Transcript Soutenance Portfolio

Soutenance Portfolio
DES Médecine générale
Thomas SOUSSY
06 octobre 2011
FMC gynécologie
• Diabète gestationnel :
– STOP HGPO. Dépistage par GAJ si FdR : âge>35,
IMC>25, atcd DG, atcd macrosomie, atcd
diabète chez au moins 1 apparenté du 1er degré
– GAJ > 0.92g/L (>1.26 = Diab av grossesse). Si GAJ
< 0.92g/L, faire HGPO entre 24 et 28 SA
– Cs diab, RHD, contrôle glyc, act. sport., Insuline
• Trisomie 21 :
– Innovation avec marqueurs 1er trimestre (PAPP-A
et beta-hCG libre). Algorithme. Informations ++,
questionnaire.
– T1 à réaliser 11 SA 0 j et 13 SA 6 j. Pas
amniocenthèse syst âge>38A. Jumeaux : MS T2.
– Av 2010 : VPP 1/112. Obj : 1/20.
Abord de la substitution – SOLEA
• PEC complexe car plurifactorielle : dépendance
physique mais contexte psychosocial joue un rôle
majeur. PEC longue. Pas de délai. Patience. Alliance
thérapeutique. Concession des 2 côtés. Objectif :
bien-être et réinsertion sociale
• Méthadone : jamais initier ttt. Dépression respi si
surdosage. Attendre une dérogation de prescription
par centre spécialisé ! BZD !!!! Forme gélule.
• Subutex : effet dure +24h. Explication mode de prise
+++. Premier passage hépatique. Cp non sécables !
• Grossesse. Douleur. Choix des MSO.
Fiscalité
• Déclaration à l’URSAFF. Garder justificatif
pendant 3 ans ! Ouvrir compte pro.
• Frais déductibles : justifiés. Déplacements,
téléphone, internet, livres, frais inscription, thèse.
Attention LOA.
• Micro BNC si < 34000€. Abattement 34% ou FR.
Recettes 1ère année prorata-temporis
Comment surveiller un enfant
adopté venu d’ailleurs ?
• Modalités d’adoption (agrément, PCG, info, enquête,
commission, décision). France : pupille nation, OAA;
étranger : OAA, individuel, AFA.
• Raisons : stérilité, célibat, risque congénital, « humanitaire »
!!
• Même chez enfant en bonne santé : première
consultation = Hep B, C, Sida, Syphilis, Vaccination +++
(DPT), IDR, âge osseux.
• Rechercher systématiquement parasitose (EPS et attention
modalités) ! Traiter à l’aveugle et adapter ! Intolérance
lactose (Afrique). Suralimentation ++.
• Penser teigne même sans alopécie ! Lésion du bisou ! Chgt
couleur cheveu = dénutrition. Gale.
• Penser au SAF pour les enfants des pays de l’Est
(hypotrophie,
dysmorphie
faciale,
malformations
cardiaques, troubles neuro-comportementaux)
Cas clinique
• Mlle G. 18 ans, urgence gynéco : douleur pelvienne droite,
métrorragies saepia depuis 1 semaine
• Atcd : appendicectomie. O-.
• Pas de COP. Rapports non protégés. Retard de règle : 6
jours. Test urinaire : +. Pas de suivi gynéco.
• 2ème rapport. Grossesse non désirée. Ne pensait pas que
cela arriverait. Beaucoup de questions : COP, IVG, IST,
examen gynécologique.
• TA : 12/7, pouls 65, apyrétique. Ventre souple dépressible,
sensible FID. Pas de SFU. TV : sang saepia sur doigtier,
utérus augmenté volume.
• Spéculum : col gravide, fermé, sans glaire, sgt endo-utérin.
• Echo : utérus augmenté volume. Fine lame liquidienne.
Annexes RAS, épanchement dans Douglas 3cm*3cm
Démarche décisionnelle
• Diagnostic : GEU jusqu’à preuve du contraire
• Prise en charge : hCG, bilan pré-op, bilan préMTX, bilan MST
• Prophylaxie Rh
• Hospitalisation ?
Contexte psychosocial
• Patiente de 18 ans, vivant à l’internat de son
lycée professionnel. N’avait pas de famille dans
la région, juste son copain qui l’accompagnait à
la consultation.
• Pas de suivi gynéco. Pas de COP. Jamais été
examiné. Rapports non protégés.
• Mère non au courant de la relation avec le
copain, ni des rapports. Ne voulait pas se faire
hospitaliser car ne voulait pas que la mère soit
au courant de l’hospitalisation.
Problèmes de soins primaires
•
•
•
•
•
Secret médical chez les jeunes adolescentes
Premier examen gynécologique
Contraception de l’adolescente
Modalités de l’IVG en médecine générale
Prise en charge d’une GEU
Problèmes de soins primaires
• Secret médical : mère très présente / insistante,
incompréhension.
• Premier examen gynécologique : rôle essentiel
de l’explication +++, TV, speculum, écho, frottis,
éducation, prévention, contraception
Problèmes de soins primaires
• Contraception
:
recherche
fdrcv,
atcd
personnels TVP, conduites à risque. Explication
nécessité
d’1
contraception,
ses
buts
(mécanique / médicamenteuse).
• Ne pense pas gérable la prise d’un médicament
tous les jours à heure fixe. Proposition d’un DIU
après le traitement de la GEU. Patiente un peu
réticente.
Proposition
d’un
implant
:
acceptation.
• Discussion autour des IST ++ et du tabac,
• Prescription bilan biologique (bilan lipidique et
GAJ à faire dans les 3 mois)
Problèmes de soins primaires
• Modalités IVG : peur chirurgie. Explication cs préIVG, informations orales et écrites, certificat,
réflexion 7 jours, écho de datation, explication
modalités
médicamenteuses
avant
7SA.
Contraception +++. Carte groupe.
• 2ème consultation nécessaire
• Dernière consultation où prise du médicament
et remise du médicament à prendre 36h après +
antalgiques. Possible car est tout proche du
CHG.
Problèmes de soins primaires
• Prise en charge d’une GEU : explication de la
pathologie. Difficulté car premiers rapports !
• Suivi des β-hCG dans 48h. Nouvelle cs.
• Explication des modalités de prise en charge.
Possibilité d’un traitement médical (IM +
antalgiques). Explication d’une surveillance
rapprochée par la suite. Si échec, recours à la
chirurgie et csq.
• Bilan biologique : β-hCG, bilan préop, bilan préMTX, sérologie VIH.
Données de la science
•
•
•
•
•
•
•
Contraception et examen gynécologique : Stratégies de choix des
méthodes contraceptives chez la femme (ANAES Décembre 2004)
Entretien : fdrcv, conduite à risque infectieux, habitudes de vie, atcd
familiaux thromboemboliques à moins de 50 ans
Clinique : examen général, poids, taille, IMC, TA, examen gynéco (frottis)
Biologie : dans les 3 à 6 mois. A renouveler tous les 5 ans. Bilan
d’hémostase non nécessaire.
CI COP : 2fdr (âge, tabagisme >15cig/j, obésité, atcd migraine sans signe
neuro), HTA, migraine ac sgne neuro, diabète, dyslipidémie, atcd Kc sein.
Si atcd familiaux thromboemboliques ou anomalie hémostase,
consultation hémato !
Ado : entretien sans les parents. Examen gynéco peut être différé. Bio
idem. Frottis à réaliser à partir du moment où rapports sexuels. 1er choix
préservatif
et
contraception
hormonale
(dysménorrhée).
Microprogestatif : observance ! Implant, dispositif transdermique, DIU.
Information sur ordonnance en cas d’oubli de pilule. Contraception
d’urgence sur l’ordonnance.
Données de la science
• IVG médicamenteuse en ville avant 7 SA : Interruption volontaire
de grossesse par méthode médicamenteuse – HAS Décembre
2010
• Rendez-vous dans les 5 jours suivant l’appel. 3 temps.
• 1ère cs : information claire et précise. Support papier. Soutien.
Recherche de l’échec de la contraception. Discussion +++
contraception. Ordonnance pour écho (prise de rdv). Carte de
groupe. Certificat du MT.
• 2ème cs : consentement écrit. Examen gynéco +/- frottis.
Préparation de la contraception ultérieure. Vérification écho +
carte de groupe
• 3ème cs : administration 600mg mifepristone. Remise 400μg
misoprostol à prendre 36 à 48h après, ordonnance pour
antalgiques palier I et II + contraception ! AT. Fiche d’explication
d’une IVG normal et numéro d’urgence si besoin. Prévention isoimmunisation Rh
• Insister sur importance de la cs de contrôle 14 à 21 jours après.
Examen clinique + β-hCG. Echo si besoin. Vérifier contraception
• Possible seulement si délai D-H <1h
Données de la science
• Proposition de travailler sur un protocole
pour le service
• Recommandations CNGOF « Prise en charge de la
grossesse extra-utérine 2003 »
• Practice Committee of American Society for Reproductive
Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil
Steril. 2008 Nov;90(5 Suppl):S206-12.Review. PubMed PMID:
19007632
• Revue de la littérature : PubMed entre 2003 et 2010,
Revues et méta-analyses, Français et anglais
– Mots clés : "Pregnancy, Ectopic"[Mesh] AND
"Methotrexate"[Mesh]
– 15 articles retenus sur le titre, 12 sur abstract et 5 sur le
papier complet
Données de la science
• Oublier tableau franc. = retard au diagnostic !
• Tableau frustre +++. Triades : retard de règles,
métrorragies
classiquement
saepia
et
intermittentes, douleurs pelviennes, discrètes à
syncopales, intermittentes avec paroxysme
• Contrôle β-hCG le jour même + groupe et
contrôle à 48h. Echographie dans les 48h.
Doublement des β-hCG en 48h impératif !
Adressé à un gynécologue pour ttt.
• TTT médical : suivi rapproché pendant 1 semaine
en gynéco puis contrôle des β-hCG hebdo =>
nég.
• TTT chir : conservateur ++. Stérilité
MERCI DE VOTRE ATTENTION