Transcript dysphagie – rgo – hernie hiatale vomissements de l`adulte

DYSPHAGIE – RGO – HERNIE
HIATALE
VOMISSEMENTS DE L’ADULTE
Jean-Charles DELCHIER
Cours du 27 11 2006
DOSSIER CLINIQUE N°1
Une femme de 46 ans consulte pour des brûlures épigastriques
ascendantes. Dans ses antécédents médicaux, on trouve des
douleurs articulaires épisodiques traitées par la prise d’antiinflammatoires non stéroïdiens. Elle ne boit pas et ne fume pas,
pèse 70 kg pour une taille de 1,60 m.
Les brûlures existent depuis 5 ans, de fréquence croissante pour
devenir quasiment quotidienne depuis 3 mois. Elles réveillent
parfois la nuit. Il existe, également, des lenteurs de digestion avec
ballonnements post-prandiaux, de rares douleurs de
l’hypochondre droit, une constipation ancienne avec selles tous
les 2 à 3 jours et utilisation de suppositoires à la glycérine.
L’état général est bon et le poids est stable. Les douleurs sont
incomplètement calmées par la prise de pastilles Rennie.
Questions
1- Citez les symptômes rapportés dans cette histoire clinique
qui sont en faveur d’un RGO et rechercher l’ (ou les) élément(s)
qui permettraient de renforcer cette hypothèse ?
Questions
1- Citez les symptômes rapportés dans cette histoire clinique
qui sont en faveur d’un RGO et rechercher l’ (ou les) élément(s)
qui permettraient de renforcer cette hypothèse ?
Eléments en faveur :
- pyrosis typique
- chronicité
- surpoids
- dl calmée par anti-acides
Eléments à rechercher :
- régurgitations
- caractère post-prandial immédiat
- caractère postural
2- Quelle attitude pratique adoptez-vous ?
2- Quelle attitude pratique adoptez-vous ?
conseils hygiéno-diététiques
- tête du lit surélevé
- pas de coucher immédiat après le repas
- régime amaigrissant
2- Quelle attitude pratique adoptez-vous ?
conseils hygiéno-diététiques
- tête du lit surélevé
- pas de coucher immédiat après le repas
- régime amaigrissant
Traitement anti-sécrétoire par IPP 4 à 8 semaines
La patiente vous reconsulte 6 mois plus tard car les symptômes
sont réapparus à l’arrêt du traitement que vous lui aviez prescrit
et elle se plaint en plus maintenant d’une sensation de blocage
des aliments solides à la partie basse du thorax.
- Quelle est votre attitude pratique ? Pourquoi ?
La patiente vous reconsulte 6 mois plus tard car les symptômes
sont réapparus à l’arrêt du traitement que vous lui aviez prescrit
et elle se plaint en plus maintenant d’une sensation de blocage
des aliments solides à la partie basse du thorax.
- Quelle est votre attitude pratique ? Pourquoi ?
Réalisation d’une gastroscopie
Car signe d’alarme : dysphagie qui peut révéler un cancer notamment sur
endobrachy-œsophage
On conclut à une oesophagite peptique incomplètement
sténosante.
Quel traitement proposez-vous ? Donner les éléments la
surveillance de ce traitement.
On conclut à une oesophagite peptique incomplètement
sténosante.
Quel traitement proposez-vous ? Donner les éléments la
surveillance de ce traitement.
- IPP pleine dose par jour en continu
- surveillance : clinique. Si disparition de la dysphagie et des symptômes de
reflux, pas d’endoscopie. Sinon nouvelle endoscopie.
La patiente a arrêté d’elle-même le traitement médicamenteux
que vous aviez entrepris. Les mêmes symptômes
réapparaissent et la malade vous demande s’il existe une
solution chirurgicale à son problème. Elle vous demande de lui
expliquer simplement en quoi consiste l’opération faire un
schéma.
- il existe un traitement chirurgical
- c’est la fundoplicature qui consiste à passer la grosse tubérosité de
l’estomac d’abord derrière l’œsophage puis devant en la suturant au pilier
droit ou au pilier G du diaphragme.
-Elle peut être réalisée sous coelioscopie.
Deux principales interventions
anti-reflux :
a) Le schéma de gauche
correspond à la fundoplicature
complète (intervention de
Nissen) car de 360° autour de
l'oesophage abdominal;
b) le schéma de droite
correspond à une
hémifundoplicature
postérieure (intervention de
Toupet).
Elle a été opérée et très nettement soulagée pendant 2 ans.
Elle revient vous voir en consultation car elle a des brûlures à
irradiations descendantes qui sont augmentées lors de la
déglutition d’aliments. Les symptômes sont apparus au décours
d’un épisode de bronchite qui a été traité par des antibiotiques.
Quelle est votre première hypothèse ! Comment pouvez-vous
facilement la conforter ?
Elle a été opérée et très nettement soulagée pendant 2 ans.
Elle revient vous voir en consultation car elle a des brûlures à
irradiations descendantes qui sont augmentées lors de la
déglutition d’aliments. Les symptômes sont apparus au décours
d’un épisode de bronchite qui a été traité par des antibiotiques.
Quelle est votre première hypothèse ! Comment pouvez-vous
facilement la conforter ?
- Candidose oesophagienne
- En faisant tirer la langue du malade : aspect de muguet ou langue noire
DOSSIER DIAGNOSTIQUE N° 2
Une jeune femme de 26 ans consulte pour une
sensation d’arrêt des aliments accompagnée de douleur
rétrosternale. Cette sensation d’arrêt inconstante existe
pour les liquides et pour les solides. Elle est parfois plus
nette pour les liquides au début du repas accrue par les
émotions et les aliments froids. Elle existe depuis 15
ans. L’état général est peu modifié avec un
amaigrissement de 3 kg en deux mois. Elle prend
plusieurs médicaments dont des anxiolytiques et des
antalgiques.
Questions
1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ?
Questions
1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ?
Dysphagie
Questions
1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ?
Dysphagie
2- Donner les éléments qui orientent vers une anomalie de
l’œsophage plutôt motrice, plutôt peptique ou plutôt tumorale.
Questions
1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ?
Dysphagie
2- Donner les éléments qui orientent vers une anomalie de
l’œsophage plutôt motrice, plutôt peptique ou plutôt tumorale.
Plutôt motrice :- jeune age de la patiente
- inconstance
- non sélectivité
- douleur accompagnatrice
- ancienneté
Plutôt peptique:- aucun
Plutôt tumoral: - perte de poids
3- Quel est le diagnostic le plus probable ?
achalasie
3- Quel est le diagnostic le plus probable ?
achalasie
4- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) confirmera(ront) le
diagnostic ?
Fibroscopie
manométrie
3- Quel est le diagnostic le plus probable ?
achalasie
4- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) confirmera(ont) le
diagnostic ?
Fibroscopie
manométrie
5- Quel(s) traitement(s) proposez-vous ?
Dilatation au ballonnet par voie endoscopique
Cardiomiotomie extramuqueuse en cas d’échec des dilatations
Manométrie
oesophagienne:
Enregistrement avec 6 capteurs
de pression (1 capteur au
niveau de la région du sphincter
oesophagien supérieur, 4 dans le
corps de l'oesophage, 1 dans le
sphincter oesophagien inférieur)
Lors d'une déglutition (indiquée
par la petite flèche noire) apparait
une
onde
de
contraction
oesophagienne qui se propage le
long de l'oesophage en même
temps
que
le
sphincter
oesophagien inférieur s'ouvre
(baisse de pression à ce niveau
d'enregistrement).
Profil manométrique typique d'une
achalasie (ou mégaoesophage) avec
l'existence de contractions
constamment simultanées et jamais
propagées alors qu'existent au
niveau du sphincter inférieur une
hyperpression et une abscence de
relaxation en réponse à une
déglutition. Dans les formes évoluées
d'achalasie, les contractions
oesophagienne sont de petite
amplitude aux différents
d'enregistrement
Déroulement d'une pHmétrie oesophagienne avec
une technique conventionnelle (électrode
d'enregistrement connectée à un boitier
d'enregistrement) :
l'électrode d'enregistrement est introduite par voie
nasale jusque dans le bas oesophage (en général
5 cm au dessus du sphincter oesophagien
inférieur). Elle est connectée à un boitier portable
qui enregistre en continu les variations du pH sur
24 heures (en général 1 valeur de pH toutes les 4
secondes). Le patient a la possibilité d'utiliser sur
le boitier un bouton marqueur d'évenement
(symptôme, repas, changement de position...)
pour aider à l'interprétation du tracé et pour
rechercher une relation entre des symptômes et
des épisodes de reflux acide.
Profil pHmétrique
oesophagien normal (en
haut) et au cours d'un
reflux gastrooesophagien acide (en
bas)
- sur le profil normal, le
pH oesophagien est
constamment
- au
cours du reflux
gastro-oesophagien, on
observe plusieurs chutes
du pH, plus ou moins
longues, au dessous de
pH4.
Les deux types de
hernie hiatale :
a) par glissement;
b) par roulement.
Sténose peptique
b
a
Deux principales interventions anti-reflux :
a) Le schéma de gauche correspond à la fundoplicature
complète (intervention de Nissen) car de 360° autour de
l'oesophage abdominal;
b) le schéma de droite correspond à une
hémifundoplicature postérieure (intervention de Toupet).
Manométrie de spasmes étagés de l’oesophage
Cardiomyotomie extramuqueuse de Heller
Ballonnet pour dilatation oesophagienne