Transcript ANNALES DE PROCTOLOGIE

ANNALES DE
PROCTOLOGIE
Approche diagnostique et
thérapeutique
I/ Anatomie descriptive
II/ Séméiologie clinique
 « Aïe,Aïe,Aïe »
50%
 « Docteur, j’saigne d’mes hémorroïttes »40%
 «Docteur, j’ai eun boule à min c.. » 18%
 « ça gratte,gratte, gratte… » 15%
 « ça chuinte » 12%
 « j’ai des boyaux d’canard » ou « j’fais des
galets »
Examen clinique
Position génu-pectorale
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Décubitus latéral gauche
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« Invitation » à l’examen
– Rassurer : ex bref, non douloureux
– « Plus facile » pour spécialiste
Intimité au déshabillage ( garder le haut)
Table d’examen, lumière, gants, lubrifiant
Inspection
– Marge anale,pli inter fessier,plis radiés
– Au repos et à la poussée
Palpation
– Induration, écoulement (orifice,fissure)
– Aires ganglionnaires inguinales +++
« Percussion »
– Toucher rectal +/- vaginal
– En douceur, non traumatisant, sans
forcer
Anuscopie
– Jetable ou autoclavable
– Source de lumière froide
III/ Pathologie hémorroïdaire
 Théories sur mécanismes physio-pathologiques
– Vasculaires / fragilité des vaisseaux
• Congestion, hémorragie, thrombose
– Mécaniques / laxité des tissus de soutien
• Prolapsus
– Génétiques
• Polygéniques
 Beaucoup d’hypothèses aucunes preuves
 Facteurs déclenchant
– Etiologies nombreuses
• Troubles du transit (constipation ou diarrhée)
• Episodes de la vie génitales
– Crises péri menstruelles ou accouchement ( normal ou césarienne)
• Aliments (?)
 Prévalence 4 à 86 % (!) selon les études
III/ Pathologie hémorroïdaire
 FACTEURS PREDISPOSANTS
– Héréditaire
– Familiaux
– Constitutionnels
 FACTEURS DECLENCHANTS
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–
Troubles du transit
Périodes de la vie génitales
Trouble de la statique pelvienne
Habitudes alimentaires (?)
Mode de vie (?)
Certains sports (?)
Contraceptifs oraux (?)
 FACTEURS PATHOGENIQUES
– Tissulaire et musculo-ligamentaire
Hyperlaxité
prolapsus hémorroidaire
– Vasculaires (shunts artérioveineux) et neuro-végétatifs
congestion
hémorragie
thrombose
– Sphinctériens (Hypertonicité)
prolapsus-hémorragie
III/ Pathologie hémorroïdaire

Atteinte du réseau externe
Thrombose hémorroïdaire externe ( tuméfaction douloureuse, installation rapide et brutale, taille variable, +/- sang)
•
Forme oedémateuse pure
trt local ou général par anti-inflammatoires antalgiques puissants
•
Forme « thrombotique » pure
–
Cratérisée ou non
geste « chirurgical » par incision ou excision du matériel nécrotique
•
Forme mixte

Atteinte du réseau interne
« Crise hémorroïdaire » ( douleur +/- sang +/- prurit +/- tuméfaction, évolution chronique et capricieuse)
4 stades
1.
Hémorroïdes non prolabées, congestion hémorroïdaire interne
2.
Hémorroïdes se prolabant à l’effort, rétraction spontanée
3.
Hémorroïdes se prolabant à l’effort, rétraction digitale
4.
Hémorroïdes prolabées au repos et en permanence
Thrombose hémorroïdaire interne ( douleur intense +/- sang +/- prolapsus de le thrombose)
Traitement médical par antalgiques et anti-inflammatoires parfois incision des thrombus

Séquelles = marisques
•
•
Lambeaux cutanés flasques non inflammatoires
Se méfier si inflammatoires ( fissure +++ )
III/ Pathologie hémorroïdaire

Traitement
1.
Médical
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•
•
Régulariser le transit, éviter alcool,épices,café.
Topiques locaux en crème et suppositoires
Anti-inflammatoires
Techniques instrumentales
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2.
Sclérose injection multi-point de quinine urée (Kinuréa°)
Ligature élastique (1 à 2 élastiques par séance)
Cryothérapie à l’azote liquide
Photo coagulation infra-rouge
Chirurgical
•
•
Anopexie selon la technique de LONGO
Hémorroidectomie pédiculaire
OUF
Ahhhhhhh
IV/ FISSURE ANALE
 Clinique
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–
Douleur intense, // défécation, se poursuivant quelques heures après parfois un intervalle libre
Hantise de la selle, constipation réflexe
Gène anale, prurit, rectorragie en cas de forme chronique
Ulcération en raquette +/- profonde visible en déplissant les plis, parfois masquée par une
marisque
Marisque sentinelle, mise à nu du sphincter
Topographie: Postérieure 70%, antérieure 15%, bipolaire 9%, latérale 4.5%
Méfiance en cas de fissure latérale ( cancer, syphilis, herpes, Crohn)
 Mécanismes
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–
–
Facteur anatomique : triangle de Minor
Facteur vasculaire : hypovascularisation
Facteur sphinctérien : Inadaptation à la pression
Facteur cutané: parakératose (perte d’élasticité)
Facteur mécanique : effort de poussée
IV/ FISSURE ANALE
 « il faut des mois ou des années pour réaliser les conditions d’apparition d’une
fissure anale et moins d’une seconde pour la créer »
J. ARNOUS
IV/ FISSURE ANALE

Traitement
1. Médical
–
–
–
–
Antalgiques, AINS
Laxatifs
Topiques locaux ( efficacité ?) éviter les suppositoires
Calcium bloqueurs, dérivés nitrés ( Lénitral)
–
–
–
2.
Céphalées 30%, HoTA, récidive à l’arrêt
Anesthésie sphinctérienne et injection sous fissuraire de produit
sclérosant
Avenir: Toxine botulinique (?)
Chirurgical
–
–
–
Fissurectomie +/- anoplastie
Sphinctérotomie latérale interne
Traitement de référence de la fissure anale chronique
V/ ABCES ET FISTULES
 Mécanisme
– Infection des glandes d’Hermann et Desfossés (ligne pectinée), formation d’un
abcès de l’espace inter sphinctérien
– Evacuation spontanée ou non (= abcès), fistulisation selon trajet +/- complexes
– Orifice interne primaire/ trajet / orifice secondaire externe
VI/ PATHOLOGIE INFECTIEUSE
 SYPHILIS
– Chancre anal ,ulcération latérale, rosée,indurée, peu douloureuse
– Adénopathie inguinale unilatérale indolore +++
– Diagnostic direct ou indirect par sérologie
– Pénicilline G 2.4 M ou Ceftriaxone 1g IM *10 j
 PAPILLOMATOSE ( HPV)
– MST ou contamination non sexuelle (objets ou linge souillés)
– Chercher une atteinte endo-canalaire (=MST)
– Tuméfaction indolore en « crête de coq » ou plus floride réalisant la
condylomatose géante de BÜSCHKE-LOWENSTEIN
– Traitement locaux
• Podophylline (CONDYLINE) FU (EFUDIX), Imiquimod (ALDARA)
• Effets secondaires non négligeables, difficultés d’application
– Traitement chirurgical par électrocoagulation
– Probléme: Récidive +++
VI/ PATHOLOGIE INFECTIEUSE
 GONOCOCCIE, CHLAMYDIOSE
– Atteinte plus haute à type de rectite (ténesme, épreinte, pus)
– Ceftriaxone 1 g IM ou Cefixime 400 mg *2
– Azithromycine 250 mg *2/j pdt 7 jours
– Ou
– Doxycycline 100 mg *2/j pdt 7 jours
 HERPES
– Lésions vésiculeuses volontiers périnéales, souvent abrasées,
« cuisantes »
– Aciclovir 400 mg*3/j ou valaciclovir 500 mg *2/j pdt 7 à 10 jours
 OXYUROSE
– Flubendazole 100 mg idem à J 15
– Pyrantel 10 mg/kg prise unique, idem 3 semaines (femme enceinte)
VII/ SPECIFICITE CHEZ L’ENFANT
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

Pas de modification des conditions de l’examen clinique
Toujours accompagné d’un des parents, jamais seul
Fissure anale
–
Contexte de constipation ( douleur, rectorragie, marisque sentinelle),
volontiers plus superficielle, généralement sans contracture
sphinctérienne
–
Lutter contre la constipation qui est aggravée par la douleur (cercle
vicieux), soins locaux (bains de siége, séchage minutieux, topiques
locaux, rassurer les parents +++
« Hémorroïdes »
–
Maturité du réseau hémorroïdaire vers 10 ans
–
Dilatations veineuses marginales après l’effort, aspect bleuet au
pourtour de l’anus, ne saignent pas, ne thromboses pas
–
Expliquer et rassurer les parents +++
VII/ SPECIFICITE CHEZ L’ENFANT
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Prolapsus rectal
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–
–
–
–
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Enfant de 1 à 5 ans, prolapsus muqueux ,favorisé par un effort de poussée
(rectum rectiligne) en période de diarrhée ou constipation
Plus fréquent chez prématuré, en cas de retard mental, de maladie d’EHLERSDANLOS et de mucoviscidose (test de la sueur)
Bourrelet circulaire, centré par la lumière rectale, rouge vif, avec des plis
circulaires
Réduction spontanée ou par pression douce, disparition complète
Evolution favorable dans le temps avec disparition des épisodes
Lutte contre la constipation, limiter la poussée (suppositoires)
Vitamine B 1 50 mg im, 3 fois par semaine
Injection sclérosante de quinine urée
Traiter l’insuffisance pancréatique exocrine en cas de mucoviscidose
Condylomes
–
–
–
–
Contact familial, auto-contamination (verrues palmo-plantaires), abus sexuel
Atteinte péri-anale, exceptionnellement endo-canalaire
Solution de podophylline, Condyline
Suivi ultérieur surtout pour les filles (ex gynéco)
VII/ SPECIFICITE CHEZ L’ENFANT

Abcès et fistules
–
–
Pathologie rare devant faire évoquer un Crohn, un déficit immunitaire
Séméiologie identique / adulte
VIII/ PATHOLOGIES DIVERSES
VIII/ PATHOLOGIES DIVERSES
VIII/ PATHOLOGIES DIVERSES
 Proctalgie fugace
– TR, gaz, chaud, froid,
salbutamol, DN, Ca -
 Syndrome du canal
d’ALCOCK
– Infiltration corticoïde retard
– Chirurgie décompressive
 Algies ano-rectales
essentielles
VIII/ PATHOLOGIES DIVERSES
IX/ SPECIFICITE DE LA FEMME
ENCEINTE
 Pathologie hémorroïdaire fréquente (grossesse et post-partum) 30%
– Contraintes mécaniques liés au fœtus ( hyper pression vasculaire)
– Imprégnation hormonale, constipation fréquente avec dyschésie 50%
– Effort d’expulsion ( THE oedémateuse +++)
• Voie basse 20% VS 4 % césarienne
– Variable d’une grossesse à l’autre
– Médicaments utilisables:
•
•
•
•
Paracétamol, veinotoniques (Diosmine), cortisone locale et générale
Dextropropoxyphéne, morphine pendant la grossesse
Laxatifs osmotiques, huileux
Incision sous couvert de Xylocaine non adrénalinée
– Evolution fréquente vers les marisques
 Fissure anale
– 10 % , post partum, antérieure +++, sans hypertonie sphinctérienne
– Même restrictions thérapeutiques
– Chirurgie rare car absence d’hypertonie sphinctérienne
X/ SPECIFICITE DE LA MALADIE DE
CROHN
 Atteinte fréquente ( 50 %) inaugurale dans 20-25 %
 Fissure atypique, latérale, atone, peu douloureuse si non infectée,
rapidement délabrante, +/- infectée, parfois très destructrice (aspect en
pommeau d’arrosoir)
 Fistule ( souvent associée à la FA) volontiers complexe
 Bilan endoscopique et radiologique complet de la maladie (IRM
pelvienne+++ / Echo-endoscopie)
 Examen clinique sous anesthésie
Maladie de CROHN
 Traitement
– ARRET DU TABAC
– Soins locaux (bains de siége, pansements secs)
– Traitement de la maladie (5 ASA, corticoïdes)
• 5 ASA peu efficaces (rôle préventif du CCR / pan colite)
• Effets secondaires non négligeables ( infections, osseux,…) des corticoïdes
– Antibiotiques (Métronidazole, ciprofloxacine) >3 mois
• Neuropathies, tendinopathies, taux de récidive > 50%
– Immunosuppresseurs (Azathioprine, Méthotrexate)
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Problèmes de tolérance (réactions immuno-allergiques) de l’AZT
Problèmes d’administration du MTX (forme injectable + efficace)
Problèmes de durée de traitement (4 ans mini /AZT, ? Pour le MTX)
Problèmes de gestion des grossesses +++
– Anticorps anti-TNF (souvent associé aux IS) 1999
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Infliximab (REMICADE°) AMM
Adalimumab (HUMIRA°)
Certolizumab (CIMZIA°)
Initialement pour les maladies réfractaires (Jo, S2, S6 ) puis en entretien (toutes les 8
semaines)
• Problème du coût et du long terme (risque infectieux, lymphome ?)
Maladie de CROHN
 Traitement
– Chirurgie des fissures, fistulotomie pour les fistules simples et basses, drainage et
mise en place de sétons ( pas de traction lente) , parfois iléostomie ou colostomie
– Chirurgie la plus économe possible
– Colle biologique (mélange fibrinogène et thrombine) après drainage par sétons (
« chirurgie de réparation »). Résultats à long terme ?
 Maladie de Crohn et grossesse
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Taux de fertilité, d’avortements spontanés et malformations inchangés
Augmentation du risque de prématurité et d’hypotrophie fœtale
Idéal: planifier les grossesses en phase de rémission (> 3 mois)
Paradoxe: activité inflammatoire diminue au cours de la grossesse
• Arrêt du tabac (?)
– Thérapeutique
• Métronidazole, corticoides, 5 ASA (< 2 gr)
• Azathioprine (?) , Infliximab (?) mesure du risque/bénéfice, hors AMM (responsabilité)
XI/ ADRESSE UTILE
 PROKTOS.COM
 BON APPETIT !!!!