La contraception

Pr Badreddine Bouguerra Hôpital Charles Nicolle

Historique

           Egyptiens: spermicides, douches vaginales, contraception orale Hébreux: continence sexuelle, pessaires en coton, coït interrompu Grecs: préservatifs: vessie de chèvre, rectum de mouton Aristote: 384-322 avant JC: injection de l’huile d’olive, avortement par plume de canard Hippocrate: 460 avant JC: pessaires, coït interrompu, 7 sauts talons aux fesses pour faire tomber la semence après le rapport Romains: huile, jus de fruits, miel, pessaire à base de laine et de vin, douches vaginales Musulmans: coït interrompu, préservatifs en peau d’animaux, pessaire XVII siècle: douches vaginales: instruments et seringues 1838: caoutchouc: préservatifs, cape cervical Stérilet: 1846 / Stérilet en cuivre 1970 Pilules: 1960

DEFINITION

Toutes les méthodes empêchant la survenue d’une grossesse pendant une période désirée :

INFECONDITÉ TEMPORAIRE & REVERSIBLE

Caractéristiques d’une contraception : 1.

2.

Innocuité Efficacité 3.

4.

Réversibilité Acceptabilité (physique et psychologique)

EFFICACITÉ

METHODES

Méthodes naturelles Contraception locale DIU Contraception hormonale Contraception d’Urgence

METHODES NATURELLES

A- Retrait

: taux d’échecs de 20% AF

B Abstinence périodique

: pas de rapports sexuels • OGINO : 4 jours avant et 4 jours après l’ovulation • KNAUSS : 3 jours avant et 3 jours après l’ovulation Aléatoires, calcul hasardeux de probabilité!!!

C Courbe de température

CONTRACEPTION LOCALE (1)

A- PRÉSERVATIFS MASCULINS: Effet barrière & protection des IST+++ INDICATIONS : ｷ Contraception d’attente ｷ Rapports sporadiques ｷ ｷ Oublis de pilule Contre indication à la pilule ou au DIU NB ｷ IST (partenaires multiples) : L’homme doit se retirer rapidement après l’éjaculation , risque de déchirure du préservatif.

CONTRACEPTION LOCALE (2)

B- SPERMICIDES Effet barrière & agents tensioactifs BACTERICIDES : -

OVULES

: 10 min avant le rapport, efficaces pendant 4 heures (indice de Pearl = 0.2 – 4.7% AF)

CREMES

: efficacité immédiate et durant 10 heures (indice de Pearl = 0.2 – 4.7% AF)

TAMPONS & EPONGES

: efficacité immédiate avec une durée d’action de 24 à 36 heures (indice de Pearl= 3.5% AF)

INDICATIONS :

rapports épisodiques/contraception d’attente NB: protection contre certaines MST ; effet lubrifiant ; modification de la flore vaginale

CONTRACEPTION LOCALE (3)

C- DIAPHRAGMES ET CAPES VAGINALES  Non pratiques  Contre indiqués en cas de prolapsus, vagin étroit, cystite à répétition , grossesse récente  Indice de Pearl 2-4 % AF D- PRESERVATIFS FEMININS

DISPOSITIF INTRA-UTERIN (DIU)

 Squelette en POLYETHYLENE + CUIVRE OU PROGESTATIF:  DIU au cuivre, durée de vie 5 à 10 ans, efficacité pratique 12 ans: 250 mm2 cuivre  DIU aux progestatifs : MIRENA* 5 ans: 52mg de Levonorgestrel

MODE D’ACTION

Polyéthylène  réaction inflammatoire rendant la cavité impropre à la nidation  . Cuivre: Actions mécanique traumatique, inflammatoire, hormonale (asynchronisme de maturation de l’endomètre) et biochimique * Altère les spermatozoïdes * Pourrait détruire l’œuf dès sa fécondation * Accentue la réaction inflammatoire * Modifie la composition de la glaire

MOMENT D’INSERTION

    Phase menstruelle, du 2 ème au 6 ème jour du cycle Retour de couches après accouchement voie basse 3 mois après césarienne 1 er contrôle : 15 à 30 jours après la pose puis une fois /6 mois

CONTRE-INDICATIONS

1/ ABSOLUES :

Grossesse Cervico-vaginites (contre-indication absolue temporaire) S alpingites (risque de réveil infectieux) Anomalies utéro-cervicales congénitales (risque de perforation et d’inefficacité) Cancer (col et endomètre) - Fibromes et polypes endo utérins - Valvulopathies à risque d’endocardite - Traitements immunosuppresseurs Hypersensibilité au cuivre

CONTRE-INDICATIONS

2/ RELATIVES :

N ulliparité - B éance cervico-isthmique - ATCD de salpingite - Fibromes (  saignements, difficultés d’insertion) Sténose cervicale - Coagulopathies, traitements anticoagulants - Traitements anti-inflammatoires au long cours

INCIDENTS

Expulsion Dysménorrhées Saignements (spottings) R ègles trop abondantes Leucorrhées (candidoses, infections bactériennes) Gène du partenaire lors des rapports (fil coupé court)

ACCIDENTS

La grossesse intra utérine La GEU ?! (5% des femmes enceintes sur DIU) Les Infections Génitales Hautes Les perforations et migrations intra abdominales

EFFICACITE

Taux d’échec : 1% AF Conception possible dès la 1ère ovulation après le retrait du DIU

LE MIRENA®

 52 mg de Levonergestrel: 5 ans  Diffusion régulière du LVN dans la cavité utérine (20 erg/j)  LVN / Effets principalement locaux  Faible passage systémique  Bio transformation hépatique  Élimination rénale et digestive

MIRENA®

 Mode d’action:  Endomètre:  Atrophie  Altérations vasculaires  Libération de la Glycodeline A  Glaire épaisse inappropriée

MIRENA®

 Efficacité: 0,5 % AF  Moins de MIP  Moins de GEU  Règles moins abondantes (volume et durée)  Moins de dysménorrhées  Alternative à l’hystérectomie en cas de ménorragies chez les femmes de + de 40 ans

LE MIRENA® Indications

 Ménorragies sous DIU au cuivre  Ménorragies spontanées  Dysménorrhées  Adénomyose Femmes 38 – 40 ans

LE MIRENA® Contre-indications

 CI / Stérilets  Cancers hormono-dépendants  Atteintes hépatiques sévères  Thrombophlébites en évolution

CONTRACEPTION HORMONALE

LES PILULES

OESTRO-PROGESTATIVES MICRO-PROGESTATIVES MACRO-PROGESTATIVES PILULE DU LENDEMAIN

LES PILULES OESTRO-PROGESTATIVES (maxi, normo et mini-pilules) Elles contiennent toutes 1/ Un œstrogène, TOUJOURS DE L’

ETHINYL OESTRADIOL

(EE) de 15 à 50  g 2/ Un progestatif : Dérivé de la 19 Nortestostérone: ｷ de 1è génération : Noréthistérone, Norgestiénone,Lynestrenol.

ｷ de 2è génération : Norgestrel/Lévonorgestrel.

ｷ de 3è génération : Gestodène/ Norgestimate/ Désogestrel.

ｷ de 4è génération: Diospirenone/Chlormadione/ Drenogest/nomegestrel Derivé de la 17 hydroxyprogestérone: Acétate de cyprotérone, Acétate de chlormadinone

TYPES DE PILULES OP

A COMBINÉES :

Tous les comprimés contiennent de l’EE et un progestatif + MONO-PHASIQUES : à 15  21 cp identiques en composition g d’EE : Mélodia*, Minesse* à 20  g d’EE : Cycléane 2O*, Méliane*, Mércilon*, Harmonet à 30  g d’EE : Cycléane 30*, Varnoline*, Minulet*, Minidril*, Microgynon , Jasmine, Belara à 35  g d’EE : Cilest*, Diane 35 (TN) + BI-PHASIQUES : élévation de posologie en 2ème partie de plaquette ( réduction du saignement perthérapeutique) Adépal*, Miniphase* + TRI-PHASIQUES : posologie augmente 3 fois pour le progestatif et de façon variable pour l’EE ( 03 sortes de compositions 30-40-30  g d’EE / Tri-minulet*, Trinordiol*)

B- SEQUENTIELLES :

07 premiers comprimés = EE seul 14 ou 15 derniers = EE + Progestatif Ovanon*, Physiostat*, Norquentiel*

MODES D’ACTION

-

A PILULE COMBINÉE :

Bloque l’ovulation Empêche la formation de la glaire cervicale S’oppose aux modifications morphologiques de l’endomètre Indice de Pearl= 0.04 à 1% AF -

B PILULE SÉQUENTIELLE :

Bloque l’ovulation seulement Indice de Pearl= 1 à 3 % AF

Troisième Génération

Quatrième Génération

Tunisie

 Microgynon: 30 microg EE/ Norgestrel: G2  Minesse: 15 EE / 60 Gestodene: G3  Harmonet: 20 EE / 75 Gestodene: G3  Jasmine: 30 EE / 3 mg Drospirenone: G4  Belara: 30 EE / 2mg Acetate de chlormadione: G4

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

Tumeurs malignes hormono dépendantes ( sein,utérus) Porphyrie Lupus et autres connectivites Tumeurs hypophysaires Hépatopathies sévères et/ou récentes Maladies ou ATCD thrombo-emboliques veineux artériels et Affections cardio-vasculaires (HTA, coronaropathies, valvulopathies et troubles du rythme thrombogènes) Pathologies oculaires et cérébrales d’origine vasculaire Hémorragies gynécologiques non diagnostiquées Diabète compliqué de micro ou macroangiopathies Femme enceinte Fort tabagisme+++

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

Insuffisance rénale Migraine Otosclérose Maladies psychiatriques Varices importantes Choléstase récurrente ou prurit récidivant lors de la grossesse Affections métaboliques (diabète non compliqué, hyperlipidémies) Obésité IMC ≥ 30kg/m2 Tumeurs bénignes du sein et de l’utérus Hyperprolactinémie avec ou sans galactorrhée

INCIDENTS DE LA PILULE OP

Prise de poids (effet anabolisant, rétention hydrosodée) - Troubles de la circulation veineuse (varices, jambes lourdes) Tension mammaire (pilules fortement dosées en EE) - Diminution de la libido M igraines ,céphalées menstruelles Masque de grossesse (chloasma) Mycoses

ACCIDENTS DE LA PILULE OP

- Accidents thrombo-emboliques

artériels RR = 4 – 5 veineux et Rechercher anomalies préexistantes de l’hémostase, tabagisme, âge > 35 ans

- Infarctus du myocarde

RR = 5, > 20 si tabac +

Accidents vasculaires cérébraux ischémiques

RR= 2.75

Thromboses veineuses cérébrales

RR = 22

ACCIDENTS DE LA PILULE OP

Risque hépatique

(tumeurs bénignes du foie, ictère par rétention, lithiase biliaire…)

Risque cancérigène :

Col utérin : éversion de la muqueuse Endomètre : effet protecteur des EP combinés Ovaire : CO combinés : effet protecteur augmente avec la durée d’utilisation Sein : pas de corrélation - Foie : augmentation du risque de cancer

Interactions médicamenteuses

Diminution de l’efficacité contraceptive (association déconseillée) :

• inducteurs enzymatiques

elfavirenz et névirapine).

• modafinil

(augmentation du métabolisme hépatique) : certains anticonvulsivants (phénobarbital, phénytoïne, phosphophénytoïne, primidone, carbamazépine, topiramate) ; rifabutine ; rifampicine ; griséofulvine ; millepertuis, certains inhibiteurs de protéases du VIH (ritonavir, nelfinavir, lopinavir, : risque de diminution de l’efficacité contraceptive pendant et un cycle après l’arrêt du traitement Association d’une autre méthode contraceptive

LES MICRO-PILULES

Progestatif seul faiblement dosé

PRISE CONTINUE , À LA MÊME HEURE

Microval*, Microlut*, Cerazette* Indice de Pearl = 0.8 à 1% années.femmes



INDICATIONS:

- Contre-indication aux pilules OP, haut risque vasculaire, femmes allaitantes A éviter : signes d’insuffisance lutéale, dystrophie ovarienne ( risque d’aggravation) 

MODE D’ACTION :

ｷ Blocage partiel de l’axe hypothalamo-hypophysaire ｷ Coagulation de la glaire cervicale ｷ Modification de la muqueuse utérine (atrophie) ｷ Modification de la mobilité tubaire

LA MACRO-PILULE

Traitement discontinu : 5è - 25è jour du cycle 19 Norstéroïdes, Norpregnanes ( Lutényl,Colprone, Surgestone) 17 Hydroxyprogestérone ( Lutéran, Androcur) HORS AMM++ Indice de Pearl= 1 à 3% années.femmes

MODE D’ACTION :

ｷ ｷ ｷ en fonction des molécules Bloque l’ovulation Empêche la formation de la glaire Modifie l’endomètre

INDICATIONS:

contre-indication aux pilules OP ( pathologie mammaire ou utérine +++).

CONTRE-INDICATIONS :

ｷ (dérivés de la 19 Nortestostérone) Surcharge pondérale ｷ ｷ ATCD d’accidents thrombo-emboliques/ varices HTA sévère

CONTRACEPTION PROGESTATIVE PARENTERALE

    Efficacité 3 mois Dépomédroxyprogestérone acétate 150mg Avantages: simple, durée d’action prolongée, absence théorique de risque vasculaire Inconvénients: tolérance glucidolipidique et contrôle du cycle imparfaits, reprise de la fertilité retardée

LA CONSULTATION DE CONTRACEPTION (PILULE)

INTEROGATOIRE :

ATCD personnels ou familiaux de maladies thrombo-emboliques (déficit en protéine S, C, en AT III) Tabac +++ Maladies cardio vasculaires, métaboliques ou oestrogéno-dépendantes.

EXAMEN :

Poids TA E xamen gynécologique complet - Examen des seins - FCV

LA CONSULTATION DE CONTRACEPTION (PILULE)

BILAN BIOLOGIQUE :

Glycémie à jeun Cholestérolémie Triglycéridémie Si facteurs de risque: Glycémie après 75gr ou HGP, HDL cholestérol ou apolipoprotéines A,B.; Antithrombine III

SURVEILLANCE :

1 er contrôle à 3 mois (clinique et biologique) puis 1 consultation / 6 à 12 mois (clinique) bilan sanguin de contrôle à 3 mois , si RAS : bilan /18 mois - 2 ans - FCV / 2ans

PRECAUTIONS

    La 1ère plaquette est

débutée le 1er jour des règles

. Les plaquettes suivantes sont reprises après

7 jours d’arrêt

entre chaque cycle d’utilisation de 21 jours.

La prise doit être

régulière

, sans oubli,

au même moment de la journée

.

En cas d’oubli

, il faut prendre le comprimé oublié le plus vite possible et reprendre ensuite le comprimé suivant à l’heure habituelle.

Avec les pilules actuelles faiblement dosées, aucun problème ne se pose lorsque l’oubli a duré moins de 12 heures. Au delà, par prudence, une contraception mécanique est souhaitable.

IMPLANON®

 Implant sous cutané : Contraception progestative pure  Principe actif : L’ETONOGESTREL Progestatif de 3ème génération

 Cylindre de 40 mm / 2 mm de diamètre  Membrane perméable : Ethinyl –Vinyle –Acétate  68 mg de Etonogestrel (3-keto-desogestrel)

IMPLANON® Pharmacocinétique

 Concentrations plasmatiques de 60 à 70 μg / j Persistant environ 3 ans  L’ETONOGESTREL est fortement lié à la SHBG  Biodégradation hépatique  Élimination rénale et digestive

IMPLANON® Pharmacodynamique

 L’étonogestrel :  Puissant anti-gonadotrope  Inhibe constamment l’ovulation  La sécrétion de base de FSH et LH bio active persiste / folliculogénèse +  Épaissit le mucus cervical

Inhibition de l’ovulation / Conservation de la sécrétion de E2

IMPLANON® Efficacité

 Absolue  > oestroprogestatifs  2005: 2 grossesses en France

IMPLANON® Tolérance clinique

  Bonne tolérance Effets secondaires   Troubles du cycle Acné   Tension Mammaire Céphalées  Fatigue  Vomissements  Vertiges

Les troubles du cycle 50 % cycles normaux 25 % oligo spanioménorrhées Aménorrhée secondaire 14-20% 25 % Ménométrorragies transitoires

IMPLANON® Tolérance métabolique

 Bonne  Absence d’effets significatifs sur  La coagulation  Les glucides  Les lipides  La tension artérielle

IMPLANON® Indication s

 Femmes désirant une longue contraception  Contre-indications aux oestrogènes  Mauvaise observance en contraception orale

IMPLANON® Contre-indications

 Cancers stéroïdo-dépendants  Atteintes hépatiques  Thrombophlébites en évolution ATCD de phlébite

Contraception d’urgence

NORLEVO®

 Levonogestrel 750 μg  2 comprimés à 12 H d’intervalle  Délai: 72 H après un rapport non protégé  Bloque l’ovulation et pourrait empêcher l’implantation  Meilleure efficacité (95% à 24 H)  Préservatifs jusqu’à la fin du cycle

NORLEVO®

   Meilleure tolérance (dépourvu d’œstrogène) Pas de modification de l’hémostase ni des métabolismes lipidique et glucidique Fréquence des GEU non accrue mais déconseillé si facteurs de risque  Confort de prise : actuellement prise unique   En vente libre ++ Coût élevé ( 10 DT)

DIUc: Urgence

 5 jours suivants le rapport non protégé  Efficace: 0,2 % de grossesses  Moyen contraceptif pour la suite  Consultation gynécologue ou sage femme  Pas de dépistage des maladies infectieuses

Recommandations

    Choix éclairé de la méthode contraceptive lors d’une consultation autant que possible spécifique Choisir la forme de contraception la plus adaptée à la situation et à la trajectoire personnelle de la consultante Contraception OP: méthode de 1ère intention chez les femmes sans facteur de risque particulier Toutes les génération de pilules OP sont associées à une augmentation du risque thromboembolique

( NP 3)

Recommandations

    La contraception progestative n’est plus qu’une méthode de 2ème intention, elle est à classer au rang des méthodes efficaces dans leur emploi courant et très efficace en utilisation optimale Manque d’observance: méthode moins sujette aux oublis: (DIU, patch, implant) La recherche d’une contraception progestative de longue durée d’action fera envisager l’utilisation de l’implant ou du DIU au LNG Méthodes barrières: seules méthodes efficaces dans la prévention de la transmission des IST

MERCI

NOUVEAUTES

Tolérance métabolique

Nouvelles voies d’administration Nouveaux dosages composition Nouvelles molécules EFFICACITE

Tolérance endométriale

Quoi de neuf en Tunisie ?

Nouvelles voies d’administration Nouveaux dosages compositions « Disponibles en Tunisie » MIRENA® IMPLANON ® NORLEVO ® BELARA ®

Non Disponibles

Nouvelles molécules

Produits actuellement disponibles

MIRENA® IMPLANON ® NORLEVO ® BELARA ®

MIRENA

Quelle place en Tunisie?

   Meilleure efficacité Meilleure tolérance Effets bénéfiques d’ordre thérapeutique  Anémies / Ménorragies  Dysménorrhées    Hyperplasies sans atypies

Coût plus élevé Disponibilité !!

Quelle place?

 Meilleure efficacité ( 0 % de grossesse )  Meilleure tolérance  Etonogestrel # Lévonorgestrel   EVA > Silicone Facile à insérer et à retirer  Prix et Disponibilité

Pilule EP à l’acétate de chlormadinone

Belara®

EE 30µg

+

acétate de chlormadinone (dérivé antiandrogénique de la progestérone) Indice de Pearl: 0.04

ES moindres CI = OP Amélioration de la dysménorrhée, de l’humeur, préservation de la libido, apport bénéfique pour la peau et les cheveux, stabilité du poids

Meilleure c ompliance au ttt

Produits non disponibles

 Contraceptif oraux  Jasmine®  Patch contraceptifs hebdomadaires  Anneaux vaginaux contraceptifs  Autres

Contraceptifs oraux

 OP Monophasiques faiblement dosés en oestrogènes < 35μg d’EE  OP bi et triphasiques  OP associant un progestatif de 3ème génération (Désogestrel, Gestodène, Norgestimate)  Microprogestatifs / 3ème génération

OP Monophasiques faiblement dosés en oestrogènes < 35μg d’EE

 Amélioration de la tolérance métabolique et vasculaire ++  Tolérance endométriale ±

OP associant un progestatif de 3ème génération (Désogestrel, Gestodène, Norgestimate)

 Controverses / Années 90  Complications thrombo-emboliques  Controverses levées par le nombre et la fiabilité des études

0

OC / VTE studies

(3rd versus 2nd)

3 *

1995-6: limited confounder control

* 2 * 1

1997-9: improved confounder control

2nd generation 3rd generation

*: statistically significant versus 2nd generation

OP bi et triphasiques

 Tolérance endométriale ++  Tolérance clinique

Microprogestatifs 3ème génération

CERAZETTE®

 Progestatif de 3éme génération (Organon)  75μg de Desogestrel (seuil de suppression complète de l’ovulation. Hum Reprod.1996

)  28 comprimés / plaquette  Prise continue  Indice de Pearl : 0,14  Aménorrhée fréquente

CERAZETTE® Tolérance



Effet négligeable sur le métabolisme glucidique



Métabolisme lipidique: LDLcholéstérol inchangé, baisse ChT , TG et HDL choléstérol



Effet cardio-vasculaire d’une ampleur minime

Autres nouveautés

Pilule à la Drospirénone

Jasmine®

(SHERING) Ethinyl oestradiol 30µg

+

3mg Drospirenone (analogue de la spironolactone) Activité antiminéralocorticoïde élimination Na+ et eau Activité antiandrogénique

Jasmine®

 Effets Secondaires = OP  CI = OP  Pas de prise de poids voire une baisse pondérale Compliance excellente au ttt

Anneau vaginal contraceptif

Anneau vaginal contraceptif

NuvaRing®

     Ethinyloestradiol 15  g/j Etonogestrel 120  g/j Bloque l’ovulation Matériel = Evatane Flexible, soft, transparent, 54mm de diamètre/ 4mm

NuvaRing®

       Emploi facile, peu de contraintes Insertion 1er jour des règles / 3 semaines 90% des hommes ne perçoivent pas sa présence Effets II : 4 % ( tension mammaire, nausées, troubles de l’humeur) Réversibilité ++ NB: ne protège pas des IST Coût: 37€ / 3 mois

Patch contraceptif hebdomadaire



EVRA®

(Janssen-Cilag)  Dispositif transdermique, 45x45mm, beige-rose  6mg Norelgestromine et 600μg EE libérant 20μg EE et 150μg Norelgestromine /jour (principal métabolite actif du Norgestimate)  Bloque l’ovulation

Patch contraceptif hebdomadaire

 Hebdomadaire x 3 semaines, fenêtre d’une semaine  Sites d’application: fesse, abdomen, bras, partie supérieure du torse  Peau sèche  Adhésivité satisfaisante (taux de décollement 2%)

EVRA® Date d’application

-Initiation ou relais de pilule OP: 1er jour des règles -Relais pilule progestative: à tout moment - Après implant: jour du retrait

EVRA® Tolérance

 Tolérance locale bonne, rares réactions locales cutanées modérées (2%)  Effets secondaires = OP  Spottings possibles, variant au fil des cycles  CI: celles des OP

EVRA® Efficacité



Pearl: 0,71



Au delà de 90 kg: efficacité faible

CHEWING-GUM CONTRACEPTIF

    

Ovcon 35® et Ovcon 50®

(Bristol Myres Squibb) Boîte de 4 plaquettes de 28j (21 actives blanches et 7 inactives vertes) 35μg EE – 0.4 mg Norethindrone vs 50μg EE et 1mg Norethindione pour Ovcon 50® Parfumé à la menthe Mâché puis avalé avec un grand verre d’eau ou avalé  ES et CI = OP

Contraceptifs masculins

APPROCHE:  Suppression de la sécrétion des gonadotrophines  Induction d’AC antispermatozoïdes

Contraceptifs masculins

 Suppression des gonadotrophines: -Stéroïdes sexuels: * Testostérone enantate: 200mg/semaine x 7 mois * Testostérone undecanoate:500 à 1000mg / semaine x 4 mois (azoospermie réversible en 20 semaines) ES: gain de poids++, volume testiculaire * ET + progestatifs: meilleure inhibition

Contraceptifs masculins

  Implants de testostérone ( 4 de 200mg) à changer/4 mois Injection IM de 200mg Dépo-provera / 3mois - Oligospermie après 3 mois - Azoospermie 50% - Aucune grossesse - Sperme normal 5 mois après la fin du cycle

J Clin Endocrin Metabolism, vol.88,10,2003;4659-67

Contraceptifs masculins

 Suppression des gonadotrophines: -Analogues de la GnRH: *Azoospermie 4 patients /10 mais libido et impuissance dans 100% des cas *Autres études avec doses élevées et autres modes d’administration : suppression complète de la spematogénèse objectif utopique -Antagonistes de la GnRH: 10mg/j SC x 20 semaines + ET 25 mg/ semaine IM 15j après azoospermie 6 fois / 8 Normalisation du sperme 12-14 semaines après l’arrêt Pas de baisse de la libido

Contraceptifs masculins



Immuno Contraception

*Immunocontraception hormonale ( étude animale) -Vaccin antiGnRH (GnRH + toxine tétanique ou diphtérique) AC anti GnRH d’où une inhibition complète de la fonction testiculaire Supplémentation androgénique nécessaire Contrôle de la fertilité efficace, peu coûteux et pratique -Vaccin anti-FSH

Contraceptifs masculins

 Immuno Contraception *ImmunoContraception à partir des protéines des spermatozoïdes L’isolation et le clonage des protéines des SPZ impliquées dans la fonction ou dans l’interaction entre le SPZ et l’œuf pourraient être utiles pour développer un vaccin contraceptif

LA CONTRACEPTION DIFFICILE

Lupus érythémateux disséminé (LED)

EP contre indiqués

(haut risque vasculaire et thrombotique et risque d’aggravation possible de la maladie)

Progestatifs: indication de choix

prescription 21 jours sur 28 l’utilisation

Les DIU plutôt contre-indiqués

Dérivés pregnanes (Lutéran®, Surgestone®, Androcur®) en schéma de Micropilules possibles mais efficacité incomplète et mauvaise tolérance gynécologique en restreignent ( risque infectieux, moindre avec le DIU au lévonorgestrel) Stérilisation tubaire possible

Contraception des femmes à risque et en particulier des lupiques : doit on réviser nos certitudes ?

Anne Gompel , Revue du Rhumatisme 73 (2006) 869 –871 Première étude « Oral contraceptive-SELENA » : 183 femmes ayant un lupus systémique calme (SLEDAI 12) , minipilule de première génération vs placebo.

Critères d’ exclusion : antécédent de TVP, anticorps anticardiolipine ou anticoagulant lupique.

≤

4 et < 0,5 mg/kg de cortisone) ou modérément actif (SLEDAI : 5– Suivi: un an.

Conclusion : pas de différence significative de nombre de poussées sévères ou modérées, des SLEDAI et de TVP. NB:37 % d’arrêts du médicament ou du placebo

Petri M et al. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005;353:2550–8.

Deuxième étude mexicaine , 162 femmes : pilule estroprogestative de deuxième génération, stérilet (DIU) et microprogestatif. Aucune différence entre les trois groupes sur les critères cliniques ou les SLEDAI. Cinq grossesses ont été observées, deux sous CO, deux avec le microprogestatif et une avec le DIU

Sanchez-Guerrero J, Uribe AG, Jimenez-Santana L, Mestanza-Peralta M, Lara-Reyes P, Seuc AH, et al. A trial of Contraceptive methods in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005;353:2539 –49.

CONCLUSION:

« Il nous est donc habituel d’indiquer chez les femmes à haut risque vasculaire (thrombophilies, lupus, diabète de type 2 ou de type 1 évolué, tabagisme etc.)

en première intention le Lutéran®, progestatif pregnane, ou l’Androcur® quand il est nécessaire d’être très antigonadotrope

. En deuxième intention les microprogestatifs ou éventuellement l’implant.

Il nous semble raisonnable de ne pas modifier nos attitudes actuelles de prudence

d’autant qu’on a la chance de disposer de molécules progestatives bien supportées et aussi efficaces que les estroprogestatifs. Que le stérilet puisse avoir une efficacité diminuée sous corticoïdes ou exposer à un risque infectieux accru particulièrement délétère chez ces patientes paraît toujours une affirmation licite ».

Insuffisance rénale

 Les DIU sont fréquemment contre-indiqués  Les pilules EP, du fait des risques vasculaires, sont à éviter  Les macro progestatifs ont là aussi une place de choix

Cardiopathies

 Contraception : innocuité totale et efficacité importante   Les progestatifs (micropilule et macro progestatifs) sont la base de la contraception chez ces patientes.

La stérilisation est particulièrement recevable .

Obésité et hyperlipidémies

   Absence de facteurs de risques (antécédents familiaux, anomalies métaboliques, tabac, âge > 40 ans): pilule EP non contre indiquée ( surveillance du poids et du métabolisme).

Pas de lien clairement établi entre prise de poids et pilule EP Implant contraceptif , +/- macro progestatifs non recommandés (effet délétère sur la variation pondérale), en particulier lorsqu’existe une surcharge pondérale.

 DIU : bonne solution.

Diabète et contraception



La contraception hormonale a sa place, une place importante

, parmi les méthodes contraceptives chez les femmes diabétiques  Sur le plan pratique, deux préoccupations : risque d'aggravation? effet diabétogène?

Inconvénients vasculaires

  Augmentation du risque de thrombose artérielle, d'hémorragie méningée et de thrombose veineuse dans la population générale, toxicité vasculaire attribuée aux effets des estroprogestatifs sur l'hémostase et sur les lipoprotéines Inconvénients particulièrement préoccupants chez les femmes prédisposées à une pathologie thrombotique veineuse, chez les femmes à haut risque vasculaire du fait de la présence de lésions vasculaires.

Inconvénients métaboliques

Autre préoccupation du diabétologue : ne pas aggraver la situation métabolique. EP actuels: effets limités sur le métabolisme glucidique et l' insulinosécrétion Réduction des doses d‘EE : impact de la fraction sur l' insulinosécrétion et la tolérance au glucose. Les progestatifs (norgestrel , proportionnels à la dose .

noréthistérone +++): insulinorésistance et hyperinsulinisme

Inconvénients métaboliques



La diabétogénicité des estroprogestatifs paraît limitée d'après des études contrôlées

 

La prise de poids sous estroprogestatifs est un inconvénient métabolique qui pourrait être délétère en cas de diabète La prise de poids paraît liée aux dérivés norstéroïdiens et non à la fraction estrogénique

Inconvénients métaboliques

     Troisième inconvénient métabolique des estroprogestatifs : effets lipidiques Effet hypertriglycéridémiant aggrave la dyslipidémie La réduction des doses d'éthinyl estradiol ne supprime pas l'élévation des triglycérides. Sous estroprogestatifs contenant des progestatifs androgéniques ,taux de HDL cholestérol bas. Progestatifs 3ème génération (désogestrel, gestodène ,norgestimate): augmentation HDL cholestérol due à la fraction estrogènique.

Inconvénients métaboliques

Au total, il apparaît que :  les pilules les moins dosées sont moins diabétogènes ;   toutes les pilules sont hypertriglycéridémiantes ; les pilules de troisième génération augmentent le HDL cholestérol ; lié à la fraction estrogénique ( intérêt ou un inconvénient clinique ?).

 Pas d'argument épidémiologique indiquant que la contraception estroprogestative est un facteur d'aggravation de la rétinopathie proliférante (aucune étude contrôlée).   

La prudence s'impose

Toute rétinopathie diabétique significative: argument décisif contre la pilule estroprogestative. Une néphropathie doit inciter à renoncer à la contraception estroprogestative.

LES PROGESTATIFS DOIVENT-ILS ETRE SYSTÉMATIQUEMENT PRÉFÉRÉS AUX ESTROPROGESTATIFS ?

   Oui? Mais….. HDL cholestérol , mal tolérés au plan gynéco-endocriniens. A fortes doses (pas d’AMM contraception) : peu d'inconvénients métaboliques mais hypoestrogénie ( situation non satisfaisante au plan vasculaire)

  Dans ces conditions, il ne paraît pas légitime de recommander

systématiquement

les progestatifs pour la contraception hormonale chez la femme diabétique. Il est préférable d'avoir recours à un estroprogestatifs chez une adolescente diabétique plutôt que de prescrire un microprogestatif voire, comme cela est trop souvent fait, un macroprogestatif.

QUELLE EST LA PLACE DE LA PILULE PARMI LES MÉTHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME DIABÉTIQUE ?

    Recommandations de l'ALFEDIAM ( Diabetes et Metabolism) Préférer des méthodes non hormonales ; Si contraception hormonale : choix entre macro et microprogestatifs dépend de la situation métabolique, micro et macro angiopathique et gynéco endocrinienne Contraception macroprogestative, solution pragmatique, alternative éventuelle en particulier chez la femme en période préménopausique

Choix contraceptif individuel

.

 Pathologie vasculaire sous jacente, anomalies lipidiques et tensionnelles et surtout tabagisme : Grande prudence +++.    Estroprogestatifs : place non exclusive.

Méthodes de contraception locales doivent toujours être privilégiées. En toute hypothèse le choix contraceptif revient à l'intéressée. A son diabétologue de l'informer.

Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique

      Une contraception fiable et efficace est recommandée en cas d’utilisation de méthotrexate et jusqu’à 3 mois après son arrêt.

Maladie de Crohn :Risque potentiel de moindre absorption des contraceptions orales ( atteinte de l’intestin grêle ou malabsorption). Conduite contraceptive non différente de celle des femmes de la population générale Stérilisation par voie laparoscopique déconseillée ( surrisque de complication

(NP3).

Prudence en cas d’utilisation d’un DIU (notamment au cuivre): risques possibles (notamment infectieux) associés aux immunosuppresseurs et aux anti-inflammatoires. Aucun effet significatif de la contraception hormonale orale sur l’évolution de la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique

(NP2).

Autres pathologies « auto-immunes »

  Aucune donnée de la littérature n’apporte d’argument laissant présager qu’il faille adopter chez une femme souffrant de sclérose en plaques, de myasthénie, de syndrome de Gougerot Sjögren ou de polyarthrite rhumatoïde une conduite contraceptive différente de celle adoptée pour les femmes de la population générale (sauf cas d’immobilisation prolongée). La prudence doit être de mise et le suivi adapté en cas d’utilisation d’un DIU (notamment au cuivre) en raison des risques possibles (notamment infectieux) associés aux immunosuppresseurs et aux anti-inflammatoires au long cours.

Antécédents de cancer du sein

   Aucune interaction entre antécédents familiaux de cancer du sein et contraception hormonale n’a été formellement démontrée dans la littérature vis à-vis du risque de survenue de cancer du sein

(NP2)

Par prudence, en cas de mutation connue (BRCA1/2), il est recommandé d’orienter vers une méthode contraceptive non hormonale. Les antécédents personnels de cancer du sein sont une CI formelle de prescription d’une contraception hormonale.

Femme de plus de 40 ans



Les pilules dosées à 20 et 30 d'éthinylestradiol

et assurent un bon contrôle du cycle. Peuvent être prescrites chez les femmes non fumeuses sont efficaces 

La contraception progestative macrodosée

jaune inadéquat) : dérivés de la testostérone (19-nor), de la progestérone (17-hydroxy et 19-nor). Intérêt : effet antiestrogène (situations d'hyperestrogénie relative ou absolue fréquentes: anomalies de l'ovulation de la périménopause, anovulation, phase lutéale courte, ou corps 

Micropilule progestative:

peut être très utile(fumeuses) ; aussi efficace que la pilule combinée après 40 ans. Principal défaut :cycles irréguliers chez certaines femmes

Adolescente

  

Méthodes de 1er choix : préservatif masculin et contraception hormonale, surtout oestroprogestative

. Contraception oestroprogestative: efficacité contraceptive, effets bénéfiques en cas de dysménorrhée, syndrome prémenstruel, ménorragie, kystes fonctionnels de l’ovaire et acné (plutôt fréquents à cet âge). Contraception microprogestative peut être envisagée et préférée à une contraception oestroprogestative, si pas d’indication particulière (kystes fonctionnels de l’ovaire, acné, etc.) .Surtout indiquée en cas de CI à la contraception oestroprogestative. difficultés prévisibles d’observance et anomalies menstruelles

Contraception Moderne

Tolérance Efficacité

Quelle place en Tunisie ?

Prévalence Contraceptive ++

Qualité contraceptive 

EFFICACITÉ

INDICE DE PEARL : Nombre de grossesses (non désirées) x 1200 / nombre de cycles d’exposition risque de grossesse chez 100 femmes pendant 12 mois

LE MIRENA®

Pharmacodynamique

 Le LVN s’oppose à la croissance de l’endomètre  Le LVN épaissit le mucus cervical  La folliculogénèse persiste  Passage systémique peut perturber l’ovulation

Effets principalement locaux

EFFETS METABOLIQUES



Retentissement hépatique:

perturbation des tests hépatiques ( produits fortement dosés) 

Métabolisme des lipides:

E: HDL Chl, TG, VLDL P : HDL Chl 2, LDL Chl P 3ème G : pas de modifications  -

Métabolisme glucidique:

EP et Progestatifs de synthèse (19 Norstéroïdes): Diminution de la tolérance aux glucides EP minidosés( P 3ème G): peu de modification

Retentissement vasculaire

 -

Facteurs de coagulation:

Elévation Facteurs VII et X - Diminution Antithrombine III Diminution activité fibrinolytique (plasma et parois vasculaires) 

Système rénine-angiotensine-aldostérone:

EE et progestatifs androgéniques :Elévation substrat de rénine, activité rénine, angiotensine II, aldostérone Augmentation mineure de la PA (5 - 7 mmHg) - Progestatifs microdosés: aucune action 

Circulation périphérique:

Diminution tonus veineux et débit sanguin des membres inférieurs