne pas se laisser constiper
- Limiter les aliments pauvre en fibres
- Diminuer la consommation de café, thé, alcool,
épices
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X- Anti-hémorroïdaires
Préparation topique
- suppositoires avec des anesthésiques de
contact
- Crèmes contenant des anesthésiques locaux:
Titanoreine, Proctolog …
 Veinotoniques par voie orale
Daflon, Veinamitol, Diovenor…

74
X- Anti-hémorroïdaires

-
-
-
Traitement non médicamenteux
Ligature élastique : utilisation d’une bande
élastique
Sclérothérapie: injection d’un produit
irritant entrainant collage des parois des
veines
Traitement chirurgical: scalpel ou laser
75