Transcript Comment aborder la ménopause chez une femme proteuse

Comment aborder la ménopause chez
une femme
porteuse de fibromes?
Bernard Blanc
31 journées AFEM
Paris 26-27 novembre 2010
Questions
L’imminence de la ménopause
modifie-t-elle la prise en charge
thérapeutique?
Quelle prise en charge des fibromes
à la ménopause ?
Peut-on proposer un THM et lequel ?
L’imminence de la ménopause
modifie-t-elle la prise en charge
thérapeutique?
Fibromes asymptomatiques
Fibromes cliniquement parlants
Fibromes asymptomatiques
Peu d’indications chirurgicales y
compris pour les gros fibromes à cette
période de la vie
Sauf très gros utérus, si compression
et doute sur la bénignité
Fibromes symptomatiques
Douleurs
Signes de nécrobiose
= chirurgie
Formes symptomatiques
saignements
Deux attitudes diamétralement opposées
après avoir éliminé une autre cause de
saignement (écho, BE, hystéroscopie)
> Traitement radical
> Gagner du temps
Une attitude intermédiaire :
hystéroscopie opératoire
Hystéroscopie opératoire
Critères de choix
Importance du saignement
Age
Pathologies associées: adènomyose, type
nombre de fibromes, myomètre adjacent
Choix de la patiente
Réponse à la thérapeutique médicale
Désir de la patiente vis-à-vis du THM
Pour l’abstention chirurgicale
Éviter une intervention très souvent non souhaitée
par les patientes
La ménopause traite de facto le problème
Évite les effets secondaires de la chirurgie
(adhérences)
Un traitement médical est souvent possible et
efficace sur ces périodes souvent inférieures à deux
ans
L’embolisation représente parfois une solution
élégante et conservatrice
Qu’elle chirurgie radicale ?
Privilégier la voie vaginale
Aspects psychologiques souvent difficiles
à gérer, la conservation du col peut servir
à la négociation (voie coelioscopique )
Ovariectomie à discuter
Hystérectomie si atteinte diffuse du
myomètre si adénomyose associée,
si fibromes multiples
Quel traitement médical ?
COP
Miréna ®
Progestatifs
Anti fibrinolytiques
Analogues + add back thérapie : E+P, P,
Raloxifene, Livial ®
L’objectif du traitement médical n’est pas de
traiter les fibromes mais de gagner du temps
Tenir compte de la nécessité contraceptive
Caractéristiques du traitement médical à
cette période
Il ne sert qu’à gagner du temps
Penser à la carence martiale associée
Anti fibrinolytiques ac tranéxamique: bien tolérés
Miréna ®: souvent efficace, bien toléré, contraceptif
Progestatifs: seuls les progestatifs antigonadotropes
sont efficaces lorsqu’ils entrainent une
hypoestrogénie, risque artériel l’os ne récupérera pas,
contraceptifs
Analogues + Livial : très efficace, bien toléré,
contraceptif, hors AMM, onéreux
Antifibrinolytiques : résultats
Amélioration significative versus
placebo en volume mesuré et perçu
(environ 40 à 50%) pas de modification
de la durée de perte.
Pas d’effets secondaires détectés.
Plus efficace que les progestatifs en
phase lutéale, AINS, ethamsylate.
DIU au LNG
Étude pilote de Wildemeersh 2002 ouverte non comparative
14 femmes ménorragiques effet sur ménorragies pas si
lésion intra cavitaire pas de modification du volume.
Mercorio 2003 19 patientes ménorragiques suivi un an
réduction du score de saignement mais persistance
chez 14 femmes.
Grigorieva 2003 69 femmes : amélioration des saignements
- diminution du volume des myomes.
Soysal 2005 60 femmes amélioration des ménorragies.
R5 - DIU au lévonorgestrel
(vs hystérectomie) (1)
DIU au LNG
Hystérectomie
Ferritine sérique (UI/l)
Hémoglobine sérique (g/dl)
• Efficacité comparable à 12 mois sur les paramètres biologiques1
DIU au LNG
Hystérectomie
• Suivi à 5 ans2
> Dans le groupe DIU
• Hystérectomie : 50 patientes (42%)
• Ménométrorragies : 4 patientes sur 57
LNG : lévonorgestrel
1. Hurskainen R. Lancet 2001.
2. Hurskainen R. JAMA 2004.
R5 - DIU au lévonorgestrel
(vs hystérectomie) (3)
Scores de problèmes sexuels
*p = 0,002 pour 6 mois vs inclusion ; **p = 0,05 pour 12 mois vs inclusion
Scores de satisfaction du partenaire
*p = 0,05 pour 12 mois vs inclusion ; **p = 0,04 pour 5 ans vs inclusion ;
***p = 0,001 pour 5 ans vs inclusion
Meilleurs résultats chez les patientes hystérectomisées
LNG : lévonorgestrel
Halmesmäki K. BJOG 2007.
Fibrome et progestatifs
L’utilisation des progestatifs pour le traitement des fibromes
est controversée :
-Etude cas-témoins thaïlandaises : 910 femmes ayant un diagnostic de
fibrome et 2709 contrôles. En analyse multi variée le risque de
fibrome était diminué par l’acétate de medroxyprogestérone (DMPA)
-Effet protecteur du Mirena sur l’apparition de fibrome: étude
randomisée (Sivin I. Fertil Steril 1994; 61: 70)
Diminution des saignements observée sous progestatifs (effet sur
l’hyperplasie associée et/ou effet d’hypoœstrogénie par effet anti
gonadotrope (tolérance long terme artériel et osseux prise de poids)
Fibrome et analogues de la GnRH
Hémoglobine: WMD*=1,0g/dl IC95% (0,7-1,2) p<0.00001
 Hématocrite: WMD=3,1%
IC 95% (1,8-4,5) p<0.00001
Volume utérin: WMD=-159 ml IC 95% (-169/-149) p<00001
Volume fibromes: WMD=-12,49 ml IC 95% (-18/-6) p=0.00003
 Symptômes pelviens: WMD=-2,1% IC 95% (1,4-3) p<0.00001
 Dysménorrhées: OR=3,7 IC95% (2-6,7) p<0.00001
Mais plus d’effets secondaires: bouffées de chaleur, céphalées,
modification volume seins…
Limité à 3 mois
*WMD: weighted mean difference
Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Cochrane 2001
Fibrome et analogues de
la GnRH + add back
Perte osseuse rapide sous analogue
Peu d’études 7 avec add back: correction des
BdC, atténuation de l’effet sur le volume des
fibromes si add back avec progestatifs,
prévention osseuse incomplète
Add back avec la tibolone 6 études efficace
sur les BdC l’os pas de perte d’efficacité
Femme de plus de 50 ans fibromes
symptomatiques
Si fibromes douloureux ou compression
hystérectomie
Si fibromes hémorragiques non contrôlés
par un traitement médical : hysteroscopie
opératoire :REU de fibromes ou de
l’endomètre
Si fibromes hémorragiques et saignements
contrôlés par le traitement médical :
antifibrinolytiques poursuite du trt
Ménopause- fibromes
asymptomatiques
Absence de BdC : surveillance simple
Un THS à dose minimum efficace ou par
tibolone auront des chances de
contrôler les BdC sans entraîner de
saignements ni d’augmentation de
volume de l’utérus