Transcript La Carence en Vitamine B12 après Chirurgie de l`Obésité

La Carence en Vitamine B12 après
Chirurgie de l’Obésité
Couturier Bruno
Service de Médecine Interne Générale
Obésité: définition
• Surcharge Pondérale/Surpoids: BMI: 25-29,99 kg/m2
• Obésité: BMI: ≥ 30 kg/m2
• Classe I: 30-34,99 kg/m2
• Classe II: 35-39,99 kg/m2
• Classe III: ≥40 kg/m2
2
Obésité: épidémiologie
• Augmentation de la
prévalence du surpoids et de
l’obésité entre 1980 et 2013
• BMI ≥ 25 kg/m2 en 2013:
•
•
38% chez les femmes (< 29,8%)
36,9% chez les hommes (< 28,8%)
• Infléchissement de la courbe
dans les pays développés
• En Belgique: BMI ≥ 30kg/m2
•
•
20,1% chez les hommes
21,7% chez les Femmes
Lancet 2014; 384: 766–81
3
Obésité épidémiologie
Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity
Using Standard Body Mass Index Categories
Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults:
collaborative analyses of 57 prospective studies
• Méta-analyse comprenant
2,88 millions de patients
• Excès de mortalité toutes
causes confondues (HR:1,18
95% CI 1,12-1,25
• Excès mortalité de causes
cardio-vasculaires
JAMA. 2013 Jan;309(1):71-82
Lancet 2009; 373:1083
4
Ninh T. Nguyen , Cheryl P. Magno , Karen T. Lane , Marcelo W. Hinojosa , John S. Lane
Association of Hypertension, Diabetes, Dyslipidemia, and Metabolic Syndrome with Obesity: Findings from the National Health and
Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004
Journal of the American College of Surgeons, Volume 207, Issue 6, 2008, 928 - 934
chirurgie de l’obésité: efficacité
• Étude cohorte rétrospective
• 9949 bypass Roux-en-Y
• 99628 patients obèses
• Réduction du risque de décès
de 40% dans le groupe
chirurgical
• Prévient 171 décès/10 000
opérations
• Réduction mortalité liée:
•
•
•
Diabète
Maladies cardiovasculaires
Cancer
• Pas de différence de
mortalité à 1 an de suivi
N Engl J Med 2007; 357:753-761
6
Chirurgie de l’obésité: efficacité
• 136 études regroupant 22094
patients
• Perte d’excès de poids de
60% et jusqu’à 70% pour
certaines technique
• Diabète:
•
•
Résolu: 76%
Meilleur contrôle: 86%
• Hyperlipidémie:
•
Améliorée: 70%
• HTA:
•
Résolue: 61%
• Mortalité péri-opératoire
faible: 0,1%
7
Types de chirurgies bariatriques: réduction
Gastrectomie de type sleeve
Anneau gastrique
8
Types de chirurgies bariatriques: réduction et malabsorption
Roux-en-Y Gastric Bypass
Diversion bilio-pancréatique
9
CHIRURGIE BARIATRIQUE
Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011 Henry Buchwald & Danette M. Oien
OBES SURG (2013) 23:427–436
10
VIGNETTE CLINIQUE
• Femme de 45 ans admise via les urgences
• Asthénie croissante depuis 1 mois
• Dyspnée NYHA III
• ATCD
• Anneau gastrique en 2003
• Bypass de type Roux-en-Y en 2004
• Stéatose hépatique
• Traitement
• Pilule contraceptive
• MDV
• 2 bouteilles de whisky, 2 bouteilles de Porto, 10L de vin rosé/semaine
11
Biologie à l’admission
12
L’absorption de la vitamine B12
13
Métabolisme de la vitamine B12
14
MANIFESTATIONS CLINICO-BIOLOGIQUES
• Atteinte Neurologique
•
•
•
Sclérose combinée de la moelle
Déficit cognitif
Atteinte du SNP
• Altérations Hématologiques
•
•
•
•
•
Anémie macrocytaire
Macrocytose isolée
Pancytopénie
Moelle hypercelullarisée
Hypersegmentation des PN
• Altération biologiques
•
•
•
Élévation des LDH
Diminution de l’haptoglobine
Augmentation de acide méthylmalonique
et de homocystéine
15
QUAND SUSPECTER UNE CARENCE EN B12
•Anémie ou macrocytose (>100 fl)
typiquement ovale
•Hypersegmentation des neutrophiles
(>5% avec >5 lobes)
•Pancytopénie
• Symptômes neurologiques
•Patients dénutris
•Après chirurgie de l’obésité
16
Bilan d’une suspicion de carence en B12
• Le dosage la vitamine B12 doit être interprété avec
prudence dans certaines circonstances
• Il existe de nombreux faux-positifs et faux-négatifs
• Dosage normal chez 5% des patients avec déficit documenté
Lancet. 1995;346(8967):85
• Dans une étude de 84 patients avec B12< 180 ng/L 16 déficits confirmés
Am J Med Sci. 1994 Nov;308(5):276-83
VPP:22,2%
• Un taux < 100 ng/L permet de retenir la carence
17
Bilan d’une suspicion de carence en B12
• Vit B12 > 300ng/L:
•
Déficit peu probable (<5%)
• Vit B12 <200ng/L:
•
Déficit fort probable; spécificité de 95100%
• Vit B12 entre 200 et 300 ng/L
•
•
Résultat borderline
Nécessité de doser acide méthylmalonique
et homocystéine
18
Évaluation: dosage de Acide Méthyl-malonique et homocystéine
• Valeurs normales:
• AMM: 70-270 nmol/L
• Homocystéine: 5-10 umol/L
• Augmentation de AMM et Homocystéine chez >98%
patients avec déficit clinique en VitB12
Am J Med. 1994;96(3):239
• Diminution rapide de AMM et Homocystéine après
supplémentation
19
Évaluation: dosage de AMM et homocystéine
• Élévation modérée de AMM et Homocystéine dans IR
(<1000 nmol/L)
• Élévation de AMM est spécifique de la carence en
B12: tous les patients avec carence clinique présentent
une élévation (>500nmol/L) et 86%> 1000nmol/L
20
Évaluation: recherche étiologique
• Maladie de Biermer première cause du déficit en B12
• Anticorps anti-FI: sens: 50-60%; spéc: 100%
• Anricorps anti-cellules pariétales: sens: 80%; spéc: 50-100%
• OGD: gastrite atrophique ; exclure néoplasie
•
•
•
•
Gastrectomie partielle ou complète
Médicaments: metformin/IPP
Malabsorption/carences nutritionnelles
Chirurgie bariatrique
21
Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique
• Diminution sécrétions
gastriques dans la petite
poche gastrique
• Diminution dissociation
B12-aliments
• L’exclusion de la partie
restante de l’estomac et du
duodénum vont diminuer la
liaison du FI-B12
• Intolérance pour la viande et
laitages contenant une
quantité importante de B12
22
Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique
• La prévalence de la carence en VitB12 est faible au
cours de la première année en raison des stocks
tissulaires (foie-rein) estimés à 2000ug.
• Sur 957 patients 25% présentaient un déficit en VitB12
au terme de la 2ème année
• La prévalence atteindrait 36-70% après la 2ème année
Koffman BM, Greenfield LJ, Ali II, Pirzada NA. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve 2006;33:166-176
Brolin RE, Kenler HA, Gorman JH, Cody RP. Long-limb gastric bypass in the superobese. A prospective randomized study. Ann Surg 1992;215:387-395
23
Carence en vit b12 et anémie
• L’anémie macrocytaire attribuée à la carence en B12
est rare dans de larges cohortes de patients
• 348 Roux-en-Y avec un suivi de 10 ans: prévalence de
la macrocytose est de 0,8% et aucun ne développèrent
d’anémie
• D’authentiques cas d’anémie macrocytaire sont
rapportés après chirurgie de l’obésité
Brolin RE, et al. (1998) Are vitamin B12 and folate deficiency clinically important after roux-en-Y gastric bypass? J Gastrointest Surg 1998;2:436-442
Crowley LV & Olson RW (1983) Megaloblastic anemia after gastric bypass for obesity. The American journal of gastroenterology 78(7):406-410
24
Carence en vit b12 et anémie: une hypothèse
• L’anémie est fréquente: 18-35%
• La carence martiale est fréquente:18-49%
Vargas-Ruiz AG, Hernandez-Rivera G, & Herrera MF (2008) Prevalence of iron, folate, and vitamin B12 deficiency anemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.
Obesity surgery 18(3):288-293.
25
dépistage et supplémentation
• Dosage Vit B12 avant et au minimum 1x/an
• Prescription journalière de 1000ug per os ou
alternativement 500ug par voie nasale est
recommandée chez tous les patients
• En cas de déficit on choisira la voie parentérale:
1000ug/mois
Mechanick JI, et al. (2013)
Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update
26
CONCLUSION
• L’obésité constitue un problème de santé publique à
l’échelle mondiale
• La chirurgie bariatrique permet une diminution de la
morbi-mortalité dans une population sélectionnée
• La carence en vitamine B12 est fréquente dans cette
population chirurgicale
• Le rôle du déficit en B12 dans le développement
d’anémies reste à déterminer dans cette population
27