Hémorragies Digestives Bénédicte PIGNEUR Service de Gastro-entérologie pédiatrique Hôpital Armand Trousseau
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Transcript Hémorragies Digestives Bénédicte PIGNEUR Service de Gastro-entérologie pédiatrique Hôpital Armand Trousseau
Hémorragies Digestives
Bénédicte PIGNEUR
Service de Gastro-entérologie pédiatrique
Hôpital Armand Trousseau
Hémorragies digestives
Hautes
Définition
• Hématémèse:
– Rejet de sang rouge ou noir par la bouche ou le nez
– Lors d’un effort de vomissement
– Sang provient du TD haut = en amont de l’angle de
Treitz
• Méléna:
– Emission de sang noir digéré par l’anus
– Traduit l’existence d’une lésion située au-dessus de
l’angle de Treitz
Conduite à tenir
• Evaluer la gravité
– Quantité de sang perdu
– Retentissement hémodynamique
• Tachycardie +++
• Paleur
• TRC> 5
• Hospitalisation pour bilan étiologique
–
–
–
–
–
Voie veineuse
Scope
Remplissage si besoin
O2
SNG
• Bilan étiologique
– biologique:
• NFS, plaquettes
• Groupe sanguin, RAI
• Hémostase
– FOGD
• < 24h
Principales causes en période
néonatale
• Causes fréquentes
– Entérocolites ulcéro-nécrosantes
– Oesophago-gastrite néonatale
– Lésions traumatiques (sonde gastrique)
• Causes rares
–
–
–
–
Maladie hémorragique
Malrotation intestinale
Sang maternel dégluti
Ulcérations de stress
Oesophago-gastrite néonatale
• Signes d’appel
–
–
–
–
–
Refus alimentation
Régurgitations, vomissements
Hématémèse
Malaise, bradycardie
Très précoce, <72h de vie
• Endoscopie
– Erythème
• Evolution
ulcérations
– Rapidement favorable
– Alimentation
– Ranitidine 1 mois
Principales causes chez le
nourrisson
• Causes fréquentes:
– Oesophagite peptique
– Ulcérations médicamenteuses
• Causes rares:
– Gastrite aigue
– Syndrome de Mallory-Weiss
– Varices oesophagiennes
Principales causes chez l’enfant
• Causes oesophagiennes
– Oesophagite peptique +++
– Syndrome de Mallory-Weiss
– Rupture de VO
• Causes gastriques ou duodénales
– Gastrites hémorragiques
– Ulcères
• Prise d’AINS +++
• Hélicobacter pylori +++
Ulcères
Le coupable !
Hémorragies digestives basses:
Rectorragies
Définition
• Extériorisation de sang par l’anus
– Lors de l’émission des selles
– En dehors de l’émission des selles
Causes
• Variables en fonction de l’âge
– Nouveau-Né & NRS
– Enfant
• A tout âge
– Ulcération thermométrique
– Fissure anale (constipation +++)
Nouveau-né
• ECUN+++
–
–
–
–
Vomissements bilieux
Résidus gastriques
Rectorragies
AEG, ballonnement, sepsis
• Colite ecchymotique
– Rectorragies isolées
– Très bon état général
– Rectosigmoidoscopie:
• stries ecchymotiques linéaires longitudinales ou
• des exulcérations superficielle du rectum et sigmoïde
• avec intervalle de muqueuse saine
• Maladie hémorragique
– Secondaire au déficit en vitamine K
Nourrisson
• Cause anale
– Constipation +++ (fissure anale)
• Causes chirurgicales
– IIA (de 2 mois à 2 ans, pic entre 6 et 9 mois)
– ECUN, occlusion intestinale
– Meckel
• Causes médicales
–
–
–
–
Hémorragie digestive haute abondante (NN)
Colites infectieuses
Colites inflammatoires
Colites allergiques (APLV)
Enfant
• Cause anale
– Constipation +++
• Causes chirurgicales
– Meckel
• Causes médicales
–
–
–
–
Purpura rhumatoïde
Colites infectieuses
Colites inflammatoires
Polypes
CAT en cas de rectorragies
• Antécédents
– Familiaux (allergie, MITD, polype)
– Personnels (constipation)
• Histoire
– Date d’apparition
– Signes associés (diarrhée, AEG, fièvre, DA,
vomissements, constipation…)
– Sang en dehors des selles ou enrobant les
selles
CAT en cas de rectorragies
• Examen
–
–
–
–
Abdominal (boudin, fécalomes, ballonnement..)
Marge anale (fissure)
TR (selles dures? Polype?)
Retentissement
• Signes d’anémie?
• Croissance staturo pondérale
• En urgence
– NFS plq
– ASP ± echo (eliminer une IIA)
Intolérance aux PLV
• Diarrhée sanglante
• Le jour ou la semaine suivant
l’introduction des PLV
• Colite allergique
Invagination intestinale aigue
Interruption du flux artériel voire une nécrose de la
paroi intestinale.
Compression des nerfs végétatifs et traction sur le
méso
phénomènes douloureux paroxystiques
Stase veineuse du segment invaginé
présence de sang dans la lumière digestive.
Pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent,
par un mécanisme de retournement en doigt de gant.
boudin d’invagination.
Le plus souvent iléo caecale
Invagination intestinale aigue
• Prévalence: 2/1000.
• Sexe ratio ~ 3 garçons pour 2 filles.
• Age de survenue: de 2 mois à 2 ans
– pic entre 6 et 9 mois.
• Crises douloureuses paroxystiques à
répétition.
– cris et pleurs inhabituels, de survenue brutale + pâleur
importante.
– crises de qq minutes cédant spontanément.
– souvent vomissements alimentaires et refus du biberon.
– fréquemment selle normale au début des douleurs, puis arrêt
du transit + svt du sang dans la couche (quelques stries
sanglantes),
– rectorragie franche à un stade tardif.
Invagination intestinale aigue
• Echographie: boudin
• ASP
• Lavement baryté
• Chirurgie
Enfant
• Cause anale
– Fissure anale par constipation +++
• Causes chirurgicales
– Meckel
• Causes médicales
– Purpura rhumatoïde
– Colites infectieuses (salmonelle, shigelle, yersinia,
campylobacter jejuni)
– Colites inflammatoires (RCH, colite indéterminée)
– Polypes +++
– Malformations vasculaires (angiome)
Purpura rhumatoïde
• Vascularite immunoallergique
• maximum entre 4 et 7 ans
• vraisemblablement infectieuse (++ hiver, contexte
fébrile ).
• Facteur déclenchant (25 à 90% des cas)
– Le plus souvent, infection bactérienne (streptocoque,
mycoplasma pneumoniae, staphylocoque, clostridium...) ou
virale
– Plus rarement, une infection parasitaire, piqûre d'insecte,
voire toxique (cocaïne)
– Parfois une prise médicamenteuse (antibiotiques, AINS,
IEC), une vaccination
Purpura rhumatoïde
Purpura rhumatoïde
Purpura rhumatoïde
• fébrile modéré dans 50% des cas, asthénie inconstante
• Les signes cutanés (100 % des cas)
– s'installent en une semaine
– évoluent par poussées dans les mois suivants.
– purpura vasculaire symétrique
• zones déclives (chevilles, fesses, coudes, scrotum)
• paume des mains, plante des pieds, visage, cavité
buccale) indemnes
• souvent associés des éléments urticariens et des
oedèmes douloureux des extrémités
• Les signes articulaires (70% des cas)
– polyarthralgie (grosses articulations), transitoires plus
ou moins symétriques.
– Dans 50% des cas elles précèdent le purpura.
Purpura rhumatoïde
• Les signes digestifs (70% des cas)
–
–
–
–
Douleurs abdominales récurrentes
Avec diarrhées, vomissements, refus alimentaire
Dénutrition rapide
parfois rectorragies pouvant faire évoquer une
invagination intestinale aiguë.
– Dans 10 à 30 % des cas, les troubles digestifs
précèdent le purpura.
• Les signes rénaux (25% des cas, 1er mois +++)
– hématurie (macro ou micro) essentiellement lors de
la première poussée, protéinurie
– Plus rarement :, HTA, insuffisance rénale
transitoire, syndrome néphrotique.
Purpura rhumatoïde
• Evolution
– Bon pronostic
– Evolution assez longue (plusieurs mois) et peut être
marquée par plusieurs poussées
– Complications digestives (10% des cas)
• Hémorragies digestives : hématémèse, méléna,
rectorragies
• Invaginations iléo-iléales, perforations intestinales
– Complications rénales
glomérulonéphrite (5% des cas), (1%
d'insuffisance rénale)
Purpura rhumatoïde
• Traitement
– hospitalisation en cas d'atteinte digestive ou
rénale
– traitement symptomatique (paracétamol,
antispasmodiques),
– repos digestif (NEDC voire NPE)
– une corticothérapie est utile dans les complications
rénales ou digestives ou orchite
Polype juvénile
•
•
•
•
•
Rectorragies de faible quantité
Age 1-10 ans
ou âge > 10 ans et histoire familiale
Prolapsus
Mucus