Contraception 2013 :

nouveautés, comorbidités, aspects financiers

La pilule oestro-progestative:

Oestrogènes

 Mestranol (précurseur inactif EE) : on oublie  Ethinylestradiol (EE) dosé de 15 à 50 μg : majorité des pilules  Oestradiol dosé de 2 à 3 mg : l’avenir ?

PROGESTATIFS

• • •

Dérivés testostérone

   1ère génération : norètisthérone (ovysmen (35); trinovum) 2ème génération : lévonorgestrel (microgynon 20-30-50; nora 20 30; stédiril 30; eleonor; lowette; trigynon; trinordiol) 3ème génération : désogestrel (marvelon (30); mercilon (20); désorelle 20-30; déso 20-30; gracial; ovidol (50)) gestodène (femodène (30); minulet (30); harmonet-meliane (20); gestodelle (20); gestofeme (30); gestodenole 20-30; mylenamylan 20-30; docgestradiol 20-30; mirelle (15); triminulet-triodene) Norgestimate : hybride 2 e – 3e (cilest (35) )

PROGESTATIFS (SUITE)

Dérivé progestérone

Acétate de cyprotérone (diane; daphnée; gratiella; elisa; claudia; cyprodiol) •

4ème génération Dérivé spironolactone

Drospérinone (yasmine; yasminelle; yaz; Anaïs; Armunia;…)

Dérivé mixte (PG; TEST)

Diénogest (Qlaira) Nomegestrol (Zoely) Acétate de chlormadinone (Helen)

EFFETS SECONDAIRES

Dus surtout aux oestrogènes Dus surtout aux progestatifs  Tension mammaire  Accident thrombo-embolique et  cardiovasculaire  Spotting  Douleur abdominale  Congestion variqueuse   Hypoménorrhée  Acné - Séborrhée - Hirsutisme Tendances dépressives  Dyspareunie  Diminution libido

Dus aux deux:

Nausées – vomissements - céphalées - irritabilité – fatigue - oedème - prise de poids

Quelques clefs pour un changement de pilule

1) Tenir compte des plaintes (les progestatifs sont de moins en moins androgéniques de la 1er à la 3ème génération).

2) Tenir compte des facteurs sociaux et environnementaux.

3) Tenir compte des facteurs de risque associés: - thromboemboliques – oestrogéno-dépendants mais augmentent avec 3ème génération de progestatifs.

- cardiovasculaires – oestrogéno-dépendants pas de CI aux Pg seul.

4) Tenir compte des interactions médicamenteuses.

       

Interactions médicamenteuses

Tous les antiépileptiques sauf Dépakine et Kepra (induction CP 450 – attention augmenter les doses des deux) Millpertuis (induction CP 450) Rifampicine (induction CP 450) Tous médicaments qui augmentent le transit digestif (antibiotiques – Xenical) (et attention aux pathologies coliques chroniques) Chirurgie bariatrique Antirétroviraux Griséofulvine Bosentan ( HTAP )

QUEL EST LE RISQUE DE COMPLICATION THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ?

Incidence annuelle pour 100.000 femmes Non utilisatrice 2ème génération (lévonorgestrel) 3ème génération (gestodène, désogestrel) 4ème génération (drospirénone) Grossesse Post partum 5 - 10 20 40 à 60 40 à 60 100 220 8

QUEL EST LE RISQUE DE COMPLICATION THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ?

      Risque absolu faible Risque x 3 avec progestatifs de 2 ème génération Risque x 6 avec progestatifs de 3 ème génération ou drospirénone Pas de risque accru avec uniquement progestatifs Risque lié à la durée de la prise des oestroprogestatifs Risque accru avec:    âge surcharge pondérale thrombophilie 9

QUEL BILAN BIOLOGIQUE DE THROMBOPHILIE CHEZ QUELLE PATIENTE ?

  Indications de recherche d’une cause biologique de thrombophilie  Antécédents personnels ou familiaux de TVP/EP  TVP/EP sous CO (surtout si utilisation < 1 an) Bilan proposé    Antithrombine, protéine C, protéine S Résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden) Recherche mutation 20210A sur gène de la prothrombine   Anticorps anticardiolipines, anticoagulant lupique Facteur VIII 10

INTERACTIONS AVEC AUTRES FACTEURS DE RISQUE D’ACCIDENT ARTÉRIEL

 L’âge        Tabac Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Diabète Obésité Migraine avec aura lupus 11

QUEL EST LE RISQUE D’ACCIDENT ARTÉRIEL ?

  Doublement du risque d’accident artériel, le risque absolu reste faible. L’accroissement de risque attribuable aux C O chez les femmes non fumeuses et en bonne santé est très faible  Une surmortalité cardiovasculaire est observée essentiellement chez les femmes de  35 ans fumeuses 12

PRÉVENTION DES ACCIDENTS VEINEUX

 Contre-indications à la pilule oestroprogestative en l’absence d’antécédent personnel  Déficit AT, PC, PS, Leiden homozygote  anomalie acquise de l’hémostase (anticoagulant circulant)  Leiden hétérozygote, FII 20210A : contre indication relative (??) 13

 Contre-indications à la pilule oestroprogestative en cas d’antécédent personnel    TVP/EP sous pilule TVP/EP non provoquée TVP/EP provoquée ?

 Alternative à la pilule oestroprogestative  Pilule uniquement progestative  DIU progestatif 14

Contraception o/p

 Kystes ovariens  Syndrome prémenstruel  Dysménorrhée  Hyperménorrhée  Acné, hirsutisme  OMPK

       

Prise en continu - effets favorables sur:

Ménométrorragies, fibromyomes, adénomyose Troubles de la coagulation: von Willebrand, hémophilie, anticoagulants, thrombocytopénie… Anémie Dysménorrhée (primaire, secondaire) Endométriose, douleurs pelviennes chroniques Syndrome prémenstruel Complications cycliques (menstruelles) de: asthme, arthrite, migraines, céphalées, épilepsie, dépression, contrôle du diabète, périménopause… Grossesse accidentelle et IVG.

Indications gynéco du mirena

        Dysménorrhée - hyperménorrhée Ménométrorragies idiopathiques Hyperplasie endométriale Fibromyomatose légère à modérée Endométriose Préménopause et ménopause Adénomyose Syndrome prémenstruel

Méthode Quick Start

     Début du traitement le jour de la demande Utilisation durant 7 jours d’une autre protection contraceptive Exclure une grossesse en cours ↓ les risques d’accident entre le jour de la demande et le début du traitement ↑ la compliance durant les 3 à 6 premiers mois

Ulipristal Acetate (Ella one)

 Efficacité théoriquement constatée durant 5 jours  Délivrance sur ordonnance  A.A. et counseling nécessaire  Exclure grossesse  CI aux M.S.R.P.

 Effets antiprogestéroniques

Contraception d’urgence:



Méthode de Yuzpe



Levonorgestrel 1,5 mg (norlevo, postinor)



Ulipristal acetate (ella one)



Stérilet du lendemain

Stérilet d’urgence (Cu

+

)

< 1 grossesse sur 1000 placés jusque 5 jours > rapports à risque



Contraception d’urgence la plus efficace



Recherche de chlamydia et couverture 1gr azithromycine.

A propos de la contraception

       La bonne contraception est celle que la patiente souhaite.

Les cinq causes invoquées dans l'échec de la pilule sont:  oubli – arrêt    reprise tardive Manque d'argent Troubles gastro-intestinaux  Interactions médicamenteuses (anti-épileptique – millepertuis…) Un bon counseling est toujours nécessaire.

Le tabagisme chez l'adolescente n'est pas une contre-indication à la pilule.

La nulliparité n'est pas une contre-indication au stérilet.

La dernière pilule "à la mode" n'est pas la meilleure mais toujours la plus chère.

Le condom est une bonne protection contre les MST et une assez mauvaise méthode contraceptive.