Transcript Les lithiases urinaires

CENTRE HOSPITALIER
DE SENS
Service d’Urologie
Dr LABABIDI
« Les Lithiases Urinaires »
Conférences de Consensus
Prise en charges des coliques
néphrétiques de l’adulte 2008
Définition : Syndrome douloureux
abdominal aigu résultant de la mise
en tension brutale de V.E. en amont
d’une obstruction.
Epidémiologie
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La fréquence de coliques néphrétiques est
estimée à 1-2 % des entrées dans le service
d’urgence
Elle concerne surtout les hommes de 20 à 60 ans
Taux de récidive important (50 % de récidive
dans les 5 premières années)
La prévalence des pathologies lithiasiques est en
augmentation, 13 % USA, 5-9 % Europe, 1-5 %
Asie
Incidence annuelle de 1 500-2 000 cas pour un
million d’habitants.
Impact économique et social.
Maladie des civilisations d’abondance.
Colique néphrétique simple

Le diagnostic est clinique.
- Bandelette urinaire recommandée (+)
hématurie

Le traitement initial :
- Utiliser la voie veineuse de préférence
- Les AINS (sauf contre-indication) Kétoprofène
100 mg dans 100 ml de G 5 % en 20 mn (IV
- Les antalgiques morphiniques en association si
douleur intense
- Les antalgiques non morphiniques
(paracétamol) en association si douleur
modérée
-
Ne pas associer deux AINS
Poursuivre le traitement 5-7 jours
Eviter la déshydratation, boissons libres
Prévoir un bilan ASP + échographie
urinaire ou un scanner sans injection
- Consulter en urgence si fièvre > 38° C,
frissons, vomissements +++, douleurs
+++, hématurie macro, oligurie
Colique néphrétique
compliquée (6 %)
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Colique néphrétique hyperalgique (non
calmée par antalgiques + AINS)
Forme fébrile (pyélonéphrite obstructive)
Rein unique ou insuffisance rénale
chronique
Colique néphrétique bilatérale
Anurie
Grossesse
Diagnostic différentiel

Urologique
- Tumeur voie urinaire
- Pyélonéphrite aiguë
- Infarctus rénaux
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Non urologique :
- Fissuration anévrysme
- Sigmoïdite
- Torsion annexe...
CAT devant une colique néphrétique
compliquée
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Envoyer aux Urgences
Bilan complet :
- NFS, ionogramme, BU, ECBU
- Bilan infectieux
- Scanner abdomino-pelvien sans injection sauf
femme enceinte (échographie)
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La sensibilité scanner sans injection 96 %
et spécificité 100 % pour un calcul
supérieur ou égal à 5 mm.
Prise en charge et avis spécialisé
CAT les semaines qui suivent une
colique néphrétique

Le patient va bien. Plus de douleurs
- Bilan radiologique négatif :
Conseils diététiques. Prévention.
- Bilan radiologique positif :
Calcul uretère
Calcul rein
Dilatation cavités rénales avec ou sans calcul visible
-> Avis spécialisé s’impose
Enquête étiologique
L’enquête débute par un interrogatoire :

L’âge du patient au début de la maladie lithiasique (dans l’enfance, < 20
ans).

Les habitudes alimentaires et des boissons, excès, déséquilibres
alimentaires, défaut des boissons constituent la cause principale de la
formation des calculs.

Les antécédents familiaux : maladie lithiasique relevant d’une transmission
génétique.

Les calculs bilatéraux et multiples relèvent le plus souvent d’une cause
multiple.

La présence d’une néphrocalcinose est indicative d’un processus
métabolique (hypercalcémie, hyperoxalémie, hypercalciurie et troubles
d’acidification des urines (maladie de Cacchi et Ricci)

Anomalie anatomique :
-

Syndrome de jonction pyélo-urétérale
Diverticule caliciel
Méga uretère
Réflux vésico-rénal.
Dilatation CPC.
Reins en fer à cheval.
Analyse du calcul par spectroscopie.
Analyse du calcul par spectroscopie
Classification des calculs selon leur composition et
fréquence :
 Calculs calciques :
- Oxalates de Ca : 60 %
- Phosphates de Ca : 10 %
- Mixte : 10 %

Calculs non calciques :
- Acide urique : 10 %
- Struvite : 5-10 % (calcul coralliforme, magnésium,
ammonium, phosphate)
- Cystine 1 %
Analyse du calcul par spectroscopie
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Cystitine (cystitinurie).
Struvite – infection.
Acide urique (hyperuricémie – pH acide).
Phospate de calcium : acidose tubulaire distale.
Oxalate de calcium : calcul blanchâtre, clair, très
suggestif hyperoxalurie primaire.
Oxalate de calcium monohydraté (dur)
concentration élevée en oxalate.
Oxalate de calcium dihydraté : concentration
élevée en calcium
Etape biochimique
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8-12 semaines après le traitement du calcul (LEC
ou urétéroscopie).
Le recueil des urines doit être effectué au cours
du WE.
Les explorations de 1ère intention :
- Dosage calciurie, oxalurie, acide urique, pH, créatinine
et ionogramme dans les urines de 24 h.
- Dans le sang : calcémie, phosphatémie, uricémie,
urémie.
- En cas d’hyperparathyroïde : dosage Pth et Vit D
Interprétation des examens
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Calcium ≥ 2,6 mmol : hyperthyroïdie primaire
Diurèse < 1,5 l/j : insuffisant
Calciurie
≥ 0,1 mmol/kg/j : hypercalciurie de débit
≥ 3,8 mmol/kg/j : hypercalciurie de concentration
Uricémie ≥ 5 mmol/j : hyperuricurie de débit
≥ 2,5 mmol/j : hyperuricurie de concentration
Urée ≥ 5,5 mmol/kg/j : excès apport protidique
pH <5,5 ou > 7 : acide – alcalin
Sodium ≥ 150 mmol/j : excès apport en sodium
Traitement Urologique

En urgence : colique néphrétique
compliquée
Drainage de la voie urinaire par une
sonde urétérale ou endoprothèse JJ
ou néphrostomie
Traitement urologique du calcul

Les indications dépendent :
-

Taille du calcul > 6 mm
Localisation (uretère, rein)
Le terrain
Symptomatologie
Probabilité d’expulsion spontanée :
- 68 % si calcul < 5 mm
- 47 % si calcul 5-10 mm
Les calculs uretère
Uretère
distal
Uretère
moyen
Lithotritie
extra
corporelle
85 %
< 10 mm
Urétéroscopie
97 %
> 10 mm
74 %
93 %
> 10 mm
84 %
91 %
< 10 mm
76 %
78 %
> 10 mm
90 %
80 %
68 %
79 %
Uretère
lombaire < 10 mm
Calculs rénaux
La lithotritie extra corporelle est le traitement de référence le
moins invasif.
L’onde de choc est créée par un arc électrique focalisé au
foyer (calcul).
Plusieurs générateurs :
- Electrohydraulique (Dornier)
- Electromagnétique
- Piézoélectrique
Le système de repérage
- Radiologique
- Echographique
Type d’anesthésie : sédation
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Les Indications : calculs rénaux > 6 mm

Contre-indications :
-
Grossesse
Pace-maker
Troubles coagulation
Infection urinaire
Anévrysme aortique majeur
Obésité
Obstruction en aval
Taux succès s’approche de 80 % pour calcul
< 2 cm et 30 % pour calcul > 3 cm.
Définition du succès : pas fragment résiduel
à l’ASP et échographie 3 mois post-LEC.
Surveillance annuelle avec ASP, échographie
est recommandée

Complications :
-
Hématurie
Colique néphrétique
Infection urinaire
Hématurie péri rénale
Rénofibroscopie – laser HO-YAG
URSS

Indication :
-

Calcul ayant résisté à la LEC
Calcul calice inférieur
Chez les obèses
Calcul diverticule caliciel
Contre-indication à la LEC
Résultat :
- Taux de sans fragment de 60-80 % pour le calice
inférieur
- Et 75-95 % de succès pour les calculs caliciels < 2 cm
- 45 % calcul caliciel > 2 cm
- 84 % calcul moyen supérieur
Traitement médical de la lithiase
Lithiase calcique :

Hypercalcémie
PTH élevée
Hyperparathyroïdie
Primaire
PTH normale
Hyperthyroïdie
Tumeur
Myélome
Immobilisation
Abus vit D
Sarcoïdose
Normocalcémie :
Hypercalciurie isolée :

-
Apports calciques excessifs
Acidose tubulaire distale
Lithiase génétique
Prise de Vit D
Maladie de Cacchi et Ricci
Hypercalciurie idiopathique
Hyperoxalurie entérique : troubles
absorption intestinale.
Traitement :

-
Traitement diarrhée
Augmentation diurèse
Régime pauvre en graisse saturée
Apport oral carbonate de Ca
Apport oral magnésium
Citrate de potassium

Hyperoxalurie primaire (génétique) :
Traitement :
-
Vit B 6 (300-600 mg/j)
Suppression alimentation riche en oxalate
Hyperdiurèse ≥ 3 l
Diurétique thiazidique
Magnésium
Citrate de potassium

Hypercalciurie idiopathique :
-
Diurèse > 2 l/24 h
Apport Ca 800-1 000 mg/j
Modération apport en protéine 1g/kg/j
Modération apport en sodium

Lithiase urique :
- Alcalinisation active des urines
- Bicarbonate de sodium 6-8 g/24 h (pH 6,5-7)

Traitement préventif :
- Alcalinisation des urines (eau de Vichy ou
bicarbonate de sodium)
- Réduction hyperuricurie (régime pauvre en
charcuterie, abats, ...)
- Traitement par Allopurinol 200-300 mg/j
Rénofibroscopie – laser HO-YAG
URSS

Indication :
-

Calcul ayant résisté à la LEC
Calcul calice inférieur
Chez les obèses
Calcul diverticule caliciel
Contre-indication à la LEC
Résultat :
- Taux de sans fragment de 60-80 % pour le calice
inférieur
- Et 75-95 % de succès pour les calculs caliciels < 2 cm
- 45 % calcul caliciel > 2 cm
- 84 % calcul moyen supérieur