Transcript gestion IU-IF enfant cofemer 2014 - Ateliers [Mode de compatibilité]

Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Gestion incontinence urinaire (IU) / incontinence fécale (IF)
Véronique FORIN
HUEP – site Trousseau
26 avenue du docteur Arnold Netter 75012 Paris
[email protected]
Unité pédiatrique de Médecine Physique et de Réadaptation
Centre de Références
«MAREP» et « spina bifida »
BREST 23-25 Avril 2014
Camille fait encore pipi au lit!
Interrogatoire
•
•
•
•
5 ans - CP dans quelques mois- N°1 fratrie de bientôt 3 - absence d’antécédents mais bébé
constipé
Couche ôtée de jour à 2,5 ans: accidents fréquents – RAS de jour depuis 1 an
Plusieurs essais infructueux pour enlever la couche la nuit
Lever nocturne par les parents en milieu de nuit: déjà mouillée
•
Comportement mictionnel diurne
–
–
–
•
« Y va au dernier moment » - demande parfois pour sortir de classe
Attitude typique d’urgence mictionnelle – culotte parfois humide
Miction dite facile sans brûlure et complète
Comportement défécatoire
–
–
–
–
3 selles par semaine
Douleurs abdominales et défécatoires
Encoprésie à type de trace presque tous les jours mais « s’essuierait mal »!
« N’a saigné qu’une seule fois »
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°1
Diagnostic?
Camille fait encore pipi au lit!
Interrogatoire
Pollakiurie nocturne et diurne + urgenturie + constipation
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°1
QUE FAITES VOUS?
Camille fait encore pipi au lit!
Examen clinique
• OGE normaux – fissure anale
• Examen orthopédique rachis et membres inférieurs
normal
• Palpation abdominale: fécalomes dans le colon
gauche
• Examen neurologique des membres inférieurs
normal
Camille fait encore pipi au lit!
Catalogue mictionnel (CM)
Évaluation objective
•
•
•
Pollakiurie diurne et nocturne
Petits volumes mictionnels
Fuites diurnes minimes, nocturnes dans la
couche…
Hyperactivité vésicale « fonctionnelle »
confirmée
Camille fait encore pipi au lit!
Examen clinique
Débit métrie EMG: dyssynergie vésico
sphinctérienne
Constipation ancienne + Hyperactivité vésicale
« fonctionnelle » + dyssynergie vésico
sphinctérienne
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°1
EXAMENS PARA CLINIQUES?
LESQUELS?
Camille fait encore pipi au lit!
Examens para cliniques
• ECBU stérile
• Échographie urinaire normale
– Haut appareil
– Épaisseur paroi vésicale
– Résidu post mictionnel / volume pré mictionnel
• Pas d’indication à un examen urodynamique
Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » sans répercussion sur
l’arbre urinaire
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°1
QUELLE PRISE EN CHARGE?
Kiné, médicaments…?
Camille fait encore pipi au lit!
Prise en charge
Traitement au long cours de la constipation
• BUTS
– Faire guérir le fissure anale – supprimer les douleurs
défécatoires
– Modérer l’hyperactivité vésicale (relation étroite entre
troubles défécatoires/urinaires)
– Loening-Baucke V. Pediatrics, 1997
• MOYENS
– Diététique insuffisante
– Traiter au long cours et en continu
– Ramollir les selles avec un laxatif
• Macrogol en modulant les doses quotidiennes
• Huile de paraffine en modulant les doses quotidiennes
Camille fait encore pipi au lit!
Prise en charge
Consultation à trois mois
• Disparition des troubles défécatoires
• Catalogue mictionnel
– Disparition des fuites diurnes et de la dyssynergie
– Couches ôtées la nuit: 2 accidents par semaine
• A long terme:
– Conseils diététiques
– Reprise du traitement de la constipation sur plusieurs jours
si récidive des douleurs défécatoires
– Revoir dans 6-12 mois si troubles urinaires persistants
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°2
Juliette vient de faire une pyélo
néphrite
1ère consultation
• 10 ans - vie normale mais « pollakiurie + fuites + infections urinaires
basses » depuis longtemps – 1 PNA?
• CM confirme les troubles mictionnels
• Comportement défécatoire en faveur d’une constipation ancienne
traitée au coup par coup
• Débit métrie EMG: dysurie – dyssynergie
• Examen clinique normal hormis l’encombrement stercoral
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°2
EXAMENS PARA CLINIQUES?
LESQUELS?
Juliette vient de faire une pyélo
néphrite
1ère consultation
Cystographie rétrograde
•
Vessie diverticulaire refluante
•
Urètre en toupie avec spasme du sphincter strié
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°2
Diagnostic?
Juliette vient de faire une pyélo
néphrite
Diagnostic
Hyperactivité vésicale ancienne + constipation à l’origine
d’un syndrome de retenue « chronique »
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°2
QUELLE PRISE EN CHARGE?
Juliette vient de faire une pyélo néphrite
Principes du traitement
1 - traitement au long cours de la constipation
2 - traitement des épines irritatives périnéales
(oxyurose, candidose vaginale…)
3 – anticholinergiques – régularité des mictions
4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante
5 - rééducation de la DVS dans un second temps
apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°3
Sophie a des fuites urinaires jour et
nuit
Interrogatoire
•
•
8ans – CE2 - 1 PNA récente – vie normale
Antécédents
– quelques infections urinaires basses
– entorses de cheville gauche
– suivi psychologique
•
Comportement mictionnel objectivé par le CM
– Fuites quotidiennes diurnes, nocturnes et à l’effort
– Urgence mictionnelle – Miction en deux temps longue à déclencher
– Débit métrie EMG: dysurie dyssynergie
•
Constipation ancienne +++
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Examen clinique
•
Sous vêtements mouillés + encoprésie
•
Abdomen encombré
•
Examen neuro orthopédique
– Arrière pied gauche varus
– Mb inf gauche < Mb inf droit
– Sillon fessier dévié + lipome sous cutané
– Réflexes rotulien et achilléen gauches abolis
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°3
Diagnostic?
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Examen clinique
Anomalie congénitale médullaire avec
retentissement neuro orthopédique et neuro
sphinctérien
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°3
EXAMENS PARA CLINIQUES?
LESQUELS?
Sophie a des fuites urinaires jour et
nuit
Examens para cliniques
•
Stase stercorale +++ à l’ASP
•
Échographie urinaire
– Dilatation modérée CPC gauches
– Vessie à paroi épaisse
– Résidu post mictionnel
•
CGR
– Vessie déformée
– RVU gauche
– Résidu post mictionnel +++
Vessie neurologique + retentissement sur l’appareil urinaire
Sophie a des fuites urinaires jour et
nuit
Examens para cliniques
• IRM lombo sacrée à la recherche d’un
dysraphisme fermé
Lipome du cône médullaire
Vessie neurologique
+ retentissement sur l’appareil urinaire
dus à un lipome du cône
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°3
QUELLE PRISE EN CHARGE?
Pas de proposition thérapeutique
Tant que
• Comportement mictionnel normal
– Difficulté d ’analyse entre 18 mois et 3 ans
ET
• Échographie urinaire normale
ET
• Continence urinaire normale
ET
• Absence d’épisode infectieux urinaire
Propositions thérapeutiques
Dès que
• Episodes infectieux urinaire
OU
• Échographie urinaire anormale
OU
• Comportement mictionnel ou continence urinaire
anormaux
ET
• Vessie à risque au BUD
PRISE EN CHARGE
Consensus sur les principes généraux et buts du traitement
• 1- Détecter précocement une situation à risque pour le haut
appareil urinaire
– 58% des myéloméningocèles dégradent leur rein dans les 3 premières
années de vie (1/3 d’entre eux pendant la 1ère année de vie)
Smith ED. 1972 J Urol
-
Spindel MR. 1987 JAMA
• 2- Proposer précocement une thérapeutique efficace avant
la dégradation irréversible du haut appareil et de la
compliance vésicale
Kasabian NG. 1992 Am J Dis Child
-
Kaefer M. 1999 J Urol
• 3- Obtenir une continence urinaire sociale
« Thérapeutique efficace » précoce
•
Obtenir un réservoir vésical capacitif à basse
pression
+
•
Vidange vésicale régulière, complète et à basse
pression
•
Assurer un contrôle régulier de l’efficacité des mesures
prises pour ajuster les mesures permettant d’atteindre ces
objectifs au long cours
•
Se rappeler de l’instabilité de l’atteinte (neurochirurgie,
chirurgie rachidienne, épine irritative dans les métamères
sacrés, évolution propre de la paroi vésicale…)
Conséquences de l’atteinte neuro- colorectale
• Stase stercorale
– Atteinte de la motricité colique, facteur principal de l’exonération
– Atteinte de la sensibilité du canal anal: absence de « signal défécatoire »
• Incontinence fécale
– Stase stercorale
– Incompétence des muscles périnéaux (retenue volontaire impossible, incontinence
fécale à l’effort)
• Retentissement vésical
– Constipation = épine irritative vésicale
– Multiplication des infections urinaires
Vraie incontinence / pseudo incontinence
atteinte d’un ou plusieurs facteurs / débordement du à la stase stercorale
Levitt M. Eur J Pediatr 2009
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Principe: optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée
Avant l’âge de la continence sociale
– Traitement médicamenteux continu de la constipation pour
• Éviter toute douleur défécatoire et abdominale
• Éviter la stase stercorale et régler la pseudo incontinence
• Permettre l’éducation à la propreté en dehors d’un contexte
douloureux
– Quel laxatif? PEG (46%) > lactulose (22%) - expliquer la
prescription
Rendeli C 2006
– Proposer une éducation à la propreté à l’âge normal
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Principe = optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée
Résultats de cette première approche
• Selles régulières faciles sans récidive de l’encombrement stercoral ni
encoprésie entre chaque défécation
→ poursuivre l’éducation à la propreté et du traitement laxatif
• Selles dures + récidive de l’encombrement stercoral et encoprésie
→ ajuster le traitement laxatif
→ ablation des fécalomes par lavement colo rectal ponctuel
pour lever une pseudo incontinence et poursuivre l’éducation
• Selles normales + encombrement stercoral + encoprésie
→ proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur à
l’eau
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement
évacuateur pour obtenir une continence sociale
Protocole d’éducation thérapeutique
– Éducation en consultation infirmière aux lavements rétrogrades à
l’eau
– Identifier les connaissances, besoins et attente des
parents/enfants/adolescents
– Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage
hétéro puis auto lavement
– Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la
continence
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement
évacuateur pour obtenir une continence sociale
Protocole d’éducation thérapeutique
– Évolution du matériel
• Sonde rectale sèche ou auto lubrifiée + poche à eau en hauteur
• 2010: sonde à ballonnet + réservoir à eau placé au sol
– efficacité
– autonomie
Efficacité de l’irrigation colique rétrograde chez le blessé médullaire
Avant exonération
Après irrigation transanale
Christensen P et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 68-76. Figures 2 & 3 pages 70-71:
Reproduced with kind permission of Springer Science and Business Media.
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement
évacuateur pour obtenir une continence sociale
– Kinésithérapie exceptionnelle: apprentissage de la poussée
abdominale
– Jamais d’utilisation de solutions rectales instillées à la poire
– Lavements antérogrades: rares indications dans notre expérience
Matsuno D. Ped Surg Int 2010
Devenir de la continence anorectale
Résultats de cette approche thérapeutique chez l’enfant porteur d’un
dysraphisme
• Continence fécale complète
– 69% pour Van de Velde
Van de Velde S J Urol 2007
– 81% pour Jorgensen
Jorgensen B Scand J Urol Neph 2010
– 85% pour Forin
Guinet A 2011
• Résultats maintenus dans le temps si régularité de la prise en
charge
• Diminution significative du nb d’IU symptomatiques 15%
versus 5%
Christensen P et al. A randomized, controlled trial of transanal irrigation
versus conservative bowel management in spinal cord injured patients.
Gastroenterology 2006; 131:738-747
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°4
Pauline est perturbée!
1ère consultation pour rééducation
• 7 ans – enfant unique – bonne élève
• Plaintes rapportées
– Infections urinaires basses récidivantes depuis 4 ans
– Fuites urinaires diurnes depuis toujours
• Consultation chirurgicale 3 ans auparavant
–
–
–
–
Échec du traitement par oxybutinine
Échographie: petite dilatation CPC droite
UIV: duplication droite?
CR de cystoscopie: vessie et méats urétéraux normaux
• Examen clinique normal – absence de constipation
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°4
EXAMENS PARA CLINIQUES?
LESQUELS?
Pauline est perturbée!
• Bilan urodynamique complet
– Débitmétrie EMG
• Dysurie
• Dyssynergie
– Cystomanométrie normale
– Profil urétral normal
Trouble fonctionnel de la vidange vésicale?
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°4
QUELLE PRISE EN CHARGE?
Pauline est perturbée!
Prise en charge en kinésithérapie
• Connaissance parfaite de son périnée et TB coordination
abdomino-périnéale
• Absence d’amélioration fonctionnelle
Trouble psychologique lié à l’incontinence diurne?
Pauline est perturbée!
2ième consultation
• CM
• Nouvelle UIV
Système double droit
• Nouvelle échographie
Un uretère droit non abouché dans la vessie
Ne pas surestimer les troubles fonctionnels et psychologiques
Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation
Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant
Cas clinique n°4
QUELLE PRISE EN CHARGE?
Pauline n’est plus
perturbée!
Traitement chirurgical
G. Audry
• Réimplantation de l’uretère ectopique dans l’autre uretère
Continence urinaire totale post opératoire immédiate
(1) Troubles mictionnels de l’enfant = Fuite
urinaire
(2) Catalogue mictionnel – Interrogatoire – Examen clinique – Échographie urinaire – ECBU –
Élimination d’une constipation
(3) Fuites diurnes et nocturnes
Pollakiurie – Urgenturie
Constipation – Infection urinaire
Permanentes
Mictions
conservées
(4) Fuites nocturnes
(5) Fuites diurnes
Dysurie
Fuite à l’effort/en fin
de nuit
Trouble neurologique et/ou
neuro orthopédique
Hyperactivité
vésicale
fonctionnelle
Traitement
-Tt épines irritatives
-oxybutinine
Hyperactivité
vésicale
neurologique
Avis spécialisé
Prise en charge
diagnostique et
thérapeutique d’une
vessie neurologique
Abouchement
ectopique
urétéral
Avis spécialisé
chirurgical
Obstacle sous
vésical
fonctionnel ou
organique
Avis spécialisé
Vessie peu
contractile
Énurésie
Nocturne Isolée
Traitement
- Répartition des boissons en début de
journée
-Analogue structural HAD
-- recherche d’apnées du sommeil
Traitement