Transcript exploration fonctionnelle de la continence et de la défécation

PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION
FONCTIONNELLE DE LA CONTINENCE
ANALE ET DE LA DÉFÉCATION
Dr BAHLOUL
Hepatogastroenteologue
CHU Constantine
PLAN
1.Introduction
2.rappel anatomique
3.Physiologie anorectale
a/ la continence
_ structures intervenants
_ les phénomènes moteurs
* continence inconsciente / consciente
b/ La défécation
4.Exploration fonctionnelle de la continence et de la
défécation




Manométrie anorectale
Explorations électro-physiologiques
La défécographie
L’écho-endoscopie ano-rectal
5.Anomalie de la continence et de la défécation

_ dyschesie
_l incontinence
GÉNÉRALITÉS
Aptitude à retenir (continence) et à évacuer les
matières fécales (défécation) dépend de l’intégrité
anatomique et fonctionnelle du CA et du rectum
 Fonction complexe, coordonnée
 volontaire et réflexe
 Exploration demande des techniques spécialisées

ANATOMIE
PHYSIOLOGIE ANORECTALE
A/ LA CONTINENCE
Ensemble des mécanismes qui permettent au sujet de se
contrôler lorsque le rectum est plein.
A/ les structures intervenants :
*Le recto sigmoïde :rôle de stockage (réservoir) .
-le sigmoïde : fermé en bas par la charnière recto
sigmoïdienne
au repos : empêche les selles de progresser vers le
rectum
lors de la défécation :dispositif anti reflues
-le rectum: par les propriétés viscoélastiques .
° le SN sympathique est responsable de la relaxation
.
°la perception du besoin d exonération débute à + de
20cmh2o.
LA CONTINENCE
*le sphincter anal :
- interne: la continence basale
- externe: la continence d urgence, par contraction
volontaire efficace
40-60 sec .
* sensibilité du canal anal: les terminaisons nerveuses
permettent l identification de la nature physique du contenu (
liquide , solide ou gazeux), et donc l adaptation de réponse
sphinctérienne en fonction du stimulus .
* Plexus hémorroïdaires: permettent l’ occlusion physique du
canal anal.
LA CONTINENCE
B/LES PHENOMAINES MOTEURS
*AU REPOS:
Le canal anal est une zone de haute pression 5-9 KPA
supérieure à la pression rectal 1 KPA .
*le tonus de base: du à:
- activité tonique des muscles strié 30 %
-tension permanente du SI 55 %
- structures hémorroïdaire 15 %
*variations physiologiques du
tonus de base:
diminue avec l’age – adaptation à la pression
rectale(contraction abdominale lors de la toux- charges
importante.)
LA CONTINENCE
•
2 types de continences
Inconsciente
consciente
Sous mise
aux
Reflexes
+ muscles
lisses .
Sollicité
quand le
besoin est
ressenti
CONTINENCE CONSCIENTE:
1/ sphincter externe:
contraction puissante pour lutter contre la contraction
rectale sus
jacente.
2/muscle puborectal du releveur de l’anus
 permet la fermeture de l’ angle rectoanal et aide le
sphincter externe.
l’ altération de la continence consciente =
impériosité.
CONTINENCE INCONSCIENTE:




1/ le réservoir rectal.
2/contraction reflexe du sphincter externe: empêche l
évacuation des selles rendue possible par le relâchement du
sphincter interne.
3/tonus de repos: pression constante permettant la clôture
du canal anal, assuré par : sphincter interne 55% , sph ext
30 %, plexus hémorroïdaire 15%.
4/ ligne pectinée: analyse le contenu rectal,
altération=incontinence.
l altération de la continence inconsciente = fuite chronique.
EN RESUMÉ
L’arrivée des matières dans l’ampoule rectale entraîne
-une distension de la paroi
-une élévation de la pression intra rectale
-une sensation de besoin(P° sup à 30cmH2O).
- deux phénomènes réflexes :
*Relachement du SI :ouverture de la partie haute du canal
anal : réflexe recto anale inhibiteur (RRAI)
permettant ainsi à cette partie haute , riche en innervation
sensitive, de recevoir le contenu rectal et d ’informer le
sujet sur sa nature liquide, solide ou gazeuse
*Contraction simultanée du sphincter externe(RRAC)
fermant la partie basse de canal anal et prévenant l’issu
des matières
Dés lors , le sujet est capable volontairement de satisfaire ou
non le besoin.
B/

LA DÉFÉCATION
Définition: acte volontaire permetant à l’individu suite
àune sensation de besoin d’évacuer le contenu fécal
rectosigmoidien.
Arrivée de matières ds le
rectum / ondulations
péristaltiques
Décision d’aller à la
selle
Le rectum se place
ds l axe du CA .
Contraction
propulsive du
colon Gche
Raccourcisst - dilatation
CA + éversion MA
(-) tonus SI et SE
L ouverture de l’A°
ano-rectale
Poussée abdominale
Régulation nerveuse / cortex cérébral  interrompre à tout moment la défécation
EXPLORATION FONCTIONNELLE DE LA
CONTINENCE ET DE LA DÉFÉCATION
1. MANOMÉTRIE ANO-RECTALE:





Explore le syst capacitif
(rectum) et résistif (CA)
Sondes à ballonnets,
électroniques, KT perfusés
Enregistre P rectum, partie
haute du CA (SI) et basse (SE)
P transmises à des capteurs de
P
Enregistrement / polygraphe ou
informatisé
P. intra
rectale
SI
SE
MANOMÉTRIE ANO-RECTALE

1.
2.
3.
4.
Exploration du
système résistif
Tonus sphinctérien au
repos
 zone haute = SI
 zone basse = SE
Contraction volontaire =
SE
Etude des reflexes
Mesure de la longueur
de la zone de haute P /
retrait progressif de la
sonde






Exploration du
système capacitif
Distension / paliers
progressifs
Volume de 1er Sensation
Volume de sensation
constante du besoin
Volume max tolérable
Épreuve de continence aux
liquides
MANOMÉTRIE ANO-RECTALE
INDICATIONS ET RÉSULTATS
Indications indispensable
Constipation terminale
sévère
à endo Nle
Tps de transit intestinal NL
1.
2.





Hypertonie Canal Anal
Anisme :Asynchronisme
Ano périnéal
Mégarectum fonctionnel 
(volume max tolerable )
VMT =
 sensibilité rectale
Mdi de Hirshprung:absence
RRAI

3.


Incontinence fécale:
examen de 1ère intention :
Dgc positif et étiologique
Hypotonie de repos(SEouSI)
Déficit de la contraction
volontaire
 longueur sphinctérienne
Troubles de la statique
pelvi-rectale.
Pré-op : choix technique
Post-op: appréciation des
résultats
MANOMÉTRIE ANO-RECTALE
INDICATIONS ET RÉSULTATS
Indications utiles

Connaître l’état de la
paroi rectale et du
sphincter anal
1.
2.
Indications intéressantes

RCH avant
CHIRURGIE
CHIRURGIE anoréctale
Explorations à visée
physio-path ou
thérapeutiques
1.
2.
3.

Fissure anale
Névralgies anorectales
Fistules anales
Maladie Générale /
musculaire
1.
2.
3.
Sclérodermie
Dermatomyosite
myopathies
2.EXPLORATIONS ÉLECTROPHYSIOLOGIQUES
1/ Indications
1.
2.
3.
.
2/ techniques
 Étude des voies somatiques:
+utilisé
 Étude des voies végétatives:
Incontinences
fécales: myogène /
nerveuse
3/
buts
Algies anorectales et
-Étage neurologique atteint :
troubles de la
statique pelvi rectal périphérique / central
- L importance de l atteinte
Constipation
terminale:
3. DÉFÉCOGRAPHIE



Définition: Étude de la morphologie et de la dynamique
anoréctale lors de la défécation.
Technique: baryte (150cc), eau (400cc),
Radio caméra / enregistrement vidéo.
Résultats:
 A° anoréctal au repos:85-105°,
En poussée  130-140°
Sd du périnée descendant: canal anal bas situé au repos,
en poussée descend plus bas, avec A° anoréctal fermé.
 Dynamique anoréctale lors de la défécation
 Anomalies pariétales: rectocèle, prolapsus rectal, diverticules,
4.ECHO ENDO SCOPIE ANORECTALE
•
•
Bilan anatomique au cours des incontinences
anales
2 types de sonde:
Rigide rotative 360°, 7 mHz  coupes transversales
• Couche int  muqueuse
• Couche moyenne  sphincter interne
• Externe  sphincter externe
– Linéaire:  coupes longitudinales parallèles a l anus
–
•
Résultats: intégrité des sphincters ou rupture
;épaisseur
SI = 1-3 mm
– SE = 6 mm
–
ANOMALIES DE LA MOTRICITÉ
ANORECTALE
1. LA DYSCHÉSIE:
Défécation difficile quelque soit la cause =
constipation terminale.
l intérêt de l examen périnéal++++

Dyschésie avec périnée Nl +++

Dyschésie + trble statique pelvi rectale:
cystocèle, hystérocèle, rectocèle, prolapsus
rectal,
A / L’anisme:
contraction paradoxale SE+muscle puborectal  absence
d évacuation des selles.

Manométrie : absence du chute de la P anale voire 
P lors de la poussée, absence d’expulsion du
ballonnet à la poussée

Défécographie :confirme le dg: pas d ouverture CA,
pas d ouverture de l’angle ano rectal , rétention des
produit après l évacuation

Radio: rétention des marqueurs au niveau du
rectum et colon gauche.

TRT: biofeedback(thérapie comportementale)
b. Hypertonie anale:
Primitive / IIaire lésion anale(fissure)  intéret de
éxamen proctologique +++
TRT:difficil si 1ve
c. Hypo sensibilité rectale:
Seuil de sensibilité > 23 ml
•
Seuil de 1er besoin > 120 ml
volume max tolérable > 250 ml
Primitive ou II aire à une constipation terminale
TRT: rééducation / sonde à ballonnet ,
électrostimulation.
•
L’INCONTINENCE:
Perte incontrôlée de selles et/ou de gaz dans des conditions
socialement inadaptées.
Due à

Accélération du transit

 capacité du réservoir rectal

Défection du système sphinctérien anal +++
 plaie / lésion du syst sphinctérien
 trouble de la commande nerveuse musculaire
Étiologies: CHR anale
Examen ++++  tonus sphinctérien, état de l’ampoule rectale
Dc +  confirmé par la manométrie +++
Dc étiol  échographie sphinctérienne: intégrité de l appareil
sphinctérien
 exploration neurophysiologiques: nerfs pelviens
TRT: hygiène défécatoire, biofeedback, CHR si lésion sphinctérienne
CONCLUSION
•
•
•
Défécation et continence : principales fonctions du
rectum et de l’ appareil sphinctérien .
Les explorations fonctionnelles anoréctales ont permis
une meilleur connaissance de sa physiologie et par
conséquent les pathologies + trt.
En raison du matériel d exploration couteux , il est
nécessaire que les indications des examens soient
orientées par un interrogatoire et examen clinique
minutieux.