Transcript contraception_2008
Slide 1
CONTRACEPTION
DR CARIO Gaëlle
DR GERARD Capucine
Cabinet St Michel ANGERS
Slide 2
Introduction
France taux de contraception le + élevé
au monde
IVG
taux stables, élevés 220 000/an
Années 60 apparition de la pilule, calme
Depuis 10 ans ça bouge
Avenir ça va bouger !
Slide 3
Impliquer la femme ou le couple
dans le choix
Le
fait de permettre aux personnes de
choisir est associé à :
une plus grande satisfaction
une meilleure utilisation des méthodes
EFFICACITE PRATIQUE < EFICACITÉ
THEORIQUE
INPES. Repères pour votre pratique 2007
Slide 4
Efficacité des différentes méthodes de contraception
Slide 5
ETHINYLESTRADIOL le seul estrogène de synthèse employé.
dosage passé de 100 µg (pilules macrodosées) à 50 µg
normodosées, puis maintenant à 30,20,15 µg ,minidosées.Réduction
d ’estrogène possible car nouveaux progestatifs
3 CLASSES DE PROGESTATIFS sont utilisées. Tous dérivent de
la 19-Nor-Testostérone mais se différencient par la structure de leur
noyau et par leur affinité aux récepteurs de la progestérone et aux
androgènes.
Progestatifs de 1ère G :noréthistérone,lynestrénol
- Progestatifs de 2ème G : lévonorgestrel
-Progestatifs de 3ème G : Gestodène,désogestrel,norgestimate
* Formulations séquentielles ou combinées
* Formulations monophasiques, biphasiques et triphasiques
Slide 6
1ere
génération
EO=30-50
2ème génération
EO=30-50
Stediril
Miniphase
Triella
Orthonovum
Minidril/ludealgé
Adepal
Trinordiol/dailyg
3ème génération
EO=15-40
Phaeva/Triminulet
Cilest/Effiprev
Trafemi/tricilest
Mercilon/cycléane 20
Harmonet/Meliane
Varnoline/ Cycleane30
Moneva/Minulet
Minesse/Melodia
Autres
progestatifs
Diane35=
Holgyème=
minerva
Jasmine
Slide 7
Types de COC
Monophasique: Toutes les 21 pilules actives
comprennent la même quantité d’
Œstrogène/Progestatif (E/P)
Biphasique: Les 21 pilules actives contiennent
2 combinaisons différentes d'E/P (par exemple,
10/11)
Triphasique: Les 21 pilules actives contiennent
3 combinaisons différentes d'E/P (par exemple,
6/5/10)
9
Slide 8
Mécanismes d’action
Supprime l'ovulation
Change l'endomètre rendant
la nidation plus difficile
Épaissit la glaire cervicale
(empêchant la pénétration
du sperme)
10
Slide 9
Critères de choix
LA DOSE
Slide 10
La dose annoncée d’EE
Exemple de 3 contraceptions œstroprogestatives :
doses annoncées en EE et taux plasmatiques moyens
Dose annoncée en EE
Taux plasmatiques
moyens
30EE/DSG1:
oral
30 µg/jour
34.5 pg/ml
Patch2 transdermique
20 µg/jour
50 pg/ml
Anneau3 vaginal
15 µg/jour
18 pg/ml
1. Varnoline®, 2. Evra®, 3. NuvaRing®
Van den Heuvel. Contraception 2005;72:1686-74
Slide 11
Concentrations sériques d’EE
et Aire sous la Courbe (ASC)
ASC : aires sous la courbe
1. Evra®, 2. Varnoline®, 3. NuvaRing®, 4. Mélodia®
Origines multiples
Slide 12
Avantages /
Inconvénients
Risques
Contre indications
Slide 13
Avantages
Très efficace taux de grossesse 0,1 à 51 pour
100 femmes la première année d'utilisation
Efficace immédiatement si PRISE < J 7 du cycle
Examen gynécologique pas nécessaire pour
commencer l’utilisation
N'interfère pas avec les rapports sexuels
Peu d’effets secondaires
Pratique facile à utiliser La patiente peut en
arrêter l'utilisation
1 Source:
Hatcher et al 1998.
15
Slide 14
Avantages sur le plan de la santé
Diminue le flux menstruel
Diminue les dysménorrhées
Peut améliorer l'anémie
Protège contre les cancers des ovaires et de
l’endomètre
Diminue les mastopathies et des kystes ovariens
Prévient la grossesse extra-utérine
Protège contre certaines causes de MIP
16
Slide 15
Risque veineux thromboembolique et OP
Femmes en bonne santé de 15 à 44 ans SANS OP :
5 à 10 cas pour 100 000 années-femmes d’utilisation
Femmes AVEC OP contenant moins de 50 µg EE +
LNG : 20
Femmes AVEC OP au moins 20 µg EE +desogestrel
ou au gestodène : 30 à 40
Rappel : le risque TEV associé à la prise de toute pilule OP
est plus faible que le risque TEV lié à la grossesse :environ
60 cas pour 100 000 grossesses.Les femmes non traitées
porteuses d ’une mutation du facteur V de Leiden ont un
risque de 80 pour 100 000
Slide 16
Risque artériel thromboembolique et OP
Accidents coronariens : fréquence X par 3-4
dans les années 1970 et par 1-2 dans les
études plus récentes (1985-1990)
AVC : incidence X 1,2 à 2,9
Cet excès de risque ,lorsque la dose d ’EE est
inférieure à 50µg, est limité aux femmes à
risque (HTA, Tabac, surpoids)
Slide 17
* Le risque est plus élevé au cours de la première année de contraception,
quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utilisé
* En fait, près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par
oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieux.
* La contraception oestroprogestative est contre-indiquée en cas
d’antécédent ou de maladie thromboembolique veineux (phlébite, embolie
pulmonaire) ou en cas d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire
cérébral, passés ou récents
* un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte lors de
la prescription de contraceptifs oestroprogestatifs, notamment l’obésité, la
période suivant l’accouchement, une intervention chirurgicale récente et des
antécédents familiaux de thrombose veineuse.
* Il peut être nécessaire d’interrompre la contraception orale ou de
commencer un traitement préventif d’une complication thromboembolique
veineuse en cas d’intervention chirurgicale, de fracture, d’immobilisation
prolongée ou d’alitement.
Slide 18
Cancer et contraception orale
OP diminution de 40 % risque K ovaire et 50 %
de l ’endomètre
Cancer du sein:
Méta analyse d ’Oxford :54 études,153 536
femmes dont 53 297 ayant un cancer du sein
augmentation faible du risque : RR= 1,07 +/- 0,02
le risque est plus élevé chez utilisatrices récentes puis
diminue progressivement pour rejoindre celui des non
utilisatrices 10 après l ’arrêt de la COP.
celles qui débutent une CO moins de 5 ans après leur
premières règles ont le risque le plus élevé
Slide 19
Contre indications ABSOLES des OP ( WHO 2000)
Grossesse Cancer du sein tumeur hépatique bénigne ou maligne
Allaitement <20e j en France si pas de FDR
Age >35 ans et Tabagisme ( > 15 cig/j)
HTA ( S > 160 mm Hg ou D > 100 mm Hg )
Diabète avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie, vasculopathie, ou >
20 ans
Phlébite Embolie pulmonaire ( antécédent ou actuelle)
Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation
Chirurgie avec immobilisation prolongée
Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle)
Cardiopathie valvulaire avec complications
AVC
Migraine avec symptômes neurologiques focaux ou Migraine+âge > 35ans
Hépatite virale active Cirrhose hépatique sévère ( décompensée)
Slide 20
Pas de restrictions ( WHO 2000)
Post partum > 21 jours sans allaitement (lendemain de l ’arrêt du Parlodel)
Post abortum
Antécédent de pré éclampsie ou de diabète gestationnel
Varices
Antécédent familial de cancer du sein
Tumeur bénigne du sein et de l ’ovaire
SIDA, VIH + , Tuberculose, Hépatite virale , Paludisme, MST
Fibromes
Maladie throphoblastique
Epilepsie
Endométriose
Thalassémie, Anémie ferriprive
Pathologie thyroïdiene: hypo ou hyperthyroïdie, goitre
Slide 21
Prescription
Conseils aux patientes
Surveillance
Slide 22
Quand commencer ?
A n'importe quel moment si non enceinte
Quick start
Jour 1 à 7 du cycle menstruel
Post partum:
après 6 mois si utilise la méthode MAMA
après 3 semaines si n’allaite pas
Post avortement (immédiatement ou dans
les 7 premiers jours)
24
Slide 23
Effets Indésirables
La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par
sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière ,
C. Pélissier , M. G. Lê
Slide 24
Prise de Poids sous COC
16%
10%
4%
Facteurs associés à la prise de poids chez les femmes utilisant des contraceptifs
oraux : enquête par sondage réalisée en 2001 auprès de 1665 femmes M. G. Lê ,
M. N. Laveissière, C. Pélissier
Slide 25
Surveillance biologique des OP
( ANAES 2004)
Femme SANS antcd personnel ou familial de
maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne
fume pas et dont l ’examen clinique est normal
- Premier bilan 3 à 6 mois après le début de
l ’utilisation
Cholestérol total, triglycérides,glycémie à jeun
- A renouveler tous les 5 ans si examens normaux
Femme AVEC antcd familiaux thrombo-emboliques
veineux documentés ( ayant touché un ou plusieurs
sujets de moins de 50 ans)
Etude de l ’hémostase
Slide 26
Femme à risque d ’hyperlipidémie
- bilant biologique AVANT OP et 3 à 6 mois après :
Cholestérol total, Triglycérides, glycémie à jeun
- Si normaux , ce bilan est à renouveler tous les 5 ans
Femme à risque de diabète :
- obèses 120 % du poids idéal ou IMC > 27kg/m2
- ont un parent diabétique
- font partie d ’ethnie à risque (afro-américaine, hispano américaine,
origine américaine)
- ont eu un nouveau né > 4kg ou un diabète gestationnel
- ont une HTA
- ont un HDL < 0,35g/l et/ou triglycéridémie > 2,5g/l
-sont diagnostiquées comme intolérantes aux hydrates de carbone
--> Glycémie a jeun avant le début OP à
renouveler 3 à 6 mois après / si Nle tous les 5 ans
Slide 27
Surveillance clinique de la
contraception hormonale
Avant l ’initiation de la contraception OP , seule la
prise de la TA est indispensable chez les femmes
asymptomatiques. L ’examen des seins et
gynécologique ne sont pas nécessaires ( WHO
2000).
Lors de la surveillance d ’une femme sous
contraception OP, la surveillance de la TA et du
poids sont nécessaires. L ’examen clinique des
seins et l ’examen gynécologique ( dont le frottis)
s ’intègrent dans les politiques de dépistage et de
prévention des pathologies gynécologiques de la
femme.
Slide 28
Hyperlipidémies et COC
OP possible si d’hypercholestérolémie
modérée ( < 3g/l) chez les femmes de
moins de 35ans en associant un régime
et en surveillant la cholestérolémie
Pas OP si ’hypertryglycéridémie > 2g/l
mais discussion si l’anomalie est
corrigée, en l’absence de tabagisme
associé
Slide 29
Diabète et COC
La diabétogénicité des pilules paraît limitée et
les OP ne déséquilibresnt pas un diabète
Le problème est plus l’effet des COC sur les
lipides circulants et sur la coagulation
Les OP possibles si pas de dyslipidémie,si
TA est normale, en l’absence de tabagisme,
de micro ou macro-angiopathie,et si le
daibète n’évolue pas depuis plus de 15 ans.
La rétinopathie diabétique est une CI
Attention à la prise de poids si COC et DNID
Slide 30
Interaction médicamenteuse et OP
La rifampicine : induction enzymatique
(cytochrome P450 hépatique); 27
grossesses rapportées
Les anticonvulsivants sauf la Dépakine
La griséofuline
Avec les antibiotiques le risque est
mineur : ampicillines,cyclines
Antirétroviraux
Slide 31
Réunion de consensus
sur les oublis de pilule
Paris le 24 Janvier 2003
Oubli < 12 h pour OP et < 3h pour micro prog:
prendre la dernière pilule oubliée et continuer
les comprimés restants à l’heure habituelle
Oubli > 12h pour OP et > 3h pour micro prog :
- prendre la dernière pilule oubliée
- continuer les comprimés suivants
- prendre des précautions contraceptives
supplémantaires jusqu’au 1 er cp de la
plaquette suivante
- utiliser la contraception d’urgence si un
rapport sexuel dans les 5 jours précédent
l’oubli
Slide 32
Contraception
Hormonale
Contraception microprogestative
Slide 33
Suppriment l’ovulation
Diminuent le transport du
sperme dans le tractus génital
supérieur (trompes
de Fallope)
Changent l'endomètre
rendant la nidation plus
difficile
Épaississent la glaire
cervicale (empêchent la
pénétration des
spermatozoïdes)
35
Slide 34
Les progestatifs microdosés
Les micropilules levonorgestrel MiCROVAL
Inhibition de l ’ovulation dans 30 à50% des cas, diminution de
la perméabilité aux spermatozoïdes,déphasage de
l ’endomètre troublant la nidation, ralentissement de l ’œuf
dans la trompe
-Prise quotidienne, même pendant les règles, très
méticuleusement car l ’efficacité peut être perdue 27 h après
la dernière dose
Les troubles des règles sont la principale cause d ’arrêt ;
kystes fonctionnels ovariens, GEU (?)
-Efficacité: 0,5 à 3 % AF
Le désogestrel 75µg en continu CERAZETTE
- suppression de l ’ovulation dans 97 % des cas
-20 % d ’aménorrhée tolérance cyclique variable
Slide 35
Les contre indications absolues d ’une
contraception progestative
( WHO 2000)
Cancer du sein
Grossesse
Saignements inexpliqués
Phlébites Embolies pulmonaires
En post partum , la micropilule progestative est utilisable
dès le 10eme jour en cas d ’allaitement et dès le 20 eme
jour chez les femmes sous bromocriptine ; la contraception
injectable est utilisable dès la fin du premier mois chez la
femme qui allaite, et dès la fin de la première semaine
chez la femme qui n ’allaite pas.
Slide 36
Contraception
Hormonale
Contraception injectable
Dépoprovera
Slide 37
Dépo-Provera (DMPA): 150 mg d’acétate de
dépot-médroxyprogestérone injecté par voie
intramusculaire tous les 3 mois
Très efficaces (0,3 grossesses pour 100 femmes
pendant la première année d’utilisation)
Contre indications absolues et relatives de la
contraception progestative
Attention en cas d ’antécédent ou de cardiopathie
ischémique en cours, de diabète avec atteinte
organique et d ’utilisation concomitante avec des
drogues affectant les enzymes hépatiques
Slide 38
Limitations
Troubles des règles
Prise de poids fréquente
Doit revenir pour une injection tous les 3 mois
Le retour de la fertilité peut être retardé pendant
environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon
Diminution significative de la densité osseuse ,
peu importante et réversible à l ’arrêt de cette
contraception (Etude de la WHO sur 2474 femmes :Petitti
Obstet Gynecol 2000;97:736-44).
Slide 39
Contraception
Hormonale
Implants sous cutanés progestatifs
Slide 40
Epaisseur de la membrane =0.06 mm
Noyau
2.0 mm
40 mm
Noyau:
40% EVA
60% etonogestrel
Membrane: 100% EVA
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Efficacité contraceptive
Im p lan o n
1 -3 an s
C y cles
N o rp lan t
èm e
1 an
5
5 7 ,8 0 1
5 7 ,8 0 1
1 0 ,8 5 5
G ro ssesses
0
24
9
In d ex d e
P earl
0
0 .2
1 .1
Data on file. Organon, Inc. 1999
Slide 47
Retour rapide à un cycle menstruel
normal après le retrait
Pas d’effets sur le métabolisme lipidique
Pas de modification significative de la
glycémie
Légères modifications de la fonction
hépatique restant en général dans des
valeurs normales
Légère tendance à la l’hypocoagulabilité
Slide 48
Profil des saignements
Aménorrhée
saignements peu fréquents
( 1-2 épisodes/90j)
saignements fréquents
(> 6 épisodes/90j )
saignements normaux
(3-5 épisodes/90j)
Saignements prolongés ( >14j)
18,6%
26,9%
7,2%
47,3%
15,1%
Slide 49
Implanon
Quand le poser ?
Pas de contraception : J1 -J5
Oestroprogestatifs: classiquement pendant l ’intervalle
mais aussi à tout moment en terminant la plaquette en
cours
Progestatifs microdosée : à tout moment
Progestatif injectable : le jour de l ’injection
Implanon : au moment du retrait
Post abortum : jour de l’IVG
Post partum :J1-J28
Slide 50
138,15 euros remb
SS 65%
Slide 51
Contraception
Hormonale
Dispositif intra-utérin progestatif
Slide 52
DIU cuivre
DIU progestatif
Slide 53
MIRENA
reservoir
Slide 54
Slide 55
Mirena
Relargue 20 g
delevonorgestrel par 24 h
Durée: 5 ans
Haute efficacité
Index de Pearl = 0.1
Lahteenmaki P, et al. Steroids. 2000;65:693-697.
www.contraceptiononline.
Slide 56
20% des femmes seront en aménorrhée
Slide 57
Contraception
Hormonale
Anneau vaginal oestroprogestatif
Slide 58
NuvaRing
4 mm
54 mm
Slide 59
NuvaRing design
Membrane (110 µm)
Core:
Evatane
etonogestrel
ethinylestradiol
core
Membrane:
Evatane
4 mm
Slide 60
Slide 61
Insertion de NuvaRing
Slide 62
Insertion de NuvaRing
Slide 63
Cycle control
Definitions: Ring use
Ring use
1
Ring-free week
21
28
Ring use
Next cycle
Slide 64
Contraceptive efficacy
Pregnancies
Cycles
Pearl
Index
95% CI
ITT
(method failure
and user failure)
6
12 109
0.65
0.24–1.41
PP
(method failure)
3
9 880
0.40
0.08–1.16
Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75
Slide 65
Contraceptive efficacy
Pregnancies
Cycles
Pearl
Index
95% CI
ITT
(method failure
and user failure)
21
23 298
1.18
0.73–1.80
PP
(method failure)
10
17 049
0.77
0.26–1.21
Dieben et al, submitted for publication, 2002
Slide 66
Contraception
Hormonale
Patch cutané oestroprogestatif
Slide 67
OP TRANSDERMIQUES
EVRA ® 1er patch contraceptif TD
Par jour 20 +150 norelgestramine
3 sem / 4
Intérêt : efficacité+++
évite le 1er passage hépatique
taux constant, pas de pic-vallée
Inconvénients : 20cm2, beige, 20% réactions locales, 4,7 %
décolle, mastodynies, reste OP
Patch Gestodène 30 EE 10cm2 transparent
Slide 68
POSE DU PATCH
©Ortho-McNeil Pharmaceutical 2001
www.contraceptiononline.
Slide 69
Description
20-g ethinyl estradiol/
150-g norelgestromin
3 patch
1 patch par semaine pendant 3 semaines
Appliquer le patch le même jour de la semaine
1 semaine libre sans patch
Patch #1
Patch #2
Patch #3
Libre
Nouveau cycle
28-day cycle
Sem1
Sem2
Sem3
Sem 4
Sem5
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.
Slide 70
Efficacité contraceptive du patch
10,994
cycles
Grossesses
Probabi
lité
Index de
Pearl
Echec de la
méthode
5
0.7%
0.59
Mauvaise
utilisation
1
0.4%
0.71
Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.
Slide 71
Nbre de sujets avec decollement (%)
N=16,673
cycles
Complet
Partiel
300 (1.8%)
470 (2.8%)
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Slide 72
Effets secondaires
Number of patients (%)
Patch
n=812
Oral contraceptive
n=605
P
value
Headache
178 (21.9)
134 (22.1)
0.95
Nausea
166 (20.4)
111 (18.3)
0.34
Application site reaction
164 (20.2)
-
NA
Breast discomfort
152 (18.7)
35 (5.8)
<0.001
108 (13.3)
108 (17.9)
0.02
108 (13.3)
58 (9.6)
0.04
66 (8.1)
51 (8.4)
.85
Upper respiratory tract infection
Dysmenorrhea
Abdominal pain
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Slide 73
Arret de traitement en rapport avec des
effets secondaires
Number of patients (%)
Patch
n=812
Oral contraceptive
n=605
P value
Headache
12 (1.5)
2 (0.3)
0.03
Nausea
15 (1.8)
5 (0.8)
0.12
Application-site reaction
21 (2.6)
-
NA
Breast discomfort
8 (1.0)
1 (0.2)
0.09
Upper respiratory
tract infection
0
0
NA
Dysmenorrhea
12 (1.5)
1 (0.2)
0.01
Abdominal pain
2 (0.2)
2 (0.3)
>0.99
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Slide 74
Contraception non
hormonale
Dispositifs intra-utérins
Slide 75
Slide 76
DIU dans le monde
100 millions d’utilisatrices dans le monde
Source: Treiman et al 1995.
78
Slide 77
Généralités
1909: Richter
1960: découverte du Polyéthylène
1962: DIU au fil de cuivre ; 3 catégories:
- fil de cuivre 2OO mm²
- fil de cuivre 250 mm², noyau d ’argent (Nova T)
- fil de cuivre 375, 380 mm² ( Gynelle, Sertalia,GyneT 380)
Première méthode de contraception réversible dans le
monde
En France,deuxième méthode (16%) après la pilule (37%)
Index de Pearl : 1 pour 100 femmes- années
Mécanismes d ’action:
- modifications biochimiques et morphologiques de
l ’endomètre empêchant la nidation
-effet nocif direct sur le blastocyste
-altération des spermatozoïdes et peut être de l ’ovule
Slide 78
Qui peut utiliser un stérilet?
Toute femme souhaitant une contraception
efficace de longue durée réversible
Particulièrement indiqué chez les femmes
- à bas risque de MST
- postpartum, postIVG, ou allaitement
Peut être utilisé chez les femmes:
- jeunes
- nullipares
Source: WHO Medical Eligibility, 2000.
Slide 79
Contre indications absolues
Grossesse
Infection pelvienne aiguë,récente ou récidivante
Antécédent de grossesse extra utérine
Malformations utérines importantes
Fibromes sous muqueux / Polypes endo utérins
Hémorragies génitales non diagnostiquées
Cancer génital ( ou suspicion)
Valvulopathies à risque d ’endocardite
Traitements immunosuppresseurs
Maladie de Wilson / Hypersensibilité au cuivre
Slide 80
Contre indications relatives
Haut risque de salpingite
Antécédent de salpingite
Sténose cervicale
Dysménorrhée, ménorragies,anémie
Traitement anti-inflammatoires au long cours
Coagulopathies, traitement anticoagulant
Nulliparité
Slide 81
Complications
Grossesse intra-utérine ( < 1 pour 100 AF)
Grossesse extra-utérine < 1,5 pour 1000 AF)
Moins
de GEU si DIU que sans
contraception et risque idem cuivre ou
Mirena
ne pas poser de DIU en cas d ’antécédent de plastie
tubaire ou de salpingite, d ’endométriose,d ’exposition au DES,
d ’antécédent de GEU (non pour la FDA 1994)
informer systématiquement du risque
penser constamment au risque de GEU en cas de
grossesse, de métrorragies ou de douleurs pelviennes
Slide 82
Complications (suite)
Perforation utérine (0,67 à 3,37 pour 1000 poses
inexpérience, sténoses cervicales, déviations
utérines accentuées,utérus fragiles
Complications infectieuses
Complication la plus grave risque multiplié par 3
le taux de retrait pour infection après 12 mois
varie de 0,1 à 2,5 %
Risque davantage lié au mode de vie sexuel
La période à risque est le 1er mois suivant la
pose (asepsie rigoureuse lors de la pose ++)
Informer sur la nécessité de consulter en cas de
fièvre, leucorrhée, douleurs...
Slide 83
Quand insérer un DIU ?
N’importe quand pendant le cycle menstruel
Aux jours 1 à 7 du cycle menstruel
Immédiatement en relais d’une autre méthode
contraceptive
Immédiatement efficace après la pose
Post-partum :immédiatement suivant
l’accouchement, dans les premières 48 heures
post-partum ou après 4 à 6 semaines; après 6
mois si la femme utilise MAMA
Après avortement :immédiatement ou à la visite
de contrôle
85
Slide 84
Insertion du DIU
(1)
Tenir le
piston
(2)
Retirer
l’inserteur
86
Slide 85
Contraception non
hormonale
Barrières
a) Préservatif masculin
Slide 86
Slide 87
Définition
Fines gaines en caoutchouc, en vinyl ou en
produits naturels pouvant être traitées avec un
spermicide pour une protection supplémentaire.
Elles sont placées sur le pénis en érection.
Les condoms diffèrent du point de vue
caractéristiques, telles la forme, la couleur, la
lubrification, l’épaisseur, la texture et l’addition de
spermicides (généralement nonoxynol-9).
89
Slide 88
Limitations
Efficacité modérée (3 à 14 grossesses pour
100 femmes pendant la première année
d’utilisation)1
Efficacité en tant que contraceptifs dépend de
la volonté à suivre les instructions
Dépend de l’utilisateur (demande motivation
continue et utilisation lors de chaque rapport
sexuel)
Peut diminuer la sensibilité du pénis, faisant
que le maintien d’une érection risque d’être
difficile
Les produits doivent être facilement disponibles
avant le rapport sexuel
90
Slide 89
Les Condoms en latex comparés aux condoms
en polyuréthanne:
Taux de rupture et de glissement
10
Dˇchirure
Glissage
P ou rc e n t a g e
(% )
8
6
4
2
0
Polyurˇthane
Latex
Type de Condom
Source: Frezieres et al 1998.
Slide 90
Condoms en latex:
Taux de rupture et de glissement
1
P ou c e n t a ge
(% )
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Dˇchirure
Glissage
Type d'Echec
Source: Rosenberg et Waugh 1997.
92
Slide 91
Condoms masculins:
Taux d’échec contraceptif
14
12
10
Pourcentage
Annuel (%)
8
6
4
2
0
British Family Planning
Assoc. 1974
Couples Amˇricains
(Typiques)
Source: Glass, Vessey et Wiggins 1974; Hatcher et al 1994.
93
Slide 92
Contraception non
hormonale
2) Barrières
b) Préservatif féminin
Slide 93
Définition
Fines
gaines en plastique
polyuréthane avec des anneaux
en polyuréthane à chaque
extrémité. Elles sont insérées
dans le vagin avant les rapports
sexuels.
Slide 94
Slide 95
Avantages
Efficaces immédiatement
N’interfèrent pas avec le rapport sexuel
(peuvent être insérés jusqu’à 8 heures
avant)
Pas de risque de santé lié à la méthode
Pas d’effets secondaires systémiques
Aucune ordonnance ou aucun bilan
médical nécessaires
Contrôlés par la femme
Peuvent fournir une protection contre les
MST
Peuvent aider à prévenir le cancer du col
97
Slide 96
Limitations
Chers (à l’heure actuelle)
Efficacité modérée (5 à 21 grossesses pour 100
femmes pendant la première année d’utilisation)1
Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la
volonté à suivre les instructions
Dépend de l’utilisatrice (demande motivation
continue et utilisation lors de chaque rapport
sexuel)
Les produits doivent être facilement disponibles
avant le rapport sexuel
98
Slide 97
Contraception non
hormonale
2) Barrières
c) spermicides
Slide 98
Spermicides
Définition:
Produits chimiques (généralement nonoxynol-9)
qui inactivent ou tuent les spermatozoïdes
Types:
Aérosols (mousse)
Tablettes vaginales, suppositoires ou films
dissolvants
Crèmes
100
Slide 99
Mécanismes d’action
Désagrège la
membrane
cellulaire des
spermatozoïdes,
ce qui diminue le
mouvement des
spermatozoïdes
(mobilité et
motilité) et leur
capacité de
fertiliser l’ovule
101
Slide 100
Sélection
Les aérosols (mousses) sont efficaces immédiatement
après l’insertion.
Les aérosols sont recommandés si le spermicide est utilisé
comme unique méthode contraceptive.
Les tablettes de mousse vaginale et les suppositoires sont
pratiques à transporter et à ranger mais demandent un
temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant
un rapport sexuel.
Les suppositoires vaginaux qui fondent demandent
également un temps d’attente de 10 à 15 minutes après
l’insertion avant le rapport sexuel.
Les gelées spermicides sont généralement utilisées
uniquement avec les diaphragmes.
102
Slide 101
Limitations
Modérément efficaces (6 à 26 grossesses pour 100
femmes pendant la première année d’utilisation)
L’efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté
de suivre les instructions
Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et
utilisation lors de chaque rapport sexuel)
L’utilisatrice doit attendre 10 à 15 minutes après
l’application avant d’avoir le rapport sexuel (tablettes de
mousse vaginale, suppositoires et films)
Chaque application n’est efficace que pendant 1 à 2
heures
Les produits doivent être facilement disponibles avant le
rapport sexuel
103
Slide 102
Slide 103
Contraception non
hormonale
3) Ligature de trompes
Slide 104
Slide 105
Méthode contraceptive la plus
populaire dans le monde
Femmes: 170 millions
107
Slide 106
Slide 107
Slide 108
* La technique ESSURE est appliquée à la femme
depuis février 1999 en Australie
* Depuis, plus de 15000 cycles d’exposition à la
grossesse ont permis de contrôler l’efficacité de la
technique.
* 200 femmes ont un implant tubaire depuis plus de 2
ans et 600 depuis plus d’un an.
* Aucune grossesse n’est imputable au système
ESSURE.
Slide 109
* On déplore un certain taux d’échecs de pose, oscillant
entre 8,6 % et 15 %
* Il faut y ajouter les déplacements secondaires (intraabdominal
ou intra-vaginal). Ce taux varie de1,35% à 2,8%
Ce déplacement secondaire correspond toujours à
un mauvais positionnement du micro-implant qui doit
être à cheval sur la jonction utéro tubaire afin d’éviter
la migration.
Slide 110
Contraception non
hormonale
La vasectomie
Slide 111
Hommes: 43 millions
Source: Church et Geller 1990.
Slide 112
Mecanisme d’action
En bloquant le canal déférent les
spermatozoïdes ne sont plus présents
dans l’éjaculat.
114
Slide 113
Slide 114
Avantages contraceptifs
Très efficace (0,1 à 0,15 pour 100 femmes
pendant la première année d’utilisation)
Permanente
N’interfère pas avec les rapports sexuels
Bonne pour les couples si la grossesse
ou la ligature des trompes causerait un
grave problème de santé pour la femme
Intervention chirurgicale simple faite sous
anesthésie locale
Pas d’effets secondaires à long terme
Pas de changement dans la fonction
sexuelle (pas d’effet sur la production
d’hormones par les testicules)
116
Slide 115
Limitations
Doit être considéré comme permanente (non
réversible)
Le client peut regretter plus tard
Retarde l’efficacité (demande jusqu’à 3 mois ou
20 éjaculations)
Risques et effets secondaires de la petite
chirurgie, surtout si l’on utilise une anesthésie
générale
Gêne/douleur à court terme suivant la procédure
Demande un médecin formé
Ne protège pas contre les MST (par exemple
VHB, VIH/SIDA)
117
Slide 116
Effets à long terme sur la santé reproductive
Cancer de la prostate: Léger risque accru
rapporté, mais des études plus récentes ne
confirment pas ces données.
Cancer testiculaire: pas d’association basée
sur plusieurs études
Maladies cardiovasculaires: pas
d’association basée sur plusieurs études
Transmission du VIH: pas de données pour
confirmer une réduction des taux de
transmission
Source: Pollack 1993.
118
Slide 117
Quelques situations
particulières
Slide 118
Contraception du
post partum
Slide 119
En cas d’allaitement maternel (1)
Si les 3 conditions suivantes sont réunies:
- allaitement exclusif, jour et nuit
- persistance de l’aménorrhée
- 6 premiers mois du post partum
Le risque de grossesse est nul dans les 3
premiers mois et reste inférieur à 2% jusqu’au 6
ème mois
( Méthode MAMA )
Labbok et al Contraception 1997;55:327-36
Peterson et al Contraception 2000;62:221-30
WHO/OMS Fertil Steril 1999;72:431-40
Slide 120
En cas d’allaitement maternel (2)
-
-
Si ces conditions ne sont pas réunies ou si
la femme le souhaite :
Contraception œstro-progestative à partir
de la 6ème semaine du post partum avec
prudence jusqu’à 6 mois (ref WHO)
Contraception progestative à partir du
10ème jour du post partum ( ref WHO)
DIU dès la 4 ème semaine du post partum
Slide 121
Contraception d ’urgence
123
Slide 122
1/ TETRAGYNON :
combinaison d'oestrogène et de
progestatif.
2/ NORLEVO :
progestatif seul.
3/ LE STERILET :
dispositif intra-utérin.
Slide 123
1/ TETRAGYNON :
2/ NORLEVO :
3/ LE STERILET :
Sur prescription médicale, auprès des gynécologues ou
des médecins de ville, des Centres de Planification, des
urgences des hôpitaux.
Elle est remboursée par la sécurité sociale.
Sans prescription médicale en pharmacie, dans les
centres de planification et en cas d'urgence auprès des
infirmières des collèges et des lycées.Elle est gratuite
pour les mineures
Sur prescription, elle n'est pas remboursée par la
sécurité sociale.
Il doit être posé par le médecin lors d'une consultation
médicale dans les 5 jours qui suivent le rapport mal ou
non protégé.
Il ne concerne pas toutes les femmes.
Slide 124
Contraception d’urgence
Ces méthodes ont un potentiel énorme pour être
utilisées en tant que contraception post-coïtale
sûre et efficace.
On devrait favoriser la contraception d’urgence
pour diminuer les grossesses non désirées.
126
Slide 125
Contraception d’urgence: Les progestatifs
Mécanismes d’action
Efficacité
Modifient l’endométre (mélange du mode de
prolifération/sécrétion)
Peuvent modifier la motilité tubaire
taux d’échec < à 3% lorsqu’utilisés correctement1
Innocuité
Pas de problèmes à long terme chez presque toutes
les femmes
Moins de nausée (et vomissements) qu’avec les
COC.
1
Source: Glasier et al 1992.
127
Slide 126
Norlevo
Etape 1: Prendre 1 cachet par voie orale dans
les 72 heures suivant les rapports sexuels non
protégés.
Etape 2: Si les règles ne se présentent pas dans
les 3 semaines, la patiente devrait consulter le
prestataire de services pour déterminer la
présence possible d'une grossesse.
128
Slide 127
Spécialité
Posologie
Prix
Rembnt
Tetragynon
2 cp (0,1mg EE+
0,75mg LNG) à répéter
12 h plus tard
3,9 EUROs
OUI
Stediril
2 cp (0, 1mg EE+
1mg norgestrel) à
répéter
12 h plus tard
1,6 EUROs la OUI
plaquette de
Prescription
21 comprimés obligatoire
Norlevo
2cp (0,75mg LNG) en
une seule prise
7,5 À 9
EURO
Prescription
obligatoire
Prescription non
obligatoire
OUI si
prescription
Gratuit mineures
dans les
pharmacies et
écoles
Vikela
Idem
15 Euros
NON
Slide 128
Contraception chez
la femme infectée
avec le VIH
Slide 129
Contraception
En plus du préservatif
Pilule oestro-progestative: attention aux interactions
médicamenteuses et contre-indications
Spermicides: NON
Slide 130
La contraception hormonale
en temps que facteur de risque de transmission du VIH
Effet des pilules oestro-progestatives sur la susceptibilité à
l'infection chez les femmes séronégatives pour le VIH et sur
l'infectivité des partenaires des femmes séropositives.
facteur favorisant le risque :ectopies cervicales qui augmentent
la susceptibilité de l'épithélium glandulaire à l'infection, facilitent
les décharges virales provenant du réservoir cervical
facteurs diminuant le risque :baisse du flux des règles,
modification du pH vaginal et augmentation de la viscosité des
glaires cervicales
Au total, les pilules oestro-progestatives n'ont pas été retrouvées
comme facteur de risque de contamination par le VIH dans les
études épidémiologiques.
Progestatifs injectables : augmentation du risque ?
Slide 131
Effets indésirables des EP
Modifications métaboliques
Diminution de la tolérance aux hydrates de carbone
Hyperlipidémies (TG et/ou CT)
Incidents rares mais graves
HTA
Accidents vasculaires artériels (âge + tabac)
Accidents thrombo-emboliques veineux
Slide 132
Les pilules oestro-progestatives
interactions médicamenteuses
Le taux plasmatique d'éthinyl-oestradiol est diminué par la
prise de nelfinavir, ritonavir, lopinavir et névirapine.
Diminution de l’efficacité contraceptive ?
L'augmentation du taux d'éthinyl-oestradiol plasmatique
sous éfavirenz et sous indinavir peut exposer les femmes
à un risque thrombo-embolique
autres traitements
(tuberculose, épilepsie..)
Slide 133
Interactions médicamenteuses
A n tirétrovirau x
E ffet su r
S i con tracep tion
l'éth in yl-oestrad iol (E E )
oestro -p rog estative
In h ib iteu rs
n u cléosid iq u es
P as d ’in tera ction
N elfin avir
D im in u e le tau x d e 47 %
30µ g E E
R iton avir
D im in u e le tau x d e 40 %
30µ g E E
L op in avir
D im in u e le ta u x d e 42 %
30µ g E E
N évirap in e
D im in u e le tau x d e 19 %
30µ g E E
E faviren z
A u gm en te le tau x d e 37 %
15 ou 20 µ g E E
In d in avir
A u gm en te le tau x d e 24 %
15 ou 20 µ g E E
A m p ren avir
In teraction s p oten tielles
?
D elavird in e
P as d e d on n ées
?
S aq u in avir
P as d e d on n ées
?
Slide 134
Les pilules oestro-progestatives
Les intéractions doivent être évitées.
La femme doit être informée des risques potentiels.
Le choix de la pilule et de son dosage d’ethinyl-oestradiol
tiendra compte des interactions, et des autres facteurs de
risque (âge + tabac).
La co-infection par le VHC n’est pas une contre-indication
à la prise d’oestro-progestatifs dans le respect de leurs
contre-indications.
Slide 135
Les Progestatifs
Voie d’administation orale, intramusculaire (dépoprodasone),
intra-utérine (stérilet Mirena), ou implant (Implanon).
Les effets secondaires
troubles des règles,
Aggravation d ’un état dépressif,
Acné, seborrhée, augmentation de la pilosité,
Prise de poids,
Troubles veineux
Diminution de la tolérance au glucose,
Modification de la libido
CONTRACEPTION
DR CARIO Gaëlle
DR GERARD Capucine
Cabinet St Michel ANGERS
Slide 2
Introduction
France taux de contraception le + élevé
au monde
IVG
taux stables, élevés 220 000/an
Années 60 apparition de la pilule, calme
Depuis 10 ans ça bouge
Avenir ça va bouger !
Slide 3
Impliquer la femme ou le couple
dans le choix
Le
fait de permettre aux personnes de
choisir est associé à :
une plus grande satisfaction
une meilleure utilisation des méthodes
EFFICACITE PRATIQUE < EFICACITÉ
THEORIQUE
INPES. Repères pour votre pratique 2007
Slide 4
Efficacité des différentes méthodes de contraception
Slide 5
ETHINYLESTRADIOL le seul estrogène de synthèse employé.
dosage passé de 100 µg (pilules macrodosées) à 50 µg
normodosées, puis maintenant à 30,20,15 µg ,minidosées.Réduction
d ’estrogène possible car nouveaux progestatifs
3 CLASSES DE PROGESTATIFS sont utilisées. Tous dérivent de
la 19-Nor-Testostérone mais se différencient par la structure de leur
noyau et par leur affinité aux récepteurs de la progestérone et aux
androgènes.
Progestatifs de 1ère G :noréthistérone,lynestrénol
- Progestatifs de 2ème G : lévonorgestrel
-Progestatifs de 3ème G : Gestodène,désogestrel,norgestimate
* Formulations séquentielles ou combinées
* Formulations monophasiques, biphasiques et triphasiques
Slide 6
1ere
génération
EO=30-50
2ème génération
EO=30-50
Stediril
Miniphase
Triella
Orthonovum
Minidril/ludealgé
Adepal
Trinordiol/dailyg
3ème génération
EO=15-40
Phaeva/Triminulet
Cilest/Effiprev
Trafemi/tricilest
Mercilon/cycléane 20
Harmonet/Meliane
Varnoline/ Cycleane30
Moneva/Minulet
Minesse/Melodia
Autres
progestatifs
Diane35=
Holgyème=
minerva
Jasmine
Slide 7
Types de COC
Monophasique: Toutes les 21 pilules actives
comprennent la même quantité d’
Œstrogène/Progestatif (E/P)
Biphasique: Les 21 pilules actives contiennent
2 combinaisons différentes d'E/P (par exemple,
10/11)
Triphasique: Les 21 pilules actives contiennent
3 combinaisons différentes d'E/P (par exemple,
6/5/10)
9
Slide 8
Mécanismes d’action
Supprime l'ovulation
Change l'endomètre rendant
la nidation plus difficile
Épaissit la glaire cervicale
(empêchant la pénétration
du sperme)
10
Slide 9
Critères de choix
LA DOSE
Slide 10
La dose annoncée d’EE
Exemple de 3 contraceptions œstroprogestatives :
doses annoncées en EE et taux plasmatiques moyens
Dose annoncée en EE
Taux plasmatiques
moyens
30EE/DSG1:
oral
30 µg/jour
34.5 pg/ml
Patch2 transdermique
20 µg/jour
50 pg/ml
Anneau3 vaginal
15 µg/jour
18 pg/ml
1. Varnoline®, 2. Evra®, 3. NuvaRing®
Van den Heuvel. Contraception 2005;72:1686-74
Slide 11
Concentrations sériques d’EE
et Aire sous la Courbe (ASC)
ASC : aires sous la courbe
1. Evra®, 2. Varnoline®, 3. NuvaRing®, 4. Mélodia®
Origines multiples
Slide 12
Avantages /
Inconvénients
Risques
Contre indications
Slide 13
Avantages
Très efficace taux de grossesse 0,1 à 51 pour
100 femmes la première année d'utilisation
Efficace immédiatement si PRISE < J 7 du cycle
Examen gynécologique pas nécessaire pour
commencer l’utilisation
N'interfère pas avec les rapports sexuels
Peu d’effets secondaires
Pratique facile à utiliser La patiente peut en
arrêter l'utilisation
1 Source:
Hatcher et al 1998.
15
Slide 14
Avantages sur le plan de la santé
Diminue le flux menstruel
Diminue les dysménorrhées
Peut améliorer l'anémie
Protège contre les cancers des ovaires et de
l’endomètre
Diminue les mastopathies et des kystes ovariens
Prévient la grossesse extra-utérine
Protège contre certaines causes de MIP
16
Slide 15
Risque veineux thromboembolique et OP
Femmes en bonne santé de 15 à 44 ans SANS OP :
5 à 10 cas pour 100 000 années-femmes d’utilisation
Femmes AVEC OP contenant moins de 50 µg EE +
LNG : 20
Femmes AVEC OP au moins 20 µg EE +desogestrel
ou au gestodène : 30 à 40
Rappel : le risque TEV associé à la prise de toute pilule OP
est plus faible que le risque TEV lié à la grossesse :environ
60 cas pour 100 000 grossesses.Les femmes non traitées
porteuses d ’une mutation du facteur V de Leiden ont un
risque de 80 pour 100 000
Slide 16
Risque artériel thromboembolique et OP
Accidents coronariens : fréquence X par 3-4
dans les années 1970 et par 1-2 dans les
études plus récentes (1985-1990)
AVC : incidence X 1,2 à 2,9
Cet excès de risque ,lorsque la dose d ’EE est
inférieure à 50µg, est limité aux femmes à
risque (HTA, Tabac, surpoids)
Slide 17
* Le risque est plus élevé au cours de la première année de contraception,
quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utilisé
* En fait, près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par
oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieux.
* La contraception oestroprogestative est contre-indiquée en cas
d’antécédent ou de maladie thromboembolique veineux (phlébite, embolie
pulmonaire) ou en cas d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire
cérébral, passés ou récents
* un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte lors de
la prescription de contraceptifs oestroprogestatifs, notamment l’obésité, la
période suivant l’accouchement, une intervention chirurgicale récente et des
antécédents familiaux de thrombose veineuse.
* Il peut être nécessaire d’interrompre la contraception orale ou de
commencer un traitement préventif d’une complication thromboembolique
veineuse en cas d’intervention chirurgicale, de fracture, d’immobilisation
prolongée ou d’alitement.
Slide 18
Cancer et contraception orale
OP diminution de 40 % risque K ovaire et 50 %
de l ’endomètre
Cancer du sein:
Méta analyse d ’Oxford :54 études,153 536
femmes dont 53 297 ayant un cancer du sein
augmentation faible du risque : RR= 1,07 +/- 0,02
le risque est plus élevé chez utilisatrices récentes puis
diminue progressivement pour rejoindre celui des non
utilisatrices 10 après l ’arrêt de la COP.
celles qui débutent une CO moins de 5 ans après leur
premières règles ont le risque le plus élevé
Slide 19
Contre indications ABSOLES des OP ( WHO 2000)
Grossesse Cancer du sein tumeur hépatique bénigne ou maligne
Allaitement <20e j en France si pas de FDR
Age >35 ans et Tabagisme ( > 15 cig/j)
HTA ( S > 160 mm Hg ou D > 100 mm Hg )
Diabète avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie, vasculopathie, ou >
20 ans
Phlébite Embolie pulmonaire ( antécédent ou actuelle)
Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation
Chirurgie avec immobilisation prolongée
Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle)
Cardiopathie valvulaire avec complications
AVC
Migraine avec symptômes neurologiques focaux ou Migraine+âge > 35ans
Hépatite virale active Cirrhose hépatique sévère ( décompensée)
Slide 20
Pas de restrictions ( WHO 2000)
Post partum > 21 jours sans allaitement (lendemain de l ’arrêt du Parlodel)
Post abortum
Antécédent de pré éclampsie ou de diabète gestationnel
Varices
Antécédent familial de cancer du sein
Tumeur bénigne du sein et de l ’ovaire
SIDA, VIH + , Tuberculose, Hépatite virale , Paludisme, MST
Fibromes
Maladie throphoblastique
Epilepsie
Endométriose
Thalassémie, Anémie ferriprive
Pathologie thyroïdiene: hypo ou hyperthyroïdie, goitre
Slide 21
Prescription
Conseils aux patientes
Surveillance
Slide 22
Quand commencer ?
A n'importe quel moment si non enceinte
Quick start
Jour 1 à 7 du cycle menstruel
Post partum:
après 6 mois si utilise la méthode MAMA
après 3 semaines si n’allaite pas
Post avortement (immédiatement ou dans
les 7 premiers jours)
24
Slide 23
Effets Indésirables
La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par
sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière ,
C. Pélissier , M. G. Lê
Slide 24
Prise de Poids sous COC
16%
10%
4%
Facteurs associés à la prise de poids chez les femmes utilisant des contraceptifs
oraux : enquête par sondage réalisée en 2001 auprès de 1665 femmes M. G. Lê ,
M. N. Laveissière, C. Pélissier
Slide 25
Surveillance biologique des OP
( ANAES 2004)
Femme SANS antcd personnel ou familial de
maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne
fume pas et dont l ’examen clinique est normal
- Premier bilan 3 à 6 mois après le début de
l ’utilisation
Cholestérol total, triglycérides,glycémie à jeun
- A renouveler tous les 5 ans si examens normaux
Femme AVEC antcd familiaux thrombo-emboliques
veineux documentés ( ayant touché un ou plusieurs
sujets de moins de 50 ans)
Etude de l ’hémostase
Slide 26
Femme à risque d ’hyperlipidémie
- bilant biologique AVANT OP et 3 à 6 mois après :
Cholestérol total, Triglycérides, glycémie à jeun
- Si normaux , ce bilan est à renouveler tous les 5 ans
Femme à risque de diabète :
- obèses 120 % du poids idéal ou IMC > 27kg/m2
- ont un parent diabétique
- font partie d ’ethnie à risque (afro-américaine, hispano américaine,
origine américaine)
- ont eu un nouveau né > 4kg ou un diabète gestationnel
- ont une HTA
- ont un HDL < 0,35g/l et/ou triglycéridémie > 2,5g/l
-sont diagnostiquées comme intolérantes aux hydrates de carbone
--> Glycémie a jeun avant le début OP à
renouveler 3 à 6 mois après / si Nle tous les 5 ans
Slide 27
Surveillance clinique de la
contraception hormonale
Avant l ’initiation de la contraception OP , seule la
prise de la TA est indispensable chez les femmes
asymptomatiques. L ’examen des seins et
gynécologique ne sont pas nécessaires ( WHO
2000).
Lors de la surveillance d ’une femme sous
contraception OP, la surveillance de la TA et du
poids sont nécessaires. L ’examen clinique des
seins et l ’examen gynécologique ( dont le frottis)
s ’intègrent dans les politiques de dépistage et de
prévention des pathologies gynécologiques de la
femme.
Slide 28
Hyperlipidémies et COC
OP possible si d’hypercholestérolémie
modérée ( < 3g/l) chez les femmes de
moins de 35ans en associant un régime
et en surveillant la cholestérolémie
Pas OP si ’hypertryglycéridémie > 2g/l
mais discussion si l’anomalie est
corrigée, en l’absence de tabagisme
associé
Slide 29
Diabète et COC
La diabétogénicité des pilules paraît limitée et
les OP ne déséquilibresnt pas un diabète
Le problème est plus l’effet des COC sur les
lipides circulants et sur la coagulation
Les OP possibles si pas de dyslipidémie,si
TA est normale, en l’absence de tabagisme,
de micro ou macro-angiopathie,et si le
daibète n’évolue pas depuis plus de 15 ans.
La rétinopathie diabétique est une CI
Attention à la prise de poids si COC et DNID
Slide 30
Interaction médicamenteuse et OP
La rifampicine : induction enzymatique
(cytochrome P450 hépatique); 27
grossesses rapportées
Les anticonvulsivants sauf la Dépakine
La griséofuline
Avec les antibiotiques le risque est
mineur : ampicillines,cyclines
Antirétroviraux
Slide 31
Réunion de consensus
sur les oublis de pilule
Paris le 24 Janvier 2003
Oubli < 12 h pour OP et < 3h pour micro prog:
prendre la dernière pilule oubliée et continuer
les comprimés restants à l’heure habituelle
Oubli > 12h pour OP et > 3h pour micro prog :
- prendre la dernière pilule oubliée
- continuer les comprimés suivants
- prendre des précautions contraceptives
supplémantaires jusqu’au 1 er cp de la
plaquette suivante
- utiliser la contraception d’urgence si un
rapport sexuel dans les 5 jours précédent
l’oubli
Slide 32
Contraception
Hormonale
Contraception microprogestative
Slide 33
Suppriment l’ovulation
Diminuent le transport du
sperme dans le tractus génital
supérieur (trompes
de Fallope)
Changent l'endomètre
rendant la nidation plus
difficile
Épaississent la glaire
cervicale (empêchent la
pénétration des
spermatozoïdes)
35
Slide 34
Les progestatifs microdosés
Les micropilules levonorgestrel MiCROVAL
Inhibition de l ’ovulation dans 30 à50% des cas, diminution de
la perméabilité aux spermatozoïdes,déphasage de
l ’endomètre troublant la nidation, ralentissement de l ’œuf
dans la trompe
-Prise quotidienne, même pendant les règles, très
méticuleusement car l ’efficacité peut être perdue 27 h après
la dernière dose
Les troubles des règles sont la principale cause d ’arrêt ;
kystes fonctionnels ovariens, GEU (?)
-Efficacité: 0,5 à 3 % AF
Le désogestrel 75µg en continu CERAZETTE
- suppression de l ’ovulation dans 97 % des cas
-20 % d ’aménorrhée tolérance cyclique variable
Slide 35
Les contre indications absolues d ’une
contraception progestative
( WHO 2000)
Cancer du sein
Grossesse
Saignements inexpliqués
Phlébites Embolies pulmonaires
En post partum , la micropilule progestative est utilisable
dès le 10eme jour en cas d ’allaitement et dès le 20 eme
jour chez les femmes sous bromocriptine ; la contraception
injectable est utilisable dès la fin du premier mois chez la
femme qui allaite, et dès la fin de la première semaine
chez la femme qui n ’allaite pas.
Slide 36
Contraception
Hormonale
Contraception injectable
Dépoprovera
Slide 37
Dépo-Provera (DMPA): 150 mg d’acétate de
dépot-médroxyprogestérone injecté par voie
intramusculaire tous les 3 mois
Très efficaces (0,3 grossesses pour 100 femmes
pendant la première année d’utilisation)
Contre indications absolues et relatives de la
contraception progestative
Attention en cas d ’antécédent ou de cardiopathie
ischémique en cours, de diabète avec atteinte
organique et d ’utilisation concomitante avec des
drogues affectant les enzymes hépatiques
Slide 38
Limitations
Troubles des règles
Prise de poids fréquente
Doit revenir pour une injection tous les 3 mois
Le retour de la fertilité peut être retardé pendant
environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon
Diminution significative de la densité osseuse ,
peu importante et réversible à l ’arrêt de cette
contraception (Etude de la WHO sur 2474 femmes :Petitti
Obstet Gynecol 2000;97:736-44).
Slide 39
Contraception
Hormonale
Implants sous cutanés progestatifs
Slide 40
Epaisseur de la membrane =0.06 mm
Noyau
2.0 mm
40 mm
Noyau:
40% EVA
60% etonogestrel
Membrane: 100% EVA
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Efficacité contraceptive
Im p lan o n
1 -3 an s
C y cles
N o rp lan t
èm e
1 an
5
5 7 ,8 0 1
5 7 ,8 0 1
1 0 ,8 5 5
G ro ssesses
0
24
9
In d ex d e
P earl
0
0 .2
1 .1
Data on file. Organon, Inc. 1999
Slide 47
Retour rapide à un cycle menstruel
normal après le retrait
Pas d’effets sur le métabolisme lipidique
Pas de modification significative de la
glycémie
Légères modifications de la fonction
hépatique restant en général dans des
valeurs normales
Légère tendance à la l’hypocoagulabilité
Slide 48
Profil des saignements
Aménorrhée
saignements peu fréquents
( 1-2 épisodes/90j)
saignements fréquents
(> 6 épisodes/90j )
saignements normaux
(3-5 épisodes/90j)
Saignements prolongés ( >14j)
18,6%
26,9%
7,2%
47,3%
15,1%
Slide 49
Implanon
Quand le poser ?
Pas de contraception : J1 -J5
Oestroprogestatifs: classiquement pendant l ’intervalle
mais aussi à tout moment en terminant la plaquette en
cours
Progestatifs microdosée : à tout moment
Progestatif injectable : le jour de l ’injection
Implanon : au moment du retrait
Post abortum : jour de l’IVG
Post partum :J1-J28
Slide 50
138,15 euros remb
SS 65%
Slide 51
Contraception
Hormonale
Dispositif intra-utérin progestatif
Slide 52
DIU cuivre
DIU progestatif
Slide 53
MIRENA
reservoir
Slide 54
Slide 55
Mirena
Relargue 20 g
delevonorgestrel par 24 h
Durée: 5 ans
Haute efficacité
Index de Pearl = 0.1
Lahteenmaki P, et al. Steroids. 2000;65:693-697.
www.contraceptiononline.
Slide 56
20% des femmes seront en aménorrhée
Slide 57
Contraception
Hormonale
Anneau vaginal oestroprogestatif
Slide 58
NuvaRing
4 mm
54 mm
Slide 59
NuvaRing design
Membrane (110 µm)
Core:
Evatane
etonogestrel
ethinylestradiol
core
Membrane:
Evatane
4 mm
Slide 60
Slide 61
Insertion de NuvaRing
Slide 62
Insertion de NuvaRing
Slide 63
Cycle control
Definitions: Ring use
Ring use
1
Ring-free week
21
28
Ring use
Next cycle
Slide 64
Contraceptive efficacy
Pregnancies
Cycles
Pearl
Index
95% CI
ITT
(method failure
and user failure)
6
12 109
0.65
0.24–1.41
PP
(method failure)
3
9 880
0.40
0.08–1.16
Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75
Slide 65
Contraceptive efficacy
Pregnancies
Cycles
Pearl
Index
95% CI
ITT
(method failure
and user failure)
21
23 298
1.18
0.73–1.80
PP
(method failure)
10
17 049
0.77
0.26–1.21
Dieben et al, submitted for publication, 2002
Slide 66
Contraception
Hormonale
Patch cutané oestroprogestatif
Slide 67
OP TRANSDERMIQUES
EVRA ® 1er patch contraceptif TD
Par jour 20 +150 norelgestramine
3 sem / 4
Intérêt : efficacité+++
évite le 1er passage hépatique
taux constant, pas de pic-vallée
Inconvénients : 20cm2, beige, 20% réactions locales, 4,7 %
décolle, mastodynies, reste OP
Patch Gestodène 30 EE 10cm2 transparent
Slide 68
POSE DU PATCH
©Ortho-McNeil Pharmaceutical 2001
www.contraceptiononline.
Slide 69
Description
20-g ethinyl estradiol/
150-g norelgestromin
3 patch
1 patch par semaine pendant 3 semaines
Appliquer le patch le même jour de la semaine
1 semaine libre sans patch
Patch #1
Patch #2
Patch #3
Libre
Nouveau cycle
28-day cycle
Sem1
Sem2
Sem3
Sem 4
Sem5
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.
Slide 70
Efficacité contraceptive du patch
10,994
cycles
Grossesses
Probabi
lité
Index de
Pearl
Echec de la
méthode
5
0.7%
0.59
Mauvaise
utilisation
1
0.4%
0.71
Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.
Slide 71
Nbre de sujets avec decollement (%)
N=16,673
cycles
Complet
Partiel
300 (1.8%)
470 (2.8%)
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Slide 72
Effets secondaires
Number of patients (%)
Patch
n=812
Oral contraceptive
n=605
P
value
Headache
178 (21.9)
134 (22.1)
0.95
Nausea
166 (20.4)
111 (18.3)
0.34
Application site reaction
164 (20.2)
-
NA
Breast discomfort
152 (18.7)
35 (5.8)
<0.001
108 (13.3)
108 (17.9)
0.02
108 (13.3)
58 (9.6)
0.04
66 (8.1)
51 (8.4)
.85
Upper respiratory tract infection
Dysmenorrhea
Abdominal pain
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Slide 73
Arret de traitement en rapport avec des
effets secondaires
Number of patients (%)
Patch
n=812
Oral contraceptive
n=605
P value
Headache
12 (1.5)
2 (0.3)
0.03
Nausea
15 (1.8)
5 (0.8)
0.12
Application-site reaction
21 (2.6)
-
NA
Breast discomfort
8 (1.0)
1 (0.2)
0.09
Upper respiratory
tract infection
0
0
NA
Dysmenorrhea
12 (1.5)
1 (0.2)
0.01
Abdominal pain
2 (0.2)
2 (0.3)
>0.99
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Slide 74
Contraception non
hormonale
Dispositifs intra-utérins
Slide 75
Slide 76
DIU dans le monde
100 millions d’utilisatrices dans le monde
Source: Treiman et al 1995.
78
Slide 77
Généralités
1909: Richter
1960: découverte du Polyéthylène
1962: DIU au fil de cuivre ; 3 catégories:
- fil de cuivre 2OO mm²
- fil de cuivre 250 mm², noyau d ’argent (Nova T)
- fil de cuivre 375, 380 mm² ( Gynelle, Sertalia,GyneT 380)
Première méthode de contraception réversible dans le
monde
En France,deuxième méthode (16%) après la pilule (37%)
Index de Pearl : 1 pour 100 femmes- années
Mécanismes d ’action:
- modifications biochimiques et morphologiques de
l ’endomètre empêchant la nidation
-effet nocif direct sur le blastocyste
-altération des spermatozoïdes et peut être de l ’ovule
Slide 78
Qui peut utiliser un stérilet?
Toute femme souhaitant une contraception
efficace de longue durée réversible
Particulièrement indiqué chez les femmes
- à bas risque de MST
- postpartum, postIVG, ou allaitement
Peut être utilisé chez les femmes:
- jeunes
- nullipares
Source: WHO Medical Eligibility, 2000.
Slide 79
Contre indications absolues
Grossesse
Infection pelvienne aiguë,récente ou récidivante
Antécédent de grossesse extra utérine
Malformations utérines importantes
Fibromes sous muqueux / Polypes endo utérins
Hémorragies génitales non diagnostiquées
Cancer génital ( ou suspicion)
Valvulopathies à risque d ’endocardite
Traitements immunosuppresseurs
Maladie de Wilson / Hypersensibilité au cuivre
Slide 80
Contre indications relatives
Haut risque de salpingite
Antécédent de salpingite
Sténose cervicale
Dysménorrhée, ménorragies,anémie
Traitement anti-inflammatoires au long cours
Coagulopathies, traitement anticoagulant
Nulliparité
Slide 81
Complications
Grossesse intra-utérine ( < 1 pour 100 AF)
Grossesse extra-utérine < 1,5 pour 1000 AF)
Moins
de GEU si DIU que sans
contraception et risque idem cuivre ou
Mirena
ne pas poser de DIU en cas d ’antécédent de plastie
tubaire ou de salpingite, d ’endométriose,d ’exposition au DES,
d ’antécédent de GEU (non pour la FDA 1994)
informer systématiquement du risque
penser constamment au risque de GEU en cas de
grossesse, de métrorragies ou de douleurs pelviennes
Slide 82
Complications (suite)
Perforation utérine (0,67 à 3,37 pour 1000 poses
inexpérience, sténoses cervicales, déviations
utérines accentuées,utérus fragiles
Complications infectieuses
Complication la plus grave risque multiplié par 3
le taux de retrait pour infection après 12 mois
varie de 0,1 à 2,5 %
Risque davantage lié au mode de vie sexuel
La période à risque est le 1er mois suivant la
pose (asepsie rigoureuse lors de la pose ++)
Informer sur la nécessité de consulter en cas de
fièvre, leucorrhée, douleurs...
Slide 83
Quand insérer un DIU ?
N’importe quand pendant le cycle menstruel
Aux jours 1 à 7 du cycle menstruel
Immédiatement en relais d’une autre méthode
contraceptive
Immédiatement efficace après la pose
Post-partum :immédiatement suivant
l’accouchement, dans les premières 48 heures
post-partum ou après 4 à 6 semaines; après 6
mois si la femme utilise MAMA
Après avortement :immédiatement ou à la visite
de contrôle
85
Slide 84
Insertion du DIU
(1)
Tenir le
piston
(2)
Retirer
l’inserteur
86
Slide 85
Contraception non
hormonale
Barrières
a) Préservatif masculin
Slide 86
Slide 87
Définition
Fines gaines en caoutchouc, en vinyl ou en
produits naturels pouvant être traitées avec un
spermicide pour une protection supplémentaire.
Elles sont placées sur le pénis en érection.
Les condoms diffèrent du point de vue
caractéristiques, telles la forme, la couleur, la
lubrification, l’épaisseur, la texture et l’addition de
spermicides (généralement nonoxynol-9).
89
Slide 88
Limitations
Efficacité modérée (3 à 14 grossesses pour
100 femmes pendant la première année
d’utilisation)1
Efficacité en tant que contraceptifs dépend de
la volonté à suivre les instructions
Dépend de l’utilisateur (demande motivation
continue et utilisation lors de chaque rapport
sexuel)
Peut diminuer la sensibilité du pénis, faisant
que le maintien d’une érection risque d’être
difficile
Les produits doivent être facilement disponibles
avant le rapport sexuel
90
Slide 89
Les Condoms en latex comparés aux condoms
en polyuréthanne:
Taux de rupture et de glissement
10
Dˇchirure
Glissage
P ou rc e n t a g e
(% )
8
6
4
2
0
Polyurˇthane
Latex
Type de Condom
Source: Frezieres et al 1998.
Slide 90
Condoms en latex:
Taux de rupture et de glissement
1
P ou c e n t a ge
(% )
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Dˇchirure
Glissage
Type d'Echec
Source: Rosenberg et Waugh 1997.
92
Slide 91
Condoms masculins:
Taux d’échec contraceptif
14
12
10
Pourcentage
Annuel (%)
8
6
4
2
0
British Family Planning
Assoc. 1974
Couples Amˇricains
(Typiques)
Source: Glass, Vessey et Wiggins 1974; Hatcher et al 1994.
93
Slide 92
Contraception non
hormonale
2) Barrières
b) Préservatif féminin
Slide 93
Définition
Fines
gaines en plastique
polyuréthane avec des anneaux
en polyuréthane à chaque
extrémité. Elles sont insérées
dans le vagin avant les rapports
sexuels.
Slide 94
Slide 95
Avantages
Efficaces immédiatement
N’interfèrent pas avec le rapport sexuel
(peuvent être insérés jusqu’à 8 heures
avant)
Pas de risque de santé lié à la méthode
Pas d’effets secondaires systémiques
Aucune ordonnance ou aucun bilan
médical nécessaires
Contrôlés par la femme
Peuvent fournir une protection contre les
MST
Peuvent aider à prévenir le cancer du col
97
Slide 96
Limitations
Chers (à l’heure actuelle)
Efficacité modérée (5 à 21 grossesses pour 100
femmes pendant la première année d’utilisation)1
Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la
volonté à suivre les instructions
Dépend de l’utilisatrice (demande motivation
continue et utilisation lors de chaque rapport
sexuel)
Les produits doivent être facilement disponibles
avant le rapport sexuel
98
Slide 97
Contraception non
hormonale
2) Barrières
c) spermicides
Slide 98
Spermicides
Définition:
Produits chimiques (généralement nonoxynol-9)
qui inactivent ou tuent les spermatozoïdes
Types:
Aérosols (mousse)
Tablettes vaginales, suppositoires ou films
dissolvants
Crèmes
100
Slide 99
Mécanismes d’action
Désagrège la
membrane
cellulaire des
spermatozoïdes,
ce qui diminue le
mouvement des
spermatozoïdes
(mobilité et
motilité) et leur
capacité de
fertiliser l’ovule
101
Slide 100
Sélection
Les aérosols (mousses) sont efficaces immédiatement
après l’insertion.
Les aérosols sont recommandés si le spermicide est utilisé
comme unique méthode contraceptive.
Les tablettes de mousse vaginale et les suppositoires sont
pratiques à transporter et à ranger mais demandent un
temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant
un rapport sexuel.
Les suppositoires vaginaux qui fondent demandent
également un temps d’attente de 10 à 15 minutes après
l’insertion avant le rapport sexuel.
Les gelées spermicides sont généralement utilisées
uniquement avec les diaphragmes.
102
Slide 101
Limitations
Modérément efficaces (6 à 26 grossesses pour 100
femmes pendant la première année d’utilisation)
L’efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté
de suivre les instructions
Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et
utilisation lors de chaque rapport sexuel)
L’utilisatrice doit attendre 10 à 15 minutes après
l’application avant d’avoir le rapport sexuel (tablettes de
mousse vaginale, suppositoires et films)
Chaque application n’est efficace que pendant 1 à 2
heures
Les produits doivent être facilement disponibles avant le
rapport sexuel
103
Slide 102
Slide 103
Contraception non
hormonale
3) Ligature de trompes
Slide 104
Slide 105
Méthode contraceptive la plus
populaire dans le monde
Femmes: 170 millions
107
Slide 106
Slide 107
Slide 108
* La technique ESSURE est appliquée à la femme
depuis février 1999 en Australie
* Depuis, plus de 15000 cycles d’exposition à la
grossesse ont permis de contrôler l’efficacité de la
technique.
* 200 femmes ont un implant tubaire depuis plus de 2
ans et 600 depuis plus d’un an.
* Aucune grossesse n’est imputable au système
ESSURE.
Slide 109
* On déplore un certain taux d’échecs de pose, oscillant
entre 8,6 % et 15 %
* Il faut y ajouter les déplacements secondaires (intraabdominal
ou intra-vaginal). Ce taux varie de1,35% à 2,8%
Ce déplacement secondaire correspond toujours à
un mauvais positionnement du micro-implant qui doit
être à cheval sur la jonction utéro tubaire afin d’éviter
la migration.
Slide 110
Contraception non
hormonale
La vasectomie
Slide 111
Hommes: 43 millions
Source: Church et Geller 1990.
Slide 112
Mecanisme d’action
En bloquant le canal déférent les
spermatozoïdes ne sont plus présents
dans l’éjaculat.
114
Slide 113
Slide 114
Avantages contraceptifs
Très efficace (0,1 à 0,15 pour 100 femmes
pendant la première année d’utilisation)
Permanente
N’interfère pas avec les rapports sexuels
Bonne pour les couples si la grossesse
ou la ligature des trompes causerait un
grave problème de santé pour la femme
Intervention chirurgicale simple faite sous
anesthésie locale
Pas d’effets secondaires à long terme
Pas de changement dans la fonction
sexuelle (pas d’effet sur la production
d’hormones par les testicules)
116
Slide 115
Limitations
Doit être considéré comme permanente (non
réversible)
Le client peut regretter plus tard
Retarde l’efficacité (demande jusqu’à 3 mois ou
20 éjaculations)
Risques et effets secondaires de la petite
chirurgie, surtout si l’on utilise une anesthésie
générale
Gêne/douleur à court terme suivant la procédure
Demande un médecin formé
Ne protège pas contre les MST (par exemple
VHB, VIH/SIDA)
117
Slide 116
Effets à long terme sur la santé reproductive
Cancer de la prostate: Léger risque accru
rapporté, mais des études plus récentes ne
confirment pas ces données.
Cancer testiculaire: pas d’association basée
sur plusieurs études
Maladies cardiovasculaires: pas
d’association basée sur plusieurs études
Transmission du VIH: pas de données pour
confirmer une réduction des taux de
transmission
Source: Pollack 1993.
118
Slide 117
Quelques situations
particulières
Slide 118
Contraception du
post partum
Slide 119
En cas d’allaitement maternel (1)
Si les 3 conditions suivantes sont réunies:
- allaitement exclusif, jour et nuit
- persistance de l’aménorrhée
- 6 premiers mois du post partum
Le risque de grossesse est nul dans les 3
premiers mois et reste inférieur à 2% jusqu’au 6
ème mois
( Méthode MAMA )
Labbok et al Contraception 1997;55:327-36
Peterson et al Contraception 2000;62:221-30
WHO/OMS Fertil Steril 1999;72:431-40
Slide 120
En cas d’allaitement maternel (2)
-
-
Si ces conditions ne sont pas réunies ou si
la femme le souhaite :
Contraception œstro-progestative à partir
de la 6ème semaine du post partum avec
prudence jusqu’à 6 mois (ref WHO)
Contraception progestative à partir du
10ème jour du post partum ( ref WHO)
DIU dès la 4 ème semaine du post partum
Slide 121
Contraception d ’urgence
123
Slide 122
1/ TETRAGYNON :
combinaison d'oestrogène et de
progestatif.
2/ NORLEVO :
progestatif seul.
3/ LE STERILET :
dispositif intra-utérin.
Slide 123
1/ TETRAGYNON :
2/ NORLEVO :
3/ LE STERILET :
Sur prescription médicale, auprès des gynécologues ou
des médecins de ville, des Centres de Planification, des
urgences des hôpitaux.
Elle est remboursée par la sécurité sociale.
Sans prescription médicale en pharmacie, dans les
centres de planification et en cas d'urgence auprès des
infirmières des collèges et des lycées.Elle est gratuite
pour les mineures
Sur prescription, elle n'est pas remboursée par la
sécurité sociale.
Il doit être posé par le médecin lors d'une consultation
médicale dans les 5 jours qui suivent le rapport mal ou
non protégé.
Il ne concerne pas toutes les femmes.
Slide 124
Contraception d’urgence
Ces méthodes ont un potentiel énorme pour être
utilisées en tant que contraception post-coïtale
sûre et efficace.
On devrait favoriser la contraception d’urgence
pour diminuer les grossesses non désirées.
126
Slide 125
Contraception d’urgence: Les progestatifs
Mécanismes d’action
Efficacité
Modifient l’endométre (mélange du mode de
prolifération/sécrétion)
Peuvent modifier la motilité tubaire
taux d’échec < à 3% lorsqu’utilisés correctement1
Innocuité
Pas de problèmes à long terme chez presque toutes
les femmes
Moins de nausée (et vomissements) qu’avec les
COC.
1
Source: Glasier et al 1992.
127
Slide 126
Norlevo
Etape 1: Prendre 1 cachet par voie orale dans
les 72 heures suivant les rapports sexuels non
protégés.
Etape 2: Si les règles ne se présentent pas dans
les 3 semaines, la patiente devrait consulter le
prestataire de services pour déterminer la
présence possible d'une grossesse.
128
Slide 127
Spécialité
Posologie
Prix
Rembnt
Tetragynon
2 cp (0,1mg EE+
0,75mg LNG) à répéter
12 h plus tard
3,9 EUROs
OUI
Stediril
2 cp (0, 1mg EE+
1mg norgestrel) à
répéter
12 h plus tard
1,6 EUROs la OUI
plaquette de
Prescription
21 comprimés obligatoire
Norlevo
2cp (0,75mg LNG) en
une seule prise
7,5 À 9
EURO
Prescription
obligatoire
Prescription non
obligatoire
OUI si
prescription
Gratuit mineures
dans les
pharmacies et
écoles
Vikela
Idem
15 Euros
NON
Slide 128
Contraception chez
la femme infectée
avec le VIH
Slide 129
Contraception
En plus du préservatif
Pilule oestro-progestative: attention aux interactions
médicamenteuses et contre-indications
Spermicides: NON
Slide 130
La contraception hormonale
en temps que facteur de risque de transmission du VIH
Effet des pilules oestro-progestatives sur la susceptibilité à
l'infection chez les femmes séronégatives pour le VIH et sur
l'infectivité des partenaires des femmes séropositives.
facteur favorisant le risque :ectopies cervicales qui augmentent
la susceptibilité de l'épithélium glandulaire à l'infection, facilitent
les décharges virales provenant du réservoir cervical
facteurs diminuant le risque :baisse du flux des règles,
modification du pH vaginal et augmentation de la viscosité des
glaires cervicales
Au total, les pilules oestro-progestatives n'ont pas été retrouvées
comme facteur de risque de contamination par le VIH dans les
études épidémiologiques.
Progestatifs injectables : augmentation du risque ?
Slide 131
Effets indésirables des EP
Modifications métaboliques
Diminution de la tolérance aux hydrates de carbone
Hyperlipidémies (TG et/ou CT)
Incidents rares mais graves
HTA
Accidents vasculaires artériels (âge + tabac)
Accidents thrombo-emboliques veineux
Slide 132
Les pilules oestro-progestatives
interactions médicamenteuses
Le taux plasmatique d'éthinyl-oestradiol est diminué par la
prise de nelfinavir, ritonavir, lopinavir et névirapine.
Diminution de l’efficacité contraceptive ?
L'augmentation du taux d'éthinyl-oestradiol plasmatique
sous éfavirenz et sous indinavir peut exposer les femmes
à un risque thrombo-embolique
autres traitements
(tuberculose, épilepsie..)
Slide 133
Interactions médicamenteuses
A n tirétrovirau x
E ffet su r
S i con tracep tion
l'éth in yl-oestrad iol (E E )
oestro -p rog estative
In h ib iteu rs
n u cléosid iq u es
P as d ’in tera ction
N elfin avir
D im in u e le tau x d e 47 %
30µ g E E
R iton avir
D im in u e le tau x d e 40 %
30µ g E E
L op in avir
D im in u e le ta u x d e 42 %
30µ g E E
N évirap in e
D im in u e le tau x d e 19 %
30µ g E E
E faviren z
A u gm en te le tau x d e 37 %
15 ou 20 µ g E E
In d in avir
A u gm en te le tau x d e 24 %
15 ou 20 µ g E E
A m p ren avir
In teraction s p oten tielles
?
D elavird in e
P as d e d on n ées
?
S aq u in avir
P as d e d on n ées
?
Slide 134
Les pilules oestro-progestatives
Les intéractions doivent être évitées.
La femme doit être informée des risques potentiels.
Le choix de la pilule et de son dosage d’ethinyl-oestradiol
tiendra compte des interactions, et des autres facteurs de
risque (âge + tabac).
La co-infection par le VHC n’est pas une contre-indication
à la prise d’oestro-progestatifs dans le respect de leurs
contre-indications.
Slide 135
Les Progestatifs
Voie d’administation orale, intramusculaire (dépoprodasone),
intra-utérine (stérilet Mirena), ou implant (Implanon).
Les effets secondaires
troubles des règles,
Aggravation d ’un état dépressif,
Acné, seborrhée, augmentation de la pilosité,
Prise de poids,
Troubles veineux
Diminution de la tolérance au glucose,
Modification de la libido