Transcript PERIMENOPAUSE

Docteur Lydia Marié-Scemama
PÉRIMÉNOPAUSE
Jusqu’à quel âge peut-on prescrire la pilule
oestroprogestative, comment passer de la pilule au THM
1
DIFFERENTS STADES DE L’ACTIVITÉ DES OVAIRES
au cours de la vie d’une femme
D’après traduction : Recommendations of stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW), Park City, Utah, USA, July 2001.
2
DIAGRAMME DIAGNOSTIC
3
PÉRIMÉNOPAUSE (1)
•
Définition : période de durée variable qui précède la ménopause physiologique.
Elle correspond à la diminution progressive de la fonction exocrine de l’ovaire,
la fonction endocrine persistant mais de façon incomplète et dissociée.
Pour l’OMS : Elle débute lorsqu’apparaissent des signes cliniques et/ou
biologiques qui annoncent la survenue de la ménopause; elle se termine une
année au moins après les dernières règles (1)
•
Cycles menstruels d’abord réguliers, puis raccourcis avec syndrome
d’hyperestrogénie prédominant; puis, irrégularités menstruelles avec
syndrome d’hypoestrogénie prédominant
•
Age médian : 45,5 ans, durée 3,8 ans
•
Rôle de l’ethnie et de l’IMC. (2)
(1)
(2)
Harlow SD et al. Evaluation of four proposed bleeding criteria for the onset of late menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;91(9):3432-8.
Epub 2006 Jun 13.
Soules MR et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (Straw) Climacteric. 2001 Dec;4(4):267-72.
4
FERTILITÉ EN PÉRIMÉNOPAUSE (1)
•
La fertilité diminue avec l’âge. On devrait également assister à une baisse
relative de la sexualité. Pourtant, elle n’est pas toujours de règle (divorces,
nouveaux partenaires).
•
Vieillissement ovarien : réduction du nombre de follicules primordiaux et
altération de la qualité ovocytaire.
•
La probabilité pour une femme d’être enceinte spontanément et d’avoir un
enfant vivant après 12 mois d’essai est de :
75% à 30 ans
44% à 40 ans
<15% après 45 ans
de 2 à 3% seulement entre 45 et 49 ans.
Par contre, même après une aménorrhée secondaire, les chances d’ovuler
seraient à cet âge de 10%. (1, 2)
(1)
(2)
Leridon H. Can ART compensate for the natural decline in fertility with age? A model assessment. Hum Reprod. 2004 Jul;19(7):1548-53. Epub 2004 Jun 17.
Leridon H. How effective is assisted reproduction technology? A model assessment. Rev Epidemiol Sante Publique. 2005 Nov;53 Spec No 2:2S119-27.
5
FERTILITÉ EN PÉRIMÉNOPAUSE (2)
• Le taux d’IVG en France (statistiques DRESS) en 2007 :
Total IVG 213 382 dont 14 297 entre 40 et 49 ans, dont 1280 au
dessus de 45 ans…
Statistiques 2009 de l'avortement (IVG) en France (DRESS)
6
FERTILITÉ EN PÉRIMÉNOPAUSE (2)
FIG. 1 : Nombre d’IVG en France en 2006
en fonction de l’âge (source Dress).
FIG. 2 : Evolution du nombre d’IVG en
France de 1990 à 2006 pour les
femmes âgées de 40-49 ans.
7
IVG EN PÉRIMÉNOPAUSE (2)
8
CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (1)
• C’est dire l’importance d’une contraception efficace adaptée.
• En France, la préférence va au DIU : 29,6% contre 28% pour les
oestroprogestatifs; 6,7% pour les préservatifs et 16,3% pour les
stérilisations. En Grande Bretagne, la stérilisation est majoritaire
devant le préservatif, les pilules et stérilets venant loin derrière
(42%, 29%, 8%, 9%).
• Les autres méthodes reposant sur la détection de l’ovulation
(courbe de température, etc..) n’ont aucun intérêt à cet âge en
raison de l’irrégularité des cycles.
9
CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (2)
Les oestroprogestatifs oraux :
• Effets bénéfiques supplémentaires :
–
traitement des déséquilibres hormonaux
–
rétablissement de cycles réguliers
–
action sur le syndrome prémenstruel.
•
Diminution des cancers de l’ovaire (Oxford Study, Lancet 2008), de
l’endomètre (-50%) et du colon (-20%).
Aucune étude n’a fait la preuve de son effet sur la survenue du cancer du sein, pas
d’augmentation du risque (British Cohort Study) (1, 2)
•
Action sur l’os (3)
DMO supérieure en cas de prise d’oestroprogestatifs/femmes contrôle
(1)
(2)
Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2002 Jun 27;346(26):2025-32.
Hannaford PC, et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ.
2007 Sep 29;335(7621):651. Epub 2007 Sep 11.
Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY et al. Oral contraceptive use and risk of hip fracture:case control study. Lancet. 1999 May 1;353(9163):1481-4. 10
(3)
CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (4)
Mais risque cardiovasculaire et métabolique
dont le syndrome métabolique
11
SYNDROME MÉTABOLIQUE (1)
•
•
•
Sa prévalence augmente avec l’âge (1) La carence oestrogénique
débutante pourrait être un élément déterminant
20% des femmes sont concernées. Chez elles, le risque
cardiovasculaire est multiplié par 2 ou 3.
Risque ++ si la femme a un profil androgénique (cohorte SWAN) (2)
Dépistage ++ :
–
–
–
–
–
–
obésité, HTA, tabac,
antécédents thromboemboliques artériels ou veineux,
périmètre ombilical >80 cm,
triglycérides >1,5,
tension artérielle >130/85,
hyperglycémie modérée (1,10 à 1,26 g/l).
Si données biologiques d’un syndrome métabolique = Contre indications absolues
ou relatives à la prescription d’oestroprogestatifs (3)
(1)
(2)
(3)
Apridonidze T et al. Prevalence and characteristics of tthe metabolic syndrome in women vith polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab.
2005 Apr;90(4):1929-35. Epub 2004 Dec 28.
Janssen I et al. Menopause and the metabolic syndrome : the Study of Women’sHealth Across the Nation. Arch Intern Med. 2008 Jul
28;168(14):1568-75.
Torréns JI et al. Relative androgen excess during the menopausal transition predicts incident metabolic syndrome in midlife women: Study of
Women’sHealth Across the Nation. Menopause. 2009 Mar-Apr;16(2):257-64.
12
CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (5)
• En cas de prescription ou de renouvellement d’un oestroprogestatif,
la mise en balance des bénéfices et des risques est essentielle.
• D’ailleurs, en décembre 2004, l’ANAES précisait que :
– Le risque de cancer et le risque cardiovasculaire augmente avec
l’âge surtout en préménopause. La prescription de contraceptifs
oraux doit être réévaluée entre 35 et 40 ans (niveau de preuve 2,
grade B)
– En cas de risque, l’ANAES recommandait à cette même date la
substitution des oestroprogestatifs par un DIU ou un progestatif
seul, surtout si la femme fume ; la stérilisation tubaire pouvant
être envisagée.
13
CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (6)
• Favoriser les minidosées : 15 à 30 gamma ethinyl estradiol
Pas d’augmentation du risque (AVC et infarctus du myocarde) pour les
oestroprogestatifs de moins de 50 gamma ethinyl estradiol, danger du tabac, HTA,
diabète et migraine (1)
• Et le progestatif :
– Première intention  Progestatif de 2ème génération [Anglo
Saxons et HAS]
– Si utilisatrice en cours de progestatif 3ème génération (gestodène,
drospirénone, désogestrel, norgestimate), poursuivre la
prescription
(1)
Margolis KL et al. A prospective study of oral contraceptive use and risk of myocardial infarction among Swedish women. Fertil Steril
2007 Aug;88(2):310-6. Epub 2007 Jul 10.
14
CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (7)
NOUVEAU :
• Pilules utilisant le 17βeta estradiol ou le valérate d’estradiol
• Innovation récente
• Sur le marché : QLAIRA® : quadriphasique, valérate d’estradiol + diénogest
en attente 1 pilule monophasique au 17βeta estradiol + acétate de
nomégestrol
Plan théorique :
– moins d’effet délétère sur les paramètres métaboliques et système
cardiovasculaire
Mais les contre indications, pour le moment, sont identiques.
Patch (Evra®) et anneau (Nuvaring®)
– intéressantes pour meilleure observance, pas d’avantage particulier à
ce mode d’administration (système cardiovasculaire)
15
Comment passer de la contraception par
oestroprogestatifs au THM
Sous oestroprogestatifs,
– régularité des cycles excellente
– diagnostic clinique de ménopause? …, pas de signes climatériques
• Pour certains :
– soit interruption des o/p et test au progestatif
± contraception mécanique en attendant aménorrhée ≥ 1 an
– soit dosages estradiol plasmatique et FSH pendant la fenêtre
thérapeutique (FSH élevée et estradiol bas ++)
– Et l’AMH ?
– selon désir de la patiente : test progestatif 3 mois ou THM d’emblée.
•
L’ANAES recommandait :
– « de prêter attention » à la survenue de signes inhabituels (troubles
climatériques tels que bouffées de chaleur, sudations nocturnes, sécheresse
et atrophie vaginales et dysurie)…
– de n’envisager l’interruption de la contraception que lorsque ces signes
étaient installés et non dès la suspension des règles;
– de poursuivre la contraception jusqu’à 1 an après l’arrêt des dernières règles.
16
CONCLUSION
•
Après 40 ans prescription licite d’un oestroprogestatif si respect des
contre indications et prise en compte du syndrome métabolique éventuel
•
Intérêt des pilules à l’estradiol naturel (valérate ou 17βeta estradiol)
•
L’arrêt de l’oestroprogestatif avec ou sans passage au THM sera
discuté en fonction des situations particulières et des désidérata d’une
femme qui aura été au préalable bien informée.
17
MERCI DE VOTRE ATTENTION
18
EE2, 17beta ou Valerate E2, Estetrol E4
• Ethinyl estradiol : molécule moins biodégradable
 plus grande biodisponibilité
Augmentation syndrome protéines hépatiques SHBG,
angiotensiogène et facteur coagulation
ne dépend pas de la voie d’administration
 effets secondaires sur le plan métabolique
• 17βeta E2 biodisponibilité basse
5% alors que EE2 moyen : 55%
E2 se lie à la SHBG (38%) et à l’albumine (60%)
1 à 2 mg E2 effet équivalent 10 à 20µg EE
• Valerate d’E2 : proche 17βeta E2 équivalent 1mg VE = 0,76 mg E2
• Estetrol : effet antigonadotrope puissant chez l’homme
19