Transcript diaporama - chirurgie viscérale de l`ouest

Localisation grêle de la maladie
de Crohn : indication chirurgicale
Rappels
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Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
Incidence 5/100000 ; âge de diagnostic : 2030 ans
Localisation sur tout le tube digestif :
principalement iléo-caecale et iléon terminal
Atteintes extra-intestinales
Etiologie multifactorielle
Lésion anatomopathologique : granulome
épithélioïde gigantocellulaire ; ulcération ;
inflammation
Complications
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Forme sténosante : sténoses inflammatoires
ou cicatricielles => occlusion
Forme perforante : abcès intra-abdominaux
ou ano-périnéales ; fistules ; péritonite
Manifestations ano-périnéales
Principes thérapeutiques
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Traitement médical en 1ère intention
Traitement chirurgical lors de complications
en urgence ou lors de résistance au traitement
médical
Préparation du malade avant intervention :
renutrition (alimentation parentérale) et
sevrage corticoide
La chirurgie : quelques chiffres
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Principe d’épargne intestinale
Concerne la majorité des patients : 15-20% à un an
du diagnostic et 50% après 10 ans
80% patients opérés à 10 ans du diagnostic si
localisation iléocaecale
Récidive nécessitant nouvelle exérèse : 25-65% à
10 ans
5-15% auront au moins 3 interventions
12% stomie définitive
1.5% grêle court
Objectifs
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Inventaire des lésions avec exploration de la
cavité abdominale
Contrôle des lésions
Résection la plus économe
Eviter la stomie définitive
Maintenir la meilleure qualité de vie
Indications
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Sténose résistante au traitement médical, de
longueur limitée
Perforation à l’origine de fistule, abcès,
péritonite
Récidives après résection ; sténoses multiples;
atteinte ano-périnéale avec échec traitement
médical
Adénocarcinome du grêle : exceptionnel
Formes sténosantes
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Résection iléo-caecale le plus souvent
Marges de 2-3cm ; pas d’extemporané
Rétablissement dans le même temps ; latéro-latérale
mécanique ou manuelle
Facteurs de risque de complications septiques : perte
de poids >10% en 3 mois ou albumine <30g/L ;
corticothérapie préopératoire >3 mois ; découverte
d’abcès ou fistules per op ; nombres de poussées
inflammatoires
Stomie temporaire si >3-4 facteurs de risques
Mortalité quasi nulle et morbidité 15%
Péritonite
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Abord par laparotomie
Résection emportant la zone perforée
Stomie en canon de fusil
Pas de résection étendue si aspect distal
inflammatoire
Rétablissement par voie élective à 2-3 mois
Abcès
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Concerne 21% des formes iléales : 18% intrapéritonéaux et 3% rétro-péritonéaux ( psoas)
Diagnostic sur une masse douloureuse avec fièvre,
confirmation au scanner
Traitement par drainage radiologique voire
chirurgical et antibiotiques ou antibiotiques seuls
puis chirurgie à 6 semaines avec rétablissement en
un temps
Si découverte d’abcès per op : rétablissements en
un temps sauf si facteurs de risque septique post op
Fistules
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Iléo-vésicale : résection de la zone perforée et
suture simple de vessie (dôme) et sonde
urinaire 10 jours
Iléo-sigmoidienne : découverte per op 25%
cas. Suture simple du colon dit « victime » si
aucune lésion colique sur coloscopie pré
opératoire sinon colectomie segmentaire
Entéro-cutanée : chirurgie voire anti-TNF
Récidives
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Le plus souvent sur l’anastomose ou sus
anastomotique
Traitement médical en 1ère intention
Chirurgie : résection-anastomose et mesure
du grêle restant
Sténoses étagées
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Pas de résection étendue
Plusieurs résections-anastomose ou stricturoplasties
si sténoses courtes et fibreuses ou risque de grêle
court lors d’atteintes jéjuno-iléales
Stricturoplastie : Heineke-Mikulicz (sténose
<10cm), Finney (10-20cm)
Récidive dans 28% des cas sans différence
significative entre résection ou stricturoplastie
Heineke-Mikulicz
incision longitudinale de la sténose
suture transversale plan total
Finney
Laparoscopie
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Intérêts : moindre traumatisme pariétal, diminue
risque d’éventration ; récupération plus rapide ;
diminue morbidité post-opératoire ; durée
hospitalisation diminuée
Voie d’abord privilégiée pour la résection iléocaecale du sujet jeune, même taux de récidive par
rapport à la laparotomie
De plus en plus en cas de récidive (absence de
fistule pré-op) ou pour les formes compliquées iléocaecale. Morbidité non augmentée.
Chirurgie et traitement médical
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Corticoides : augmentent le risque de
complications post-op si ≥ 20mg par jour pdt
plus de 6 semaines
Thiopurines : pas de contre-indication
Anti-TNF : pas de preuve sur hausse du
risque. Action de 8 semaines après injection
Conclusions
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Discussion multidisciplinaire pour timing
chirurgical
Traitement médical en 1ère intention
Résections minimales, limitées aux zones
macroscopiquement atteintes
Risque de syndrome de grêle court
Intérêt de l’abord coelioscopique
Tabac facteur de risque majeur de récidive
Bibliographie
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PanisY. Traitement chirurgical de la maladie de Crohn. AnnChir2002;127:9-18.
HAS Guide ALD 24 « Maladie de Crohn »
Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Risk factors for intra-abdominal sepsis after
surgery in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2000;43:1141-5.
A.Dignass. The second european evidence-based consensus on the diagnosis and
management of Crohn’s disease : current management. Journal of Crohn’s and colitis
(2010) 4.28-62