Transcript Myomes et périménopause

Myomes et périménopause
Claudine Mathieu
Université de Bordeaux
CHU-Centre Aliénor d’Aquitaine
FMC Bordeaux juin 2014
Définition de la périménopause
•  À partir de 47 ans + année qui suit l’arrêt
des règles
•  Durée:≈ 4ans
•  CNGOF: après 40 ans
Myomes en périménopause
•  Surveillance clinique annuelle
•  Si apparition de symptômes, aggravation ou
modification clinique: échographie, IRM,
exploration de l’endomètre
•  Régression des fibromes après la ménopause?
Ralentissement de la croissance des myomes
avec l’âge mais pas dans la race noire
•  CNGOF 2011
•  Ciarmela P et al Maturitas 2014
Mme O T 41ans
•  Consulte en janvier 2014 pour renouvellement
d’un DIU posé en 2007 en post-IVG
•  Pas d’ATCD médicaux et chirurgicaux; IMC 23
•  Ne fume pas
•  G4P2 2 enfants (1999 et 2001) 2 IVG
•  PR 12 ans; cycles réguliers 30 jours
•  DIU type Mirena? Règles peu abondantes
•  Pas de suivi gynécologique
Mme O T 41ans
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Examen mammaire normal
FCU: vaginose
TV : utérus ↑volume myomateux
Patiente se plaignant surtout d’une
pollakiurie et peut-être d’un résidu postmictionnel
•  CAT? Quelle contraception?
Mme O T 41ans
•  Échographie pelvienne avant changement du
DIU
•  Utérus: 155 X 102 X 116 mm
•  Diu en position intracavitaire
•  Myome post 95 x 74 mm refoulant la cavité
utérine
•  Myome de la corne utérine gauche 36mm de
grand axe
•  Hypotonie du bassinet droit mais sans
hydronéphrose
Mme O T 41ans
•  DIU non envisageable
•  Patiente demandant des informations sur
la stérilisation à visée contraceptive
•  CAT?
•  Traitement médical?
•  IRM demandée avec avis chirurgical
Mme O T 41ans IRM
•  Utérus poly-myomateux (entre 10 et 15
myomes). Le myome le plus volumineux est
mesuré à 10 cm de développement corporéal
antérieur et latéral droit de type FIGO 6 avec un
aspect de nécrobiose aseptique.
•  A noter la présence de myomes sous séreux en
région fundique.
•  Largeur utérine maximale mesurée à 11.5 cm
•  Examen complémentaire?
Mme O T 41ans
Mme O T 41ans
Mme O T 41ans
Mme O T 41ans
•  Patiente gênée par la symptomatologie
urinaire
•  Pas de désir de grossesse
•  Ne veut pas de traitement radical
•  CAT?
Myomes en périménopause
•  Traitement médical?
•  Progestatifs?
Rôle sur ménométrorragies: pas de
symptomatologie de ce type chez la patiente
•  Analogues de la GnRH?
Réduction du volume des myomes pour faciliter ou
modifier la technique opératoire?
•  SPRM?
Esmya® traitement pré-opératoire des myomes
symptomatiques
Mme O T 41ans
•  SPRM remboursé à 65% coût trop élevé
car pas de mutuelle → non envisagé
•  Embolisation? → refusée par la patiente
•  Choix de la myomectomie
Mme O T 41ans
•  Myomectomie par chirurgie robotique
•  Exérèse du myome de 10 cm en
nécrobiose puis de celui de 4 cm en
nécrobiose et de 3 autres myomes.
•  Examen anatomo-pathologique:
léiomyomes sans caractère atypique
•  DIU retiré en post-opératoire car mal
positionné
Mme N 47 ans
•  G4P3 3 césariennes (1998, 2000 et 2002)et une IVG
(2008)
•  Myomectomies en 1996
•  En 2009 désir de grossesse: avis défavorable pour une
4ème césarienne (42 ans)
•  Contraception Mirena en 2009 → expulsion
•  Puis Surgestone® 21 jours de prise et 7 jours d’arrêt
•  +/- Exacyl® pour ménométrorragies et anémie
•  Douleurs abdominales à type de pesanteurs pelviennes.
•  ATCD médicaux: HTA, hépatite C; IMC 31
•  Initialement patiente ne voulant pas de traitement
chirurgical
Mme N 47 ans
•  Echographie 12/ 2011
•  Multiples myomes
interstitiels: 67X45
mm et 57X 46 mm
pour les 2 plus gros
•  endomètre11mm
•  Echographie 06/ 2013
sous progestatif
•  Utérus
polymyomateux
•  2 myomes principaux
10cm et 6,5 cm
•  Endomètre mal
visualisé, semblant
épaissi ≈18mm
CAT?
Mme N 47 ans
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IRM 09 2013
Utérus: 195 X 83 X 168 mm
Myomes sans signes d’atypies
Myome fundique: 106 X75mm
Myomes 63 et 55mm au niveau des cornes Dte
et Gche
•  + myomes sous muqueux 11 et 14 mm
•  Cavité utérine déformée
•  Ovaires normaux
CAT?
Mme N 47 ans
•  Janvier 2014 Hystérectomie totale +
salpingectomie par laparotomie médiane
(adhérences myomectomies antérieures +
césariennes)
•  Ana-path léiomyomes bénins
•  Suites opératoires compliquées par abcès
pelvien et thrombose de la veine ovarienne
gauche traitées par antibiothérapie et tt
anticoagulant
•  Réintervention chirurgicale à J13 pour reprise de
l’hémostase au niveau de la tranche vaginale
Conclusion:
en périménopause
•  Traitement des myomes symptomatiques
•  Myomes + méno-métrorragies: progestatifs,
antifibinolytiques
•  Avant chirurgie SPRM
•  Si échec du traitement médical: hystérectomie→
informer des risques; avantage: efficacité
•  Myomectomie si la patiente refuse le traitement
radical→ prévenir du risque de récidive (<15%)
•  Résection hystéroscopique des myomes sousmuqueux