Transcript Rectum et anus DCEM 1 www.proktos.com

Rectum
et
anus
DCEM 1
www.proktos.com
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Anatomie du rectum





Entre le côlon en haut et l'anus en bas
Cylindre de 15 à 18 cm de long: portion
terminale du tube digestif
Diamètre variable, étroit au niveau de sa jonction
avec le côlon sigmoïde, plus large ensuite
En avant du plan osseux constitué par le sacrum
et le coccyx
En arrière de l'appareil uro-génital (vessie,
prostate chez l'homme, et vagin et utérus chez la
femme).
Anatomie du canal anal
INTERROGATOIRE:
Les signes fonctionnels
PATHOLOGIES
RECTALES
 Rectorragies
 Syndrome rectal:



Ténesme
Epreintes
Faux besoins
PATHOLOGIES
ANALES
 Rectorragies
 Douleur anale
 Prurit anal
 Suintements
 Tuméfaction anale
Rectorragies





Emission de sang rouge par l'anus
Discuter une coloscopie totale +++ pour en
connaitre l’origine
Mode d’apparition, quantité…
!!! Si abondant ou déglobulisation penser à l’ulcère
gastroduodénal
≠ méléna : Selles noires, avec odeur nauséabonde
caractéristique, correspondant à l'émission de sang
digéré par l'anus.
Syndrome rectal



Ténesme: tension douloureuse et inefficace qui
accompagne et suscite les efforts de défécation
Epreintes: douleur abdominale de type colique
s’accompagnant d’une contraction douloureuse
et répétitive
Faux besoins: Envie impérieuse de déféquer
n'aboutissant qu'à l'évacuation de déjections
pathologiques afécales
EXAMEN CLINIQUE du rectum:
le toucher rectal



En décubitus dorsal, cuisses fléchies en demandant au
malade de pousser pour mieux explorer la face
postérieure et la partie haute du rectum
Palpe:
 Tonus et contraction volontaire de l'appareil
sphinctérien
 La moitié inférieure du rectum (tumeur, ulcération)
 Prostate chez l'homme, col utérin chez la femme
 Cul-de-sac de Douglas
Authentifie les rectorragies
EXAMEN CLINIQUE
de la marge anale

Préférer la position
genu-pectorale

Parfois le décubitus
latéral gauche
EXAMEN CLINIQUE
de la marge anale


Inspection de la marge anale
Les mains gantées on écarte les fesses, déplisse l’anus
EXAMEN CLINIQUE COMPLET



Orienté selon la pathologie suspectée
Etat général du patient
Recherche d'adénopathies inguinales
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anuscopie
Rectoscopie au tube rigide
Recto-sigmoïdoscopie au tube souple
Echoendoscopie
Défécographie
Manométrie
IRM pelvienne




1. Anuscopie
Examen de la muqueuse
du canal anal et du bas
rectum
Pas de préparation
Contre indiquée en cas
de contraction
douloureuse
Peut être fait en
consultation
Visualisation
de la
muqueuse du
bas rectum
2. Rectoscopie au tube rigide





Exploration du rectum jusqu'à la charnière
recto-sigmoïdienne
Peut être pratiquée sans préparation ou après
une préparation par mini lavement.
Appareil long de 15 à 25 cm
Examen limité par la douleur
Une biopsie rectale peut être effectuée.
3. Recto-sigmoïdoscopie
au tube souple




Exploration du rectum et du sigmoïde
Préparation par lavements évacuateurs
Pas d'anesthésie
Examen limité par la douleur et la présence de
matières fécales
4. Echoendoscopie

Exploration de la paroi rectale, de l’appareil
sphinctérien et des organes de voisinage
• Utilisation d’une sonde
endoanale.
• L’anneau
hyperéchogène =
sphincter externe
• L’anneau
hypoéchogène =
sphincter interne
?
?
Rupture latérale
gauche du sphincter
interne et aspect
cicatriciel du sphincter
externe en regard.
Trajet fistuleux
avec orifice
interne
antérieur.


5. Défécographie
Imagerie dynamique avec
opacification du rectum et
du canal anal
Recherche d'anomalies
fonctionnelles ou
anatomiques anorectales et
du plancher périnéal
6. Manométrie




Mesure du tonus sphinctérien basal (sphincter
interne)
Contraction volontaire (sphincter externe)
Réflexe recto-anal inhibiteur
Utile essentiellement en cas d'incontinence anale
7. IRM pelvienne




Coupes dans les trois plans de l’espace.
Séquences en T2 différencient bien l’appareil
sphinctérien interne du sphincter externe
Actuellement recherche de fistule et bilan
d’extension du cancer du rectum
Avenir: Séquences dynamiques en plein
développement devrait permettre de mieux
comprendre les troubles de la statique pelvienne
PATHOLOGIE RECTALE
Tumeurs bénignes
1.
•
•
Tumeurs malignes: Adénocarcinomes
Rectites:
2.
3.
•
•
4.
5.
Polype adénomateux
Tumeur villeuse
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin:
 Rectocolite hémorragique
 Maladie de Crohn
Infectieuses ou parasitaires
Traumatismes
Fécalome
1. Tumeurs bénignes:
polypes et tumeurs villeuses
2. Tumeurs malignes: Adénocarcinomes





Tumeur maligne
Altération de l'état général
Troubles du transit
Rectorragies, anémie
+/- Douleur abdominale
Toucher rectal +++:
• Tumeur dure
• Saignant au contact
• Niveau par rapport à la
marge anale
3. Rectites
Maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin:
•Rectocolite
hémorragique
•Maladie de Crohn
Infectieuses
Médicamenteuses
Caustiques
Radiothérapie
4. Fécalome





Sujets âgés
Affections neurologiques ou sous médicaments
neurotropes
Sujets en décubitus prolongé.
Syndrome subocclusif, une dysurie, une incontinence
fécale ou des manifestations douloureuses pelviennes de
type de « coliques expulsives ».
Diagnostic = Toucher rectal +++
5. Traumatismes
Ulcération thermométrique
 Corps étranger

PATHOLOGIE ANALE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Maladie hémorroïdaire
Fissure anale
Abcès de la marge anale
Fistule anale
Prurit anal
Incontinence anale
MST
Cancer de l’anus
1. Maladie hémorroïdaire
Ensemble des
complications liées
aux dilatations
veineuses sous
muqueuses
(hémorroïdes
internes) ou souscutanées
(hémorroïdes
externes).
Pas de parallélisme
anatomoclinique entre
les symptômes liés aux
hémorroïdes internes et
externes
Hémorroïdes internes
Hémorroïdes externes
Hémorroïdes interne




Procidence anale (continue ou lors de la
défécation)
Douleurs (tension, brûlures)
Rectorragies,
Evoluant par intermittence par périodes de
quelques jours (crise hémorroïdaire)
Hémorroïdes externe =
Thrombose hémorroïdaire externe




Formation d'un caillot dans le plexus
hémorroïdaire externe accompagné d'un œdème
Douleur: de début brutal, intense et continue,
non influencée par la défécation
Tuméfaction bleuâtre siégeant à la limite
inférieure de la zone cutanée lisse
En l'absence de traitement, régression en 2 à 7
jours, parfois avec marisque séquellaire
Traitement: incision
2. Fissure anale

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


Douleur: déclenchée ou accentuée par le passage
des selles
Brûlure souvent intense correspondant à une
contracture du sphincter anal
Persistant parfois plusieurs heures
Constipation associée (primitive ou secondaire)
Rectorragies (éclabousse les toilettes)
Prurit
Le plus souvent postérieure, parfois antérieure chez la
femme
Au niveau de la zone cutanée lisse

Fissure anale
récente: aspect en
forme de raquette, à
bords nets, à fond
rouge

Fissure anale
chronique:
épaississement du bord
formant un capuchon
mariscal
3. Abcès de la
marge anale




Douleur d'intensité
croissante,
continue, parfois
insomniante
Syndrome
infectieux souvent
peu important
Tuméfaction
rouge, lisse,
tendue
+/- constipation,
dysurie
4. Fistule anale



L’infection part de glandes de la
paroi rectale inférieure, donne
un abcès primaire dans l’espace
inter-sphinctérien d’où elle peut
soit remonter dans le sphincter
interne, soit traverser le
sphincter externe
Ecoulement périanal
intermittent de pus par un
orifice souvent induré, en relief
et inflammatoire
Cause d'abcès de la marge anale
à répétition

4. Prurit anal


Lésions de grattage
Oxyures
Souvent aucune cause
retrouvée
Evoquer une oxyurose
(scotch test)
Parfois dermatose périanale, fissure ou fistule
anale…
5. Incontinence anale


Perte incontrôlée de gaz et/ou de selles
Importance:
Fréquence des épisodes
 Volume des pertes
 Mode de survenue (impériosité ou passive)

6. MST
Terrain: Homosexuels masculins
 Papillomatose
 Herpès
Papillomatose ou condylomes ou "crête de coq"
Lésions souvent multiples, exophytique, disséminées.
Origine virale
Herpès anal : rarement un aspect vésiculaire mais
plus souvent des ulcérations douloureuses
multiples parfois polycycliques.
8. Cancer de l’anus: carcinome épidermoïde
A vous de jouer

Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin
car il a mal à l’anus.


Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin
car il a mal à l’anus.
Douleur: de début brutal, intense et continue


Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin
car il a mal à l’anus.
Douleur: de début brutal, intense et continue


Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin
car il a mal à l’anus.
Douleur: de début brutal, intense et continue
Thrombose
hémorroïdaire
externe


Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première
fois en secteur de proctologie parce qu’il souffre de
douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois.
Quatrième épisode de cette nature depuis un an mais
les précédents avaient évolué de façon spontanément
favorable en moins de deux semaines.

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Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première
fois en secteur de proctologie parce qu’il souffre de
douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois.
Quatrième épisode de cette nature depuis un an mais
les précédents avaient évolué de façon spontanément
favorable en moins de deux semaines.
Douleurs intenses, discontinues et majorées par le
passage de la selle.
Elles s’accompagnent parfois de troubles mictionnels à
type de dysurie imposant des efforts parfois importants
de poussée.
Constipation et appréhension de la défécation.
Pas de fièvre ni d’écoulement purulent.

A l’examen:

A l’examen:

Fissure évoluée avec marisque et papille
hypertrophiée.

Femme 42 ans consulte pour des rectorragies
depuis quelques mois.


Femme 42 ans consulte pour des rectorragies
depuis quelques mois.
A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état
général.



Femme 42 ans consulte pour des rectorragies
depuis quelques mois.
A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état
général.
Au TR: on perçoit facilement une lésion ulcérée
et bourgeonnante du bas rectum, dure, hémicirconférencielle antérieure, débutant à 1-2 cm
de la ligne pectinée semble-t-il, soit à 2 cm du
sphincter environ en faisant contracter la
patiente.
Quel est votre
diagnostic?
Comment le
confirmer?
Quel est votre
diagnostic?
Tumeur du rectum
Comment le
confirmer?
Quel est votre
diagnostic?
Tumeur du rectum
Comment le
confirmer?
Rectoscopie et
biopsies


Mme G 25 ans enceinte 2 mois
Vient pour douleur anales évoluant depuis
quelques jours




Mme G 25 ans enceinte 2 mois
Vient pour douleur anales évoluant depuis
quelques jours
Douleur augmentant progressivement,
insomniante pulsatile
Fièvre 38.2°C




Mme G 25 ans enceinte 2 mois
Vient pour douleur anales evoluant depuis
quelques jours
Douleur augmentant progressivement,
insomniante pulsatile
Fièvre 38.2°C
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Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome
épidermoïde diagnostiqué en 2000.


Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome
épidermoïde de l’anus diagnostiqué en 2000.
Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy
délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire
de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée
par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le
mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimioradiothérapique).



Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome
épidermoïde diagnostiqué en 2000.
Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy
délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire
de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée
par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le
mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimioradiothérapique).
Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales
permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse
corticoïque et régressives à la fin de la période d'irradiation.

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Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome
épidermoïde diagnostiqué en 2000.
Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy
délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire
de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée
par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le
mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimioradiothérapique).
Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales
permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse
corticoïdique et régressives à la fin de la période d'irradiation.
En fin de traitement madame P R avait été rassurée par le
terme de rémission avancé par ses médecins.
Après un intervalle libre de treize mois, des douleurs
anales à type de brûlures réapparaissent : initialement
post défécatoires puis permanentes et imposent le
recours à des antalgiques de classe III. Les douleurs
sont actuellement insomniantes, très intenses et il existe
un syndrome rectal discret, des émissions mucopurulentes et des rectorragies fréquentes.
L'incontinence fécale est actuellement passive et totale.
Les lavements et mousses corticoïques, les topiques
hémorroïdaires et les anesthésiques locaux sont
inefficaces.


L'examen clinique impose
une courte sédation par
inhalation de protoxyde
d'azote
Les constatations sont
illustrées par la photo mais
il existe une induration
importante des structures
sphinctériennes et de la
fosse ischioanale en regard
des lésions endocanalaires


L'examen clinique impose
une courte sédation par
inhalation de protoxyde
d'azote
Les constatations sont
illustrées par la photo mais
il existe une induration
importante des structures
sphinctériennes et de la
fosse ischioanale en regard
des lésions endocanalaires
Rectite radique
Qu’est ce que c’est ?
Prolapsus hémorroïdaire interne
Qu’est ce que c’est ?
Réaction hémorroïdaire oedémateuse et
thrombotique.
Bonne soirée !