Transcript Cas clinique fibrome et infertilité

Cas clinique fibrome et
infertilité
Dr S.LEGRAND
CCA gynécologie médicale
Service Pr Hocké
20/06/2014
Mme N
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Mme N, 38 ans, originaire du Cameroun
Est adressée pour infertilité depuis 2 ans
IMC 35, pas d’ATCD particulier, G0P0
Cycles réguliers, pesanteur pelvienne avec
notion de fibromes découverte fortuite
•  FSH: 10 UI/L LH: 3 UI/L E2: 50 AMH: 1.4 ng/ml
•  HSG: perméabilité bilatérale (a perdu les clichés)
•  Bilan masculin sans particularité
Echographie pelvienne
Echographie pelvienne
Echographie pelvienne
Echographie pelvienne
Mme N échographie pour CFA
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Bordeaux, le 5 février 2014
Examen réalisé le 05/02/2014, par le Dr Anne CHARRIE,
ECHO PELVIS
CCAM : ZCQJ002
Examen réalisé sur l’appareil SIEMENS ANTARES. Année de mise en service : 01/01/2003.
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INDICATION :
Utérus polyfibromateux et désir de grossesse
Echographie pelvienne par voie sus pubienne et endovaginale
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RESULTAT :
L’utérus est très voluminueux, antéversé
Il mesure 8.5x6.6x6cm, à contours déformés par les nombreux fibromes
L’endomètre est refoulé par les myomes et est hyperéchogène, mesuré à 6 mm
Nombreux myomes atténuants difficilement analysable en échographie
On retrouve notamment les fibromes :
corporéal antérieur transmural de 30x30 mm
fundique sous séreux non pédiculé de 16 mm
nombreux myomes corporéaux
l’ovaire droit mesure 2.9x1.6x1.6cm soit un volume de 4 cc il est le siège de 4 follicules de : 5,3,10 et 5 mm
L’ovaire gauche n’est pas visible en limite de champ
Absence d’épanchement du cul de sac de douglas
Absence d’anomalie vésicale ou rénale bilatérales
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CONCLUSION :
Utérus polyfibromateux dont la cartographie est sous optimale en échographie
Que faites-vous? (QCM)
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12345-
prise en charge obésité
je prescris une IRM
je prescris une hystéroscopie
prise en charge AMP
macroprogestatifs
Une IRM est réalisée….
Une IRM est réalisée….
Une IRM est réalisée….
Une IRM est réalisée….
Une IRM est réalisée….
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INDICATION
Cartographie d’utérus polyfibromateux dans un contexte de désir de grossesse chez une patiente de 38ans.
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TECHNIQUE
Sagittal T2, coronal T2, axial T2, axial diffusion, axial T1 fat sat, axial T1, sagittal T1 après injection de Gadolinium.
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RESULTAT
L’utérus est volumineux, déformé par de multiples myomes.
Il est antéversé, antéfléchi, mesuré à 94 x 81 x 53mm.
Multiples formations myomateuses diffuses :
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le plus volumineux myome sous séreux mural postérieur est mesuré à 50 x 43 x 46mm avec un petit remaniement
kystique infra centimétrique en son sein. Les limites sont bien nettes et la vascularisation non suspecte après injection
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fibrome interstitiel à contact sous muqueux mural postérieur en région fundique mesuré à 27 x 23 x 23mm
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myome interstitiel trans mural antérieur, mesuré à 18 x 19mm venant au contact sous
muqueux déviant discrètement la cavité. Pas de liseré de sécurité conservée en région sous séreuse
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multiples autres myomes interstitiels restant à distance de la région sous muqueuse
L’endomètre est suivi mesuré à 4,5mm d’épaisseur maximale, dévié par les formations myomateuses avec les cavités qui
semblent toutefois libres.
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Les ovaires sont en position anatomique.
L’ovaire droit mesure 19 x 28mm.
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L’ovaire gauche mesure 19 x 28mm.
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Les ovaires sont folliculaires sans masse suspecte.
Petite lame d’épanchement du cul de sac de Douglas physiologique.
Absence d’anomalie par ailleurs.
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CONCLUSION
Volumineux utérus poly fibromateux sans lésion myomateuse intra cavitaire.
Absence de masse ovarienne suspecte.
Que faites-vous?
1 – coelioscopie-HSC-EB +
(poly)myomectomie
2 – hystéroscopie diagnostique
3- abstention
Une hystéroscopie diagnostique est
réalisée
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Technique :
Patiente installée en position gynécologique.
Désinfection soigneuse des voies vaginales.
Passage d’un hystéroscope souple de 3,5 mm sans difficulté.
Cavité utérine normale.
Les deux ostia tubaires sont vus et normaux.
Muqueuse utérine de trophicité normale.
Défilé cervico-isthmique normal.
Utérus antéversé, dévié à droite.
•  Conclusion :
•  Hystéroscopie normale.
Que faites-vous?
•  1 – abstention, attente perte de poids
•  2 - coelioscopie EB poly et/ ou myomectomie
•  3 – AMP
•  4 – SPRM
•  5 – embolisation
Reco PEC fibromes non
symptomatiques en fertilité hors AMP
•  Type 0 et 1 : résection par voie HSC
augmente la fertilité
•  Intra-muraux:
–  Impact négatif sur les tx de gr dans la
population infertile
–  Seuil? > 5 à 7cm
–  Nombre? Si multiples ?
•  Sous-séreux:
–  Impact?
Réco PEC fibromes en parcours
AMP
•  Résection fibrome sous-muqueux (grade B)
« Impact négatif des fibromes sur le taux de
grossesse quelque soit la localisation…
Pas reco sur les intra-muraux ou les sous-séreux
asymptomatiques: balance bénéfice/risque? Intra-muraux>
4cm résultats PMA moins bon?
Petites séries rétrospectives: impact des intra-muraux
>3cm ou >5cm ou >7cm sur les résultats FIV ou impact sur
le taux de naissances vivantes sans changement des
résultats FIV(implantation, tx gr)…
…mais les traiter n’améliorerait pas la fertilité en AMP! »
Réco PEC fibromes en parcours
AMP
•  L’hyperstimulation en FIV n’augmenterait
pas la taille des fibromes
Mme N suite et fin
3ème consultation, vu seule…..
Mr a déjà 3 enfants de son côté et n’est pas sûr d’en souhaiter un 4ème….
bibliographies
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Recommandations actualisées CNGOF 2011
Lei Yan et al, Effect of fibroids not distorting theendometrial cavity on the outcome of in vitro
fertilization treatment: aretrospective cohort study, Fertil Steril 2014;101:716–21.
Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines, European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 165 (2012) 156–164
Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a
systematic literature review from conception to delivery. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 2008;198:357–66
Somigliana E, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG. Fibroids and
female reproduction: a critical analysis of the evidence. HumanReproduction Update
2007;13:465–76
Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the
evidence. Fertility and Sterility 2009;91:1215–23
Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T, Khalaf Y, Coomarasamy A. The effect of intra-mural
fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic
review and meta-analysis. Human Reproduction 2010;25:418–29.
Bendifallah S, Brun JL, Fernandez H. Place de la myomectomie chez une patiente en
situation d’infertilité(Myomectomy for infertile women: the role of surgery). Journal de
Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction 2012;40:885–901.
Benaglia et al,Hyperstimulation during IVF cycles does not modify dimensions of small subserosal
and intramural leiomyomas,Volume 95, Issue 8, 30 June 2011, Pages 2489–2491