Transcript EXPLORATION FONCTIONNELLE DU GRELE

Dr.BAHLOUL
Hépato-gastro-entérologue
CHU Constantine
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Introduction.
Rappel anatomophysiologique.
Exploration proprement dite.
-Exploration de l’absorption.
-Exploration de la motricité.
-Exploration hormonale.
-Exploration immunitaire du grêle.
-Etude enzymologique du grêle.
Conclusion.
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L’intestin grêle assure plusieurs fonctions:
Digestion, Absorption, Fc motrice Fc immunit
Fc hormonale
Le bon fonctionnement du grêle dépend de
l’intégrité anatomique, motilité intestinale, flore
bactérienne et vaisseaux.
La malabsorption intestinale, problème
principal.
Intérêt:
-identifier l’organe atteint: dgc (MA totale, sélective)
-comprendre les phénomènes physiologiques et
physiopathologiques surtout le syndrome de
malabsorption
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Tube long 4-8m, du pylore à la VIC, 2parties:
-Fixe: Dd=25cm, pylore-ADJ.
-Mobile: JJ=2/5 , iléon=3/5 .
Surface absorptive augmente par: Valvules
conniventes et villosités
-Surface d’absorption 250-500m2.
Cellules caliciformes---mucus
Cellules endocrine
Tissu lymphoïde—plaques de Peyer
VX par AMS.
Innervation:-Auerback et Meissner
-sympathique et parasympathique
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Non specifiques
Recherche d’un Sd carrentiel secondaire à une
MA.
Poids
protide totaux:hypoalbuminemie
Chl totale: Diminue si MA et IHC.
TP: Diminue si MA de vit K (test de Koller)
Ca++; P dimunué PAL elevé=ostéomalacie
/MA vitD.
Tests directs
1-tests d’absorption de base
=Mesure
du débit de graisses fécales
1-méthode de Von de Kamer:
-examen de référence.
-affirme MA mais ne l’élimine pas.
-apport 80-100g/j de lipide puis recueil des selles de 3j
-si > 6g/j de lipides --- stéatorrhée.
-faux positif: si diarrhée.
-pas de distinction entre graisse endogène et exogène.
2-coloration au noir soudan3:
-Sur simple échantillon des selles.
-Distingue TG alimt(MA/MD) des
AGL(MA/atteinte pariétale).
-Peu sensible, si négatif n’élimine pas MA.
-Monosaccharide à 5c .
-sans action métabolique chez les mammifères.
-Diffusion passive dans le grêle proximal sans
intervention du pancréas.
-Sensibilité:91% spécificité:98%.
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Technique:
-ingestion de 25g de D-xylose avec 250cc d’eau
-faire boire le patient durant le test pour maintenir
une diurèse de 60cc/h.
-dosage de la xylosémie à 2h et xylosurie à 5h
Résultat:
-xylosémie 2h >250mg/l
-xylosurie 5h >5g
-valeurs inferieurs ---syndrome de MA du grêle
proximal
-Affirmer une MA de vit B12 et préciser la cause:
-maladie de Biermer; gastrectomie; gastrite
atrophique; achlorhydrie.
-pancréatite chronique; insuffisance pancréatique
exocrine; ZE.
-MDCT: alcool; anticonvulsivant; colchicine;
néomycine; cholestyramine.
Technique:
Etape 1:
-ingestion de 1 microg de vit B12 marqué
-saturer les récepteurs hépatiques par une inj
IM de vit B12
- urines de 24h et mesurer la radioactivité
-n>10%
-si<8-10%---MA de B12 quelqu’ en soit l’origine
Etape 2: répéter l’examen en ajoutant per os tour
à tour:FI-Extraits pancréatiques -ATB
Tests d’application moins
courante
1-Tests de tolerence au sucre:
Test de tolérance au glucose:
-Non spécifique
-Ing 50g de glu dans 500cc d’eau
-glycemie avec fleche HGPO >0,4g/l.
MA<0,3g/l
-Test de tolérance au lactose.
2-créatorrhée:
-rarement utilisée.
-selles de 3j après ing 80-100g/j de protides.
-Nle: N fécal=2-2.5g/j. Si >2.5=MA, EE.
3- mise en évidence d’une entéropathie exsudative
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Méthodes isotopiques: Alb I131, Alb Cr51.
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Clearance fécale de l’alpha 1 antitrypsine
- Glyco-pr
;synthèse hépatique; taux sg: 2-
3,5g/l.
-Rôle: antiprotéase; excrété sans être
dégradé.
-sensible à l’Hcl.
-test: dosage dans sg, selles pdt 3j de suite.
-Nle<12ml/j
Avantages:
-Pr endogène comme marqueurs
-spécificité=92%, sensibilité=93%.
-méthode de choix pour détecter les pertes
intestinales
 Inconvénients:
-Ne met pas en évidence une perte gastrique car
détruite à ph<3
-Intérêt des IPP ou RANITIDINE 2j avant
l’examen
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4-tests d’absorption des sels biliaire:
breath test au glycocholate marqué
SB absorbés dans l’iléon terminal.
Principe:
-les bactéries déconjuguent les sels biliaires par
rupture de la liaison Glycine-acides biliaires
-la glycine libérée est métabolisée avec libération
du CO2
-cette déconjugaison se produit dans le colon et
non pas dans le grêle
Technique:
-absorption à jeun de 10 microcurie de
glucocholate dont la glycine est marquée au
C14
-le patient souffle à l’aide d’une pipette une
fois/h pdt 6h puis à 12h et à 24h dans une fiole
contenant un capteur de CO2
-on mesure aussi la radioactivité dans les selles.
Résultats:
-élimination normale de C14<14%.
-si pullulation au niveau du grêle---déconjugaison
précoce et la radioactivité de l’haleine
augmente avant 4h
-si MA(résection iléale): les SB passent dans le
colon avec déconjugaison plus tardive et
radioactivité fécale positive
-folémie<2micrg/l=MA
-folates des hématies plus sble=60-600micrg/l.
-test: saturation par 15mcg/j en IM pdt 3j.
-36h après, 50mcg/kg per os.
-MA si folémie <40mcg/ml.
Interprétation:
Vit B12
seule
B12+FI
B12+enz Après ATB
pancrea
MA de vit B12
Diminue
Diminue
Diminue Diminue
Anémie
pernicieuse
Diminue
Normale
Normale Normale
Pullulation
microbienne
Diminue
Diminue
Diminue Normale
Atteinte ou
résection iléale
Diminue
Diminue
Diminue Diminue
Insuff pancreat
Diminue
Diminue
Normale normal
Exploration de la motricité:
 Radiologie: transit du grêle
-clichés de 30mn.
-temps pyloro-caecal =3-4h. Si <1h30mn--accéléré
 Epreuve au rouge carmin
-prise de 2 sachets de 0.5g de colorant pdt repas.
-apparition du carmin dans les selles=24h.
-élimination totale =48h.
-si : <8h et <18h--- transit accéléré.
Autres:
 Epreuve au chlorure de chrome radioactif
 Marqueurs radio-opaques
 Capsules radioactives
 Manométrie du grêle
 Electromyographie
Exploration hormonale du grêle:
Dosage radio-immunologique: gastrine, sécrétine, CCK,
VIP, GIP…
Exploration immunitaire du grêle:
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Etude immuno-histochimique quantitative:
-par antisérum antiIgA, IgG , IgM.
Exploration de l’immunité humorale:
-Ig sériques et IgA sécrétoires.
Exploration de l’immunité cellulaire:
-test cutanés et numération des lymphocytes
totaux et identification des LT.
Etude du HLA B8(dans 70% des MC).
Nombre des immunocytes par axe villositaire.
Etude enzymologique du grêle:
 Enzymes micro-villositaire:
-dissacharidase alpha +beta glucosidase.
-aminopéptidase, enterokinases
-PAL, chol-hydrolase, ATPase NA/H, Mg dpt.
 Enzymes intracellulaires:
-Enz de reéstérification de TG.
-Enz glycolytique.
-Enz de synthése protéique.
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
Déficit enzymatique primaire:
-sucrase isomaltase, lactase, entérokinase…
Déficit enzymatique secondaire:
-disacharidase de BEB par atteinte pariétale:
-cœliaque, giardiase, Whipple, ostéomalacie,
crohn.
-Néomycine, antimitotiques.
Conclusion:
Les méthodes de l’exploration fonctionnelle du
grêle sont nombreuses
Il est nécessaire de définir un Protocol
d’exploration simple et efficace
Puis des études spécifiques sont parfois
nécessaires