Transcript Proctologie en Pratique Courante

Pathologies ano-rectales
en
médecine générale
3éme cycle de Médecine générale
Faculté de Médecine de Nancy
Mme le docteur Cordonnier ACC HGE,
(Service du Pr Bigard)
Dr JL.Adam, MCA
Dr JM.Boivin, MCA
Pourquoi en parler ?
• Les patients n’en parlent pas assez… sauf quand
ils souffrent beaucoup et…
• Il est possible de les soulager rapidement !
• Médecine essentiellement clinique.
• Peu d’intérêt des examens complémentaires.
• Matériel nécessaire simple et accessible.
2
le Matériel
•
•
•
•
•
•
•
Table d’examen standard
Bon éclairage lampe d’examen ou lumière froide
Gants et/ou doigtiers
Anuscopes à usage unique
Matériel pour anesthésie locale
Boîte de petite chirurgie
Tampons hémostatiques
3
L’éclairage
4
L’anuscope
5
Anuscope et lumière froide
6
Petit matériel pour chirurgie
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L’examen proctologique :
Le déroulement de l’examen
• La position : latérale ou génu-pectorale
• Inspection
• Toucher ano-rectal
• Anuscopie
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Les positions d’examen
Génu-pectorale
oreiller
45°
coussin
120°
Position latérale gauche
9
Inspection : anus normal
10
L’anuscopie
11
Points de repère anatomiques
Plexus
hémorroïdaire
QuickTime™ et un
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sont requis pour visionner cette image.
interne
Canal anal
Plexus
hémorroïdaire
12
Snfge
Principaux signes d’appel
•
•
•
•
Douleurs
Rectorragies
Tuméfaction anale
Prurit, suintements
50%
40%
25%
25%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Douleurs
rectorragies
Tuméfaction
Prurit
• Importance de l’interrogatoire +++
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Cas clinique N° 1
Docteur
J’ai saigné par l’anus…
Ce sont mes hémorroïdes !..
Jeune femme de 32 ans.
Pas d’antécédent particulier.
Deux enfants : 5 ans et 2 ans
A la fin de la deuxième grossesse a présenté un prolapsus
hémorroïdaire.
Quel va être votre démarche clinique?
14
15
Les Rectorragies :
orientation diagnostique
Interrogatoire
Préciser les caractéristiques du saignement :
• Sur le papier :
irritation cutanée
• Après la selle :
cause anale (hémorroïdes, fissure)
• Dans les selles :
cause recto-colique (tumeur, RCH,…)
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Les Hémorroïdes
• Ambiguïté du terme
• Pathologie la plus fréquente
• Signification différente pour le patient :
Consultation proctologique = hémorroïdes
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Les Hémorroïdes
Signes cliniques
Pendant les poussées.
• Rectorragies : le signe essentiel.
• Sensation de boule anale.
• Douleur = signe de complication.
• Prurit : si prolapsus muqueux.
En dehors des poussées.
• Clinique très pauvre.
• Suintement.
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Hémorroïdes
19
Hémorroïdes
20
Hémorroïdes
21
Prolapsus hémorroïdaire
22
Polythrombose interne extériorisée
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Les Hémorroïdes
Physiopathologie
• Théorie vasculaire
• Théorie mécanique :
les coussinets de l’anus
• Classification en 4 stades
– Stade 1 : rectorragies isolées
– Stade 2 : prolapsus se réduisant spontanément
– Stade 3 : prolapsus réductible au doigt
– Stade 4 : prolapsus irréductible
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Les Hémorroïdes
Epidémiologie
• Prévalence : égalité homme/femme 14 %
• Survient souvent dans la troisième décennie
• Egalité :
- des sexes, des races, des religions,
des groupes socio-économiques, des cultures,
des cuisines…..
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Reprise du cas clinique N°1
• Après votre
- interrogatoire
- examen clinique,
vous avez confirmé le diagnostic d’hémorroïde
interne.
Que proposez-vous à votre patiente ?
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Les Hémorroïdes
Traitement médical
A- Régulariser le transit.
(éviter diarrhée et constipation)
Si constipation :
– Mucilage ( en respectant leurs CI. )
– Augmentation de la ration quotidienne en
fibres alimentaires
(RPC sur le traitement des hémorroïdes SNFCP 2001)
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Rappel sur les laxatifs
• Mucilages ou laxatifs de lest :
- karayal ®, sterculia gomme (normacol ®),
ispaghul (spagulax ®) , psyllium(psyllia®)
• Lubrifiants :
- paraffine ( Lansoyl®, Lubenthyl ®)
• Osmotiques :
- lactulose (Duphalac ®), Importal ®
• Par voie rectale :
– Osmotiques : Normacol lavements
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Les Hémorroïdes
Traitement médical
B- Les veinotoniques :
• Diosmine à fortes doses ( 2 à 3g/j)
• Ginko biloba
• Troxérutine
Indications :
en cure courte lors :
- de manifestations douloureuses ,
- de prolapsus,
- de saignements en cas de poussées de la maladie
hémorroïdaire.
Pas d’indication dans la thrombose hémorroïdaire.
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Les Hémorroïdes
Traitement médical
Traitement par voie générale :
C- Anti-inflammatoires :
AINS et Corticostéroïdes
- efficaces sur les douleurs de la maladie
hémorroïdaire externe et interne,
- peuvent être prescrits en association à des
laxatifs (mucilages, osmotiques, lubrifiants)
- Pas d’aspirine (saignement).
D- Antalgiques périphériques :
Paracétamol, dextropropoxyphène
- efficaces sur les douleurs de la maladie
hémorroïdaire externe et interne.
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Les Hémorroïdes
Traitement local
en période symptomatique
Pas de laxatifs locaux.
Pas de validation pour les traitements suivants :
Froid,
Anesthésiques locaux,
Veinotoniques,
Prokinétique (proctolog® = trimebutine)
De façon ponctuelle en cure courte :
Corticoïdes :
deliproct®,
cirkan suppo®
excipient lubrifiant ou mécanique (Titanoréine® )
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Les Hémorroïdes
Traitement médical
Association traitement local et traitement par voie générale :
- Largement utilisé en pratique.
- pas de bénéfice démontré.
Cas particuliers :
Femme enceinte ou allaitante :
- corriger les troubles du transit (constipation : mucilage),
- Antalgiques ( paracétamol),
- Veinotoniques en cure courte (diosmine, rutoside)
- corticostéroïdes per os en cure courte (thrombose
hémorroïdaire ext. et interne), C.I. les AINS.
Fissure, colite inflammatoire, immuno-suppression :
- pas de recommandation particulière.
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Cas cliniques N°1(suite évolutive)
• Après quelques années d’évolution
• Madame H. présente :
•
- des rectorragies aiguës
•
- une anémie chronique
•
- un prolapsus antérieur
•
- des hémorroïdes internes
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Prolapsus antérieur
34
Hémorroïdes internes
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Les Hémorroïdes
Traitements instrumentaux
Sclérose
Scléroses infra-rouges
Ligature élastique
Coagulation bipolaire (bicap), monopolaire (ultroïd), cryothérapie.
Le traitement instrumental s’adresse :
- aux hémorroïdes internes symptomatiques (rectorragies et/ou
prolapsus).
Le principe commun :
- provoquer une fibrose cicatricielle,
- fixer la muqueuse au plan profond,
- réduire la vascularisation.
Les thromboses hémorroïdaires externes ou internes sont des
C.I. au traitement instrumental.
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Ligature élastique
37
Les Hémorroïdes
Traitement instrumental
1. Le devenir des symptômes après traitement instrumental.
Efficacité
- immédiate :
bonne sur rectorragies, prolapsus modéré (80%).
- à plus long terme :
ligature (rectorragies, prolapsus modéré) bénéfice à 3 ans
(75 à 90%).
Techniques de coagulation :
Traitement de 1ère intention sur les hémorroïdes hémorragiques
non prolabées (photo coagulation infrarouge).
Ligature élastique :
Technique la plus efficace à long terme.
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Les Hémorroïdes
Traitement instrumental
2. Intervalle de temps entre les gestes techniques :
- Coagulation infrarouge et injections sclérosantes :
2 à 4 séances, espacées de deux à quatre semaines,
- Ligature élastique, autres techniques :
Toutes les quatre semaines.
Une triple ligature en une séance donne un résultat comparable
à trois séances successives sans majoration de complications.
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Les Hémorroïdes
Traitement instrumental
3. Doit on envisager la chirurgie d’emblée?
Non.
Les ligature élastiques, à moyen terme, permettre de
différer un traitement chirurgical.
Traitement des hémorroïdes hémorragiques non
prolabées :
- traitements instrumentaux proposés avant
chirurgie, en l’absence de C.I..
Traitement des prolapsus hémorroïdaires modérés :
- ligature élastique alternative efficace et plus simple.
Prolapsus importants (stade 4) :
- chirurgie 1ère intention.
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Les Hémorroïdes
Traitements instrumentaux
Complications et séquelles
Mineures :
- fréquentes,
- douleurs, rectorragies modérées,
- thrombose hémorroïdaire externe et/ou interne,
dysurie, algies importantes (ligature),
- prescriptions : antalgique classe I, régulateur du
transit.
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Les Hémorroïdes
Traitements instrumentaux
Complications et séquelles
Graves : Hémorragiques ou infectieuses :
- rares
- rectorragies nécessitant une hémostase chirurgicale
(5 et 12 ème jour), chute d’ une escarre, après ligature
élastique (2%), techniques de coagulation (8%),
- suppurations pelviennes ou génito-urinaires après
injections sclérosantes (rares).
- cellulites pelviennes à germes anaérobies(15) dont 6
décès par un diagnostic tardif après ligature élastique.
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Les Hémorroïdes
Traitement chirurgical
Indication :
- Gêne importante après échec des autres méthodes
- Chirurgie de confort non vitale
Technique classique :
– Hémorroïdectomie en trois paquets séparés
– Suites longues et douloureuses
Technique récente :
– Rectopexie de Longo : peu douloureuse, mais recul
plus faible
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Hémorroïdectomie (1)
44
Hémorroïdectomie (2)
45
Hémorroïdectomie (3)
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Les Hémorroïdes
Traitement chirurgical
Enumération et principes des techniques pratiquées.
Exérèse pédiculaire des hémorroïdes : répond à la
totalité des situations anatomiques
Deux variantes :
- à plaies fermées (Ferguson) ou semi-fermées
(Parks)
- à plaies ouvertes (Milligan et morgan).
Anopexie par agrafage circulaire :
Technique récente,
- corrige le prolapsus muco-hémorroïdaire,
- ne réalise pas une hémorroïdectomie.
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Les Hémorroïdes
Traitement chirurgical
Modalités anesthésiques et d’hospitalisations.
Les modalités anesthésiques sont toutes envisageables.
La pratique ambulatoire est envisageable , pas de
différences dans les suites opératoires en dehors du
contrôle de la douleur.
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Les Hémorroïdes
Traitement chirurgical
Nature des soins post-opératoires.
- prévenir la formation d’un fécalome,
- reprise précoce du transit
- meilleur confort à la défécation
régime enrichi en son,
diète alimentaire,
lactulose
doivent être commencés avant l’intervention.
- pas de pansement à l’intérieur du canal anal,
- surveillance de la cicatrisation des plaies ouvertes, soins
locaux permettant la prévention des accolements précoces.
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Les Hémorroïdes
Traitement chirurgical
Prise en charge médicamenteuse pour diminuer la douleur postopératoire.
- Antalgiques périphériques
- AINS
- Morphine
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Les Hémorroïdes
Traitements chirurgicaux
Principales complications post - chirurgicales.
Rétention urinaire
Accidents infectieux
Accidents hémorragiques
Constitution d’un fécalome.
Principales séquelles.
Incontinence anale
Sténose anale
Ectropion muqueux
Les marisques.
51
Marisque pédiculée
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Maladie hémorroïdaire
Conclusion
Indications thérapeutiques en cas de symptômes hémorroïdaires chroniques
et récidivants guidées selon le stade anatomique.
Grade 1 et 2 :
Hémorroïdes
ne se prolabant pas ou peu.
- Régulariser le transit
- Traitement instrumental
(techniques de coagulation)
- si échec, traitement chirurgical.
Grade 3 :
Hémorroïdes
se prolabant fortement
- Régulariser le transit
- Traitement instrumental
(ligature élastique)
- si échec, traitement chirurgical.
Grade 4 :
Hémorroïdes
prolabées irréductibles
- Régulariser le transit
- Traitement chirurgical.
Indications thérapeutiques en cas de thrombose.
Thrombose hémorroïdaire externe
douloureuse
- Régulariser le transit - AINS
- Incision ou excision des seules
thromboses externes.
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Attention aux rectorragies
• Pas toujours hémorroïdaires (même si évocatrices)
• Parfois le seul signe d’un cancer du côlon
• Intérêt de l’Hémoccult II
• Présence de glaires => prudence
• Si l’âge est supérieur à 50 ans, ou si facteurs
favorisants de cancer du colon (familiaux) : coloscopie
ou rectosigmoïdoscopie
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Cas cliniques N°2
Docteur
J’ai mal ..
à chaque fois que je vais à la selle.
je crois que ce sont mes hémorroïdes..
Jeune femme de 28 ans.
1 enfant de 3 ans, pas de pb pendant la grossesse.
Pas d’ATCD particulier.
Si ce n’est une constipation +/- chronique.
Quel va être votre démarche clinique?
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Ulcération
en raquette
à fond rouge
Fibres
blanchâtres
Capuchon
cutané
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Les Douleurs Anales Aiguës
Rythmées par les selles
• Fissure anale
Non rythmées par les selles
• Brutale, constante, avec tuméfaction :
thrombose hémorroïdaire externe
• Croissante, insomniante : Abcès anal
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La Fissure Anale
Signes cliniques
• Douleurs rythmées par la selle
• Rectorragies
• Éléments péri-fissuraires
– Marisque sentinelle
– Papille
• Se méfier ( Crohn, cancer, chancre)
– Si elle est indolore
– Si localisation latérale
– Si elle remonte dans le canal anal au dessus de la ligne
pectinée
– Associèée à une adénopathie
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La Fissure Anale
Physiopathologie
Selle dure
Spasme
Dˇchirure
Douleur
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La Fissure Anale
Traitement médical
• Régulariser le transit +++
• Traitement local
– Topiques locaux lubrifiants,
bains de siège (fissure jeune)
– Des voies de recherche :
Dérivés nitrés locaux (hors AMM)
Toxine botulinique (hors AMM)
– Anesthésie locale : injections sous-fissuraires
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Anesthésie sous-fissuraire
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La Fissure Anale
Traitement chirurgical
• Anoplastie
– Traitement classique
– Cicatrisation longue
• Sphinctérotomie latérale
– Traitement actuel
– Simplicité
– Possible en ambulatoire
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Sphinctérotomie latérale
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Fissure anale de l’enfant
• Assez fréquente, bénigne
• Souvent inquiétante pour les parents
(car douleur et rectorragies)
• L’enfant se retient :
la constipation est cause et conséquence
• Diagnostic suspecté à l’interrogatoire des
parents
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Fissure anale de l’enfant
confirmée par l’examen clinique
– Examen de l’anus
• inspection seule (quand possible)
• Ni TR , ni anuscopie
– Examen abdominal :
palpation de fécalome
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Fissure anale de l’enfant
Traitement = traiter la constipation
1 - Vider le colon
Utiliser PEG comme pour préparation à la
coloscopie
2 – Traitement de fond de la constipation
* régime riche en fibres
* mise à la selle régulière
* laxatifs de type mucilage ou osmotiques
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Cas clinique N°3
Docteur
Est-ce que je peux vous consulter en urgence ?
Depuis ce matin j’ai une douleur atroce au niveau
de l’anus. Je ne peux m’asseoir…
Homme de 28 ans.
Pas d’antécédent particulier principalement
hémorroïdaire.
La veille « Couscous »
Quel va être votre démarche diagnostique?
67
68
La thrombose hémorroïdaire
Physiopathologie :
Formation d’un amas thrombotique dans
un prolapsus hémorroïdaire
Clinique :
• Douleur souvent très violente ( pas toujours)
• Formation arrondie en pelote violacée
tendue en rebord de la marge anale, plus ou
moins oedémateuse
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Cas particulier
de la thrombose hémorroïdaire externe
seule vraie urgence proctologique en M.G.
Clinique :
- Douleur aiguë localisée d’apparition brutale.
- Pas d’ATCD particulier de pathologie
hémorroïdaire.
- tuméfaction arrondie en pelote violacée tendue
en regard de la marge anale.
Traitement :
Incision de la thrombose, parallèle au pli anal
Enucléation du thrombus
Les jours suivant : bains de siège, héxomédine,
pommade à l’eau.
70
Thrombose hémorroïdaire
• Si elle est trés oedémateuse :
-AINS
- (pas de validation des veinotoniques à
fortes doses)
• Si elle est peu oedémateuse et très
douloureuse :
- Incision.
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Thrombose hémorroïde externe
Incision - Enucléation du thrombus
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La marisque
Si elle n’est pas incisée, la thrombose cicatrise en une petite
masse en forme de pelote indolore, la marisque
(du latin marisca = petite figue).
La marisque est donc souvent de découverte fortuite et ne
nécessite aucun geste particulier.
La fissure anale est parfois accompagnée d’une
« hémorroïde sentinelle » également appelée « capuchon »
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Marisques
74
Fissure anale avec
marisque ou hémorroïde sentinelle
75
Cas cliniques N°4
Docteur
Depuis quelques jours j’ai une douleur intense au
niveau du coccyx . Elle est permanente.
Homme de 45 ans
Bon E.G.
Pas d’ATCD particulier
Fébricule 38°.
Quel va être votre démarche clinique ?
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77
Suppurations anales
• Abcès anal
• Fistule anale
même maladie
• Kyste pilonidal ou sacro-coccygien
• Maladie de Verneuil
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Fistule (ou abcès) anale
Physiopathologie
• Origine : glandes de la ligne pectinée
• Trajet : toujours trans-sphinctérien
• Classification
–
–
–
–
Orifice primaire
Orifice secondaire
Hauteur du trajet dans le sphincter
Trajets multiples
79
Fistule (ou abcès) anale
Manifestations cliniques
• Stade aigu = abcès anal
– Douleur, rougeur, tumeur, chaleur
– Progressive, gênant le sommeil
• Stade chronique = fistule
– Écoulement, suintement
– Prurit
– Épisodes douloureux d’abcédation
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Fistule anale
Traitement
• Antibiothérapie per os : inutile
• Traitement = mise à plat
chirurgicale
– Exérèse de la glande infectée (orifice primaire)
– Respect de l’appareil sphinctérien
– 1, 2 ou 3 temps opératoires
81
Abcès anal
Traitement = Incision
82
Fistule anale
Repérage du trajet
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Fistule anale
Mise à plat chirurgicale
84
Autres suppurations anales
Kyste pilonidal
85
Kyste pilonidal
Repérage au bleu
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Kyste pilonidal
Repérage au stylet
87
Kyste pilonidal
Après exérèse
88
Cas cliniques N°4
Docteur
J’ai des démangeaisons
Des brûlures …au niveau du pli fessier, j’ai vu
récemment mon Gynéco., Je n’ai pas de Pb vulvovaginale. Pourtant je suis très vigilante et à chaque
fois que je vais aux toilettes , je me lave
énergiquement!...
Femme de 32 ans.
Pas de Pb spécifique.
Quel va être votre démarche diagnostique?
89
90
Prurit anal
•
•
•
•
Très fréquent
Très invalidant
Difficile à traiter
Souvent considéré comme
psychosomatique et auto-entretenu
(maladie des gens trop propres)
• Va parfois jusqu’à la douleur ano-périnéale
chronique essentielle
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Prurit anal
Physiopathologie
Irritation ou pathol initiale
Grattage
Exulcération
Prurit
Macération
Exsudations
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Prurit anal
Signes cliniques
• Rarement motif de consultation (le
rechercher)
• Démangeaisons avec lésions de grattage
• Sang sur le papier
• Brûlures
• Suintements ( cause ou conséquence ?)
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Cas clinique N°5
DOCTEUR
Depuis plusieurs mois, j’ai des démangeaisons entre
l’anus et le vagin, je tâche mon slip.
Femme de 70 ans
HTA
Traitement pdt 5 ans par TSH.
Quel va être votre démarche diagnostique ?
94
Lichen scléro-atrophique
Snfge.
95
Prurit : les causes (1)
• Les suintements et macérations d’origine
anorectales
–
–
–
–
–
–
Fistules et suppurations périnéales
Hémorroides extériorisées, marisques volumineuses
Condylomes acuminés
Maladies de Crohn
Constipation terminale avec selles dans le canal
Les incontinences par hypotonie du sphincter
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Prurit : les causes (2)
• Les atteintes cutanées
–
–
–
–
–
Eczéma de contact
Dermites d’irritation
Psoriasis des plis
Lichen scléro-atrophique vulvaire
Mycoses périananles
• Et les prurits sans causes évidentes
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Prurit anal
Traitement
• A éviter
–
–
–
–
–
Savon
Gant de toilette
Toilette agressive
Essuyage excessif
Pommades anti-hémorroïdes et antimycosiques
98
Prurit anal
Traitement
• A faire
–
–
–
–
Toilette douce
Poudre d’amidon
Éventuellement corticoïdes le soir
Durée : 4 à 6 semaines
99
Cas cliniques N°6
Docteur
Je vous consulte pour des démangeaisons anales qui
surviennent régulièrement, elles me réveillent la
nuit. J’ai noté aussi que ma fille âgée de six ans se
gratte les fesses également à peu près au même
moment.
Femme de 35 ans.
Deux enfants : 10 ans et 6 ans.
Pas d’ATCD
Quel va être votre démarche clinique?
100
101
Prurit anal
• Un diagnostic différentiel : l’oxyurose
– Due à l’ingestion d’œufs de parasites présents sur les
mains ( jeux dans la terre)
– Pas seulement chez l’enfant ( mais très fréquent
– Parfois simple douleur abdominale (enfant)
– Présence de vers dans les selles ou sur l’anus le soir
quand le prurit s’accentue
– Scotch-test (test de Graham)
102
Prurit anal
• Traitement de l’oxyurose
– Traiter toute la famille
– Couper et brosser les ongles
– Fluvermal une dose à J1 et une à J15
(comprimés chez l’adulte, suspension chez
l’enfant).
103
Les M.S.T. : l’Herpès anal
• Dû au virus herpes type 2
104
L’incontinence anale
• Fréquence : 11% de la population française
de plus de 45 ans
• Trés souvent tue
• Elle touche préférentiellement les femmes
105
L’incontinence anale
• 3 grandes causes :
– Rôle des accouchements successifs (poids du
premier bébé)
– Grands constipés (dénervation par étirement
des plexus nerveux)
– Suite de chirurgie anale (surtout associée à
d’autres chirurgies)
106
L’incontinence anale
• Le traitement
Régulariser transit et limiter les flatulences dans les
petites incontinences
Rééducation périnéale qd pb sphinctériens si IA
active ( besoin perçu)
Possibilités chirurgicales en dernier recours
D’où l’importance de la prévention !
107
Cas cliniques N°6
J’ai une grosseur au niveau de l’anus!...
Je suis inquiet.
Homme de 38 ans, célibataire.
Qui n’est pas un habitué de votre cabinet
médical.
Quel va être votre démarche diagnostique ?
108
109
Les M.S.T. : le Condylome
• Dû au papillomavirus
• Également appelé « verrue-figue », « crête
de coq », condylome acuminé
• Risque de cancer de l’anus
• …traitement local spécialisé ( laser,
Imiquimod)
• …rechercher d’autres lésions par
péniscopie (homme) ou pour colposcopie
(femme)
110
Les M.S.T. : le Condylome
111
Les M.S.T. : le Condylome
112
Le cancer de la marge anale
• Il est très rare (contrairement au cancer du
rectum)
• Lésion indurée ou ulcérée
• Aucune clinique spécifique
• Au moindre doute ou à la moindre lésion
atypique prendre l’avis d’un proctologue
113
Conclusion
• En proctologie on peut soulager le patient
avec des gestes simples
• Interroger puis regarder
• Faire des anuscopies (pas difficile)
• Excisions de thrombose, anesthésies sousfissuraires…
• Mais aussi savoir faire des diagnostics et
passer la main en cas de doute
114