Transcript Pneumocystose

PNEUMOCYSTOSE
Mme B., 46ans
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Consultation au CAL :
Dyspnée+++; fièvre à 39,5°C; TA 10/8; SatO2:
72% , après 10 mn de marche: 55%
 S’améliore sous masque d’O2 et Perfalgan
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Adressée en réa pour suspicion de
pneumocystose; à l’arrivée :
T°: 38,1°C; SatO2: 100% sous 3l/mn; TA: 8/4
 Toux sèche
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ATCD
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VIH + ; connu depuis août 04, non bilanté, non traité
Adénocarcinome infiltré du sein G
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Mammectomie partielle; Radio-, Chimio- et Hormonothérapie
(Tamoxifène)
Onchocercose néonatale -> Cécité
HTA (Détensiel et Aldactone)
Obésité jusqu’en 90
Tabac: 100 paquets-années ; arrêt depuis 3 mois
Infection bucco-dentaire (96)
Personnalité anxieuse (Stablon, Lexomil pdt 20 ans)
Examen clinique
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AEG: Amaigrissement +++ (depuis 1-2 mois),
anorexie, asthénie
Pulmonaire:
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Toux sèche
Crépitants aux 2 bases, +++ à G
Adénopathies
Candidose buccale
Oppression rétrosternale à l’effort
Examens biologiques
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Anémie macrocytaire hypochrome régénérative
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Lymphopénie
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Hb:4,7mmol/l; VGM: 108,7fl; CCMH: 19,7mmol/l, réticulocytes:
28,5/mm3
GB: 4400/mm3; L: 400/mm3; taux T CD4+: 28/mm3
CRP : 24 mg/l
LDH : 499 U/l
Gazo: pH= 7,34; PaCO2= 48,8; PaO2= 131,1;
SatO2 = 98,5%; HCO3-: 26
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Sous 6l/mn avec les lunettes
Radio du thorax initiale
Prise en charge en réa
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J1:
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Bactrim + Lederfoline
AB probabiliste: Oflocet, Rocéphine
Oxygénothérapie (3l/mn; VNI)
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J2:
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Rajout de Solumédrol 40mg
 Atarax
J3: Confirmation du diagnostic de Pneumocystose au LBA
 arrêt d’AB
 Transfusion 2 culots de GR
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PNEUMOCYSTOSE
Contexte d’immunodépression
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Greffés
Hémopathies lymphoïdes malignes
Certaines maladies congénitales
Ciclosporine, corticoïdes
VIH
CD4 < 200/mm3
 Infection opportuniste la plus fréquente
 Mode d’entrée le plus fréquent dans le SIDA
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Physiopathologie
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Pneumocystis carinii, champignon proche des
protozoaires.
Se loge dans les alvéoles pulmonaires, et induit :
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Hypertrophie septale
Œdème interstitiel
Infiltration de cellules mononuclées
Responsables de :
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↑perméabilité alvéolo-capillaire
↓diffusion transmembranaire, altération des échanges gazeux
↓compliance, de CPT, de CV
Présentation clinique
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Début discret
Toux sèche
Fièvre ( 38-40°C )
Sensation d’oppression rétro-sternale
Dyspnée plus tardive
Signes extra pulmonaires :
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Candidose orale, dermite séborrhéique visage, lymphadénopathie
généralisée
Ausc° : -svt normale
-râles crépitants = svt signe tardif dans épisodes graves
-parfois wheezing, bronchospasme (bronchodilatateurs)
Présentation radiologique
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Infiltrat interstitiel bilat
Péri hilaire
S’étend secondairement
aux champs inf et sup
Sommets préservés
Atypique :
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Pneumothorax
Cavitation
Kystes
…
Diagnostic
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Suspecté devant :
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Signes cliniques
Radio pulmonaire
Éventuellement biologie :
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Leucopénie
Ig très perturbées
LDH augmentée (bon
marqueur pronostique)
60%
50%
40%
30%
Gazométrie artérielle:
20%
Hypoxémie
Utile au diagnostic, au
pronostic
10%
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0%
90
80
70
60
50
40
Diagnostic de certitude
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Visualisation du parasite à l’examen direct :
LBA, biopsie transbronchique, expectoration
Trophozoïtes
 Kystes à 8 noyaux
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PCR
Traitement
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Souvent empirique en attente des résultats
bactériologiques
Traitement de référence (épisodes sévères):
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Cotrimoxazole per-os ou IV pendant 2 Semaines
-triméthoprime 20mg/kg/j
-sulfaméthoxazole 100mg/kg/j
EI : Neutropénie dose-dépendante
Eventuellement :
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Prednisone 80mg/jour, si PaO2<70mmHg (air ambiant)
Autres traitements
(si CI ou intolérance au Bactrim)
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Iséthionate de pentamidine (Pentacarinat)
IV ou IM, pendant 15 jours
 EI : Nephrotoxique, hypotenseur, hypoglycémiant
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Triméthoprime(Wellcoprim)+Dapsone(Disulone)
Prophylaxie
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Primaire
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Aérosols de Pentamidine (300mg/mois)
Secondaire
Cotrimoxazole per-os (Sulf 400mg/j+ Trim 80mg/j)
 Aérosols de Pentamidine
 Isolement, Surveillance des sujets contacts à risque
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