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TRAITEMENTS
CHIRURGICAUX DES
MENOMETRORRAGIES
ORGANIQUES
Dr M Carbonnel
Hôpital Foch, Suresnes
Service de Gynécologie Obstétrique du Pr Ayoubi
Hyperplasie atypique
•  Traitement de référence : hystérectomie et annexectomie
bilatérale ( risque cancerisation dans 23%)
•  Dans de rares cas sélectionnés ( CI op, femme jeune
desirant une grossesse) une endométrectomie pourrait
diminuer le risque d’évolution en adénocarcinome
polypes
•  Résection hystéroscopie opératoire
•  Bipolaire sérum physiologique >monopolaire glycocolle
•  Moins de troubles métaboliques
•  Possibilité électrode bipolaire par canal opérateur
Versapoint sans AG
•  Moyens mécaniques récidive ++
•  Taux récidive : résection 0%< électrode bipolaire 5%<
ciseaux 15%
•  La résection de l’endomètre associée diminue le risque de
récidive a proposer après 40 ans et en dehors du désir de
grossesse
Fibromes: résection hystéroscopique
•  Fibromes symptomatiques à composante sous
muqueuse type 0,1 ( grade B) ou 2 (grade C) <4cm
(grade C) possible fibromes de 4 à 6 cm
•  Liseré de sécurité à la séreuse >5 mm
•  Pour les fibromes entre 4 et 6 cm possibilité d’un
traitement en 2 temps ( NP4) , ttt pre opératoire Ulipristal
EsmyaR ou analogues de la LHRH
•  Bosteels , human reprod update 2010
Fibromes : résection hystéroscopique
•  Résection complète à l’anse diathermique Energie
bipolaire à privilégier NP2
•  Place produit anti adhérentiel en cours évaluation : gel à
base d’acide hyaluronique ( hyallobarrierR ) NP2
•  Durée opératoire : monopolaire <45 minutes, <500 cc
pertes ( ionogramme en SDR si supérieur)
Fibromes : résection hystéroscopique
•  Privilégier énergie bipolaire / syndrome métabolique
•  Efficacité à 1 an : 90%, >5 ans : 70%
•  R synéchie : 2 à 18% et jusqu’à 40% en cas de fibromes
multiples, HSC diag de contrôle 4 semaines après
Fibromes: Myomectomie coelioscopique
Fibromes : résection coelioscopique
•  En cas de CI à hsc ou de fibromes interstitiels
•  Coelioscopie < ou = 2 fibromes, diamètre < ou = 8 cm
•  Risque hémorragique et adhérentiel faible / laparotomie
•  Incertitude : qualité de la suture ( 0,5% de rupture)
•  Difficultés techniques induites par la coelioscopie
•  Délais de 6 mois avant une nouvelle grossesse
•  Barrière antiadhérentielle lors de la myomectomie est
recommandée pour éviter les adhérences (grade A)
Fibromes : laparotomie : indications,
technique
•  Laparotomie recommandée pour les myomes multiples
(>3) ou > 9cm (grade C) ou suspicion de malignité
•  Pfannenstiel, Mouchel voire médiane en fonction du
volume utérin
•  Limiter le nombre d’incision , risque hémorragique
•  8% transfusions, 4% blessures viscérale
•  Produit antiadhérentiel à privilégier NP1 Ahmad et al , cochrane ,
2008
Fibromes : Myomectomie voie haute : résultats
Laparotomie
coelioscopie
-
++
Accessibilité des fibromes
+++
-
Qualité de la suture
+++
+-
Pertes sanguines NP1
+++
+
Suites post opératoires NP1
-
+
47%
41%
23%
27%
1% biais +
1% Biais+
Durée opératoire NP1
Jin EJOGRB, 2009
Dubuisson, 2000
Jin EJOGRB, 2009
Taux de grossesse à 1
an
Seracchioli, 2000
Recurrence à 8 ans
Rosette, 2001
Rupture utérine
Roopnainesingh, 1985
Dubuisson, 2000
Delai avant d’envisager une grossesse : 6 mois minimum
Fibromes : La robotique mieux que la coelioscopie ? ROBOT COELIOSCOPIE
•  Vision 3D -­‐ Qualité de vision 2 D
-­‐ Instabilité de l’image -­‐ Fixité de l’axe de l’instrument opératoire -­‐ Inconfort du chirurgien -­‐ Qualité de dissection, difficulté de suture -­‐ Longue courbe d’apprentissage •  Filtrage des tremblements •  Instruments articulés •  console •  Dissection facilité, suture aisée •  Courbe apprentissage courte Fibromes : Myomectomie par voie
vaginale
Fibromes : Myomectomie voie vaginale :
indications, limites
•  Myome unique postérieur
•  Facilite la suture / coelioscopie
•  Risque infectieux ++ : PV pre opératoire systématique,
traitement d’une vaginose éventuelle, antibioprophylaxie
per opératoire systématique et post opératoire
prolongée ?
Blanc, 2004
Carbonnel , 2008
Fibromes autres techniques de résection
•  Radiofréquence, US, cryothérapie : efficace en réduisant
la taille des fibromes
•  Techniques en cours d évaluation essais comparatifs
necessaires
L’embolisation : technique
•  microParticules de type Tris-acryl ++ ou PVA
sphériques +500µ en IRM
•  But : obstruer la vascularisation du/des fibromes en
entrainant une nécrobiose soit définitive pour éviter la
chirurgie soit en pré opératoire pour limiter les
saignements et faciliter le geste
Fibromes : embolisation des artères
utérines
*Non recommandée :
-  Fibrome unique sous muqueux intra cavitaire (0 ou 1)
-  Fibrome unique sous sereux pédiculé ( grade C)
-  Risque de complication nécrotique
*Recommandé :
-  Myomes symptomatiques chez la femme sans désir de
grossesse ( grade A) bonne alternative à l’hystérectomie
Réduction du volume : 30-50%
Réduction des symptomes : 50-80%
Fibromes embolisation : complications
•  3% ( <1% majeures) 1% hystérectomie
•  Synechies , adhérences ?
•  Effet fertilité :R ménopause précoce est de 25% >45 ans,
1% chez les femmes jeunes, augmentation du taux de
FSH
•  Effet sur la grossesse : FCS, hémorragies de la
délivrance, MAP
•  Récidives 15%
Fibromes : embolisation des artères
utérines
•  Le risque de ménopause précoce apres embolisation est
de 25% après 45 ans, et 1% chez les femmes jeunes
•  En cas de grossesse plus de complications ( MAR,
hémorragie de la délivrance)
•  Pas recommandé actuellement si désir de fertilité
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Avril 2009 JBJ
Angiographie d’un fibrome sessile avant EFU
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Avril 2009 JBJ
Image après EFU
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Avril 2009 JBJ
Angiographie d’un fibrome avant EFU
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Avril 2009 JBJ
Image après EFU
Fibromes : Hystérectomie
•  Chez les patientes ne pouvant plus procréer
•  L’hysterectomie est le traitement le plus efficace des
myomes symptomatiques (NP1)
•  Volumineux uterus polyfibromateux
•  Voie abord : coelioscopie (non conservatrice , nullipare) ,
voie vaginale à privilégier (grade A) si largeur <10cm
laparotomie en cas de volume important
Leiomyosarcome
•  R de découvrir en per op un sarcome non diagnostiqué
0,5% ( >1% au dela de 60 ans)
•  Suspicion en cas d’augmentation rapide du volume et age
( patiente ménopausée
•  En cas de suspicion pas de morcellation
Leiomyosarcome
•  Symptomatologie : métrorragies dans 30 à 45% des cas,
douleurs dans 35 à 60% des cas, distension abdominale
dans 55% des cas
•  Taille moyenne 19 cm, le plus souvent lésion unique
Leiomysarcome
•  Maladie de mauvais pronostic
•  Stades localisés : chirurgie +- radiothérapie
•  Stades avancés : chimiothérapie Doxorubicine en
monothérapie standart en 1er ligne
Adénomyose : traitement
hystéroscopique
•  Sterilet Mirena seul : 19% récidive à 1 an
•  Stérilet + endométrectomie : 0% à 1 an
Le traitement par hystéroscopie endométrectomie est d’une
efficacité modérée d’autant plus que l’adénomyose est
diffuse et profonde
CI si désir de grossesse
Adénomyose : traitement coelio laparo ou
imagerie interventionelle
•  Non recommandé car non validé sur l’efficacité et la
reproductibilité
•  Pas de plan de clivage
•  Risque de rupture utérine
•  Le traitement de référence reste l’hysterectomie
Malformation artério-veineuse
•  Embolisation traitement de référence
•  Abstention thérapeutique en cas de saignements minimes
•  Non délétère sur la fonction ovarienne et permet de
préserver la fertilité
•  Des exérèses localisées de MAV ont toutefois été décrites