Défaillances viscérales aiguës

Définitions

• Dysfonctions viscérales pouvant conduire à bref échéance au décès.

Tout examen clinique doit commencer par éliminer la présence d ’une ou de plusieurs défaillances viscérales.

Evaluer les 6 principaux organes

• Cerveau • Cœur • Reins • Poumons • Sang • Foie

Fonction neurologique

• Estimation du niveau de conscience • Comment ? => interrogatoire • Cotation du score de Glasgow : - standardisé donc reproductible - permet un suivi évolutif

Score de Glasgow Estimation : - Spontanée - A l’appel - A la douleur 4 3 2

• • •

Ouverture des yeux Réponse motrice Réponse verbale - A la stimulation douloureuse : - Semble capable de - Semble capable de réponse simple - Pas de réponse - Incompréhensible - Aucune 5 5 4 5 3 3 3 1 2 1 1

13 Défaillance neurologique 15 Conscience normale Confusion Coma léger à modéré 9 Coma sévère 6 Coma profond 3 Aréactivité

Appareil cardio-circulatoire

•

Estimation : - Fréquence cardiaque - Tension artérielle - Signes d ’hypoperfusion : marbrures, sueurs, teint grisâtre, froideur des téguments.

Fréquence cardiaque

• • •

Bradycardie : Fc < 40/mn Tachycardie : Fc > 120/mn Interprétation des données en fonction :

- Tension artérielle - Signes cliniques d ’insuffisance circulatoire (marbrures, sueurs, froideur des téguments). - Du rythme à l ’ECG.

Rythme 160 bpmn TA 130/70 Rythme 170 bpmn TAs 60 TA imprenable

Exemples • Bradycardie du sujet jeune pendant le sommeil. • Bradycardie du sportif • Tachycardie de Bouveret

Absence d ’hypotension ou de signe d ’hypoperfusion : => aucun caractère péjoratif

Tension artérielle

• Pression artérielle systolique (PAS) • Pression artérielle diastolique (PAD) • Pression artérielle moyenne (PAM) :

PAS - PAD PAM = PAD + 3 Importance ++++ => Détermine la pression de perfusion viscérale.

Pression de perfusion viscérale

• Au dessous de 70 à 80 mmHg de PAM, mise en route de mécanismes de compensation.

• Au dessous de 40 à 50 mmHg de PAM, dépassement des mécanismes de compensation = bas débit viscéral.

Exemple du rein

Capillaire glomérulaire Glomérule Membrane glomérulaire

Pression capillaire 50 % PAM

Exemple du rein

23 mmHg 45 mmHg 10 mmHg 35 mmHg

Fonction rénale (1)

•

Estimation clinique :

–

Diurèse :

•

Éliminer la rétention d’urines

•

Sondage vésical

– –

Anurie : 0 Oligurie < 500 ml

–

OAP et anasarque +++

• •

Fonction rénale (2) Estimation biologique : Créatinine et Urée Proposition d’une classification en 2001 :

– – –

ARI = Créatinine > 120

m

mol/L et urée > 8 mmol/L ARFS = Créatinine > 240

m

mol/L et urée > 8 mmol/L SARFS = EER + définition d’ARI ou d’ARFS

ARI Acute Renal Injury – ARFS Acute Renal Failure Syndrome SARFS Severe Acute Renal Failure Syndrome •

Clairance de la créatinine :

–

Normalité 120 ml/mn

– –

Début de signes d’urémie au dessous de 20 ml/mn Indication de dialyse < 10 ml/mn

Fonction rénale (3)

•

Troubles de l’homéostasie

– :

Dyskalièmie :

• Hyperkalièmie : potassium > 5.0 mmol/l • Hypokalièmie : potassium < 3.5 mmol/l –

Dysnatrèmie :

• Hypernatrèmie : sodium > 145 mmol/l • Hyponatrèmie : sodium < 135 mmol/l –

Troubles acido-basiques métaboliques :

• Acidose métabolique : pH < 7.35 , RA < 24 mmol/l • Alcalose métabolique : pH > 7.45, RA > 28 mmol/l

Fonction respiratoire

•

Estimation :

-

Clinique : - Gazométrique :

Signes cliniques de détresse respiratoire

• Cyanose • Dyspnée : – polypnée – bradypnée • Tirage respiratoire • Respiration abdominale

Gaz du sang

• • • •

pH :

–

Acidose : pH < 7.35

–

Alcalose : pH < 7.45

Hypoxèmie : pO2 Bicarbonates = Réserve Alcaline = CO2 total

–

24 à 28 mmol/L Capnie : pCO2

–

Hypocapnie pC02 < 35

–

Hypercapnie pCO2 > 45

FiO2 : fraction inspirée d’O2

•

Air ambiant : FiO2 = 21 %

•

Sous O2 : FiO2 augmente selon le débit d’O2 administré

– – –

lunettes à oxygéne (FiO2 max 25 %) sonde à oxygène max 6 l/mn (FiO2 max 25 %) masque simple 6 à 8 l/mn (FiO2 40 – 60 %)

–

masque haute concentration (FiO2 80 à 100 %)

Fonction hématopoïétique

•

Estimation : - Clinique : - diathèse hémorragique - Biologique : - hémoglobine - leucocytose - plaquettes

Anomalie des globules rouges

• Anémie : – Si Hb < 11 g/dl (F); 12 g/dl (M). – Si Hte < 35 % (F); 40 % (M).

• Polyglobulie : – Si Hb > 16 g/dl (F); 17 g/dl (M). – Si Hte> 45 % (F); 50% (M).

Anémie

Anomalie des leucocytes

• Neutropènie : – Neutrophiles < 1500/mm3 • Entre 200 et 500/mm3 : Risque infectieux ++ • < 200 : Risque majeur • Hyperleucocytose : – Leucocytes > 10.000/mm3 – Aspect (recherche de blastes) – > 100.000/mm3 : Hyperviscosité : thrombose

Anomalie des plaquettes

• Thrombopènie : – Plaquettes < 150.000/mm3 – Risque hémorragique • Nul entre 150 et 100.000/mm3 • Minime entre 100 et 50.000/mm3 • Modérée entre 50 et 20.000

• Important +++ < 20.000/mm3 • Thrombocytémie : – Plaquettes > 500.000/mm3 – Risque de Thrombose > 900.000/mm3

Fonction hépatique

•

Estimation :

-

Clinique :

-

Ictère (bilirubine)

-

Ascite

-

Coma

-

Biologique : - Temps de prothrombique - Albuminémie - Facteur V

Baisse du TP Facteur V

Effondré Normal + facteurs II, VII, IX et X abaissés

Déficit vitamine K Cause hépatique

Score de Child – Pugh (cirrhose)

Points Ascite Encéphalopathie TP (%) Album.(g/l) Bilir. ( m mol/l) 1 0 0 > 54 > 35 < 30 2 lame astérixis 44 à 54 28 à 35 30 à 50 3 ++ + coma < 44 < 28 > 50

Child A : 5-6 Child B : 7-9 Child C : 10-15

Scores de gravité

• Logistic Organ Dysfunction (LOD) • Indice de gravité simplifié (IGS2) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS2)