Transcript Conséquences nutritionnelles en chirurgie digestive

Dénutrition iatrogène
Séquelles chirurgicales
[email protected]
Introduction

Le pronostic de la chirurgie digestive s’est amélioré
Révélant l’importance des conséquences nutritionnelles de
cette chirurgie sur la qualité de vie à long terme des patients


Ces conséquences nutritionnelles longtemps négligées sont
encore trop souvent considérées comme une fatalité

Objectifs
Décrir les conséquences nutritionnelles de la chirurgie “radicale”
Mettre en évidence l’intérêt de la chirurgie “conservatrice”
L’exposé se limitera aux interventions
comprenant une résection du tube digestif
Difficulté majeure
Distinguer les conséquences nutritionnelles consécutives à l’acte
chirurgical, des autres facteurs qui vont les potentialiser
Pathologie
causale
Acte
chirurgical
Dénutrition
péri-opératoire
Dénutrition
Complications postopératoires précoces
Cours évolutif
de la pathologie
Traitements
adjuvants
Diagnostic de la dénutrition sévère
Perte de poids
Importance et rapidité
d’installation
≥ 5 % en 1 mois
≥ 10 % en 6 mois
IMC
Taille et poids mesurés
< 18,5 si âge < 75 ans
< 21 si âge ≥ 75 ans
Une perte de 5 kg doit attirer l’attention
Biologie
Albumine
(Transthyrétine)
Albu < 30 g/l
Ou
(TTR < 0,15 g/l)
! Aucun de ces critères n’est infaillible!
! Un IMC normal n’exclut pas une dénutrition !
! Un sujet obèse peut-être dénutri !
ESPEN Guidelines. Clin Nutr 2006;25
Oesophagectomie

Evolution de PEC et du pronostique du cancer de l’oesophage
opéré entre 1970-83 et 1984-93 (n = 316)

Détection plus
précoce des
tumeurs
1970-83 1984-90
p
Mortalité
10%
3%
0,01
Morbidité
72%
60%
0,05
Fistules
12%
5%
0,03
Tumeurs stade III
59%
35%
0,0001
Survie (5 ans)
12%
21%
0,003
Swisher et al. Am J Surg 1995;169:609-14
Oesophagectomie

Cancer : tubulisation de l’estomac + vagotomie ± pyloroplastie
Lewis et Santy
(thoracotomie, laparotomie)
(cervicotomie, thoracotomie, laparotomie)
Caustique : coloplastie
(préservation de l’estomac, des vagues)

Akiyama
Oesophagectomie

359 oesophagectomies pour cancer (1972-90)
* 30% (n = 107) survivants après 5 ans (5 – 23 ans)

Signe clinique
n (%)
RGO
64 (60%)
Dumping
53 (50%)
Dysphagie aux solides
27 (25%)
Asymptomatique
17 (16%)
A long terme 84% de
troubles fonctionnels
favorisant la dénutrition
McLarty et al. Ann Thorac Surg 1997;63:1568–72
Oesophagectomie

161 oesophagectomies pour
cancer (1973-84)
* 27% (n = 43) survivants après 10 ans
* 65% (28/43) des patients jugaient leurs
ingesta oraux satisfaisants
Influence significative du reflux
et du pyrosis sur les ingesta
Baba et al. World J Surg 1997;21:282–6
Oesophagectomie

Mortalité et dénutrition (n = 130)
* Au total, 8% (10/130) des patients sont DCD de dénutrition
* Après 10 ans 31% (4/13) des patients sont DCD de dénutrition
Le pronostic médiocre de chirurgie
oesophagienne a occulté ses
conséquences nutritionnelles
Baba et al. World J Surg 1997;21: 282–6
Gastrectomie
Le cancer gastrique se situe toujours au 2ème rang des
cancers digestifs (5000 DC par an)

Menegoz et al. Eur.J.Cancer Prev 1997;6:442-66
 Amélioration
*  de la résecabilité de 40% à 85% en 30 ans (cancer infiltrant)
*  de la mortalité postopératoire
*  de la survie globale à 5 ans > 30%
Jahne et al. Hepatogastroenterology 2001;48:1222-8
Gastrectomie
Gastrectomie totale + vagotomie
+ Roux en Y oeso-jéjunale

(protége du reflux alcalin)
Gastrectomie subtotale ou
partielle

Après une gastrectomie, les symptômes
dépendent du type d’anastomose et de la
Gastro-duodénaleréalisationGastro-jéjunale
Gastro- jéjunale
ou non d’une vagotomie
(Billroth I)
(Billroth II)
(Roux en Y)
Effets du type d’intervention sur la vidange gastrique
Type d’intervention
Vidange des liquides
Vidange des solides

 (+ effet de la vagotomie)
Vagotomie suprasélective

 ou 
Vagotomie sélective

 ou 
Vagotomie tronculaire


Pyloroplastie


Gastrectomie distale avec Billroth I

 puis 
Gastrectomie distale avec Billroth II

 ou  ( si vagotomie)
Gastrectomie distale avec Roux en Y
 ou 



 ou 




 ou 
 ou 

Oesophagectomie selon Lewis et Santy
Duodéno-Pancréatectomie Céphalique
DPC avec conservation pylorique
Jéjunostomie terminale
Anastomose jéjuno-colique
Anastomose jéjuno-iléo-colique
Gastrectomie
 Troubles fonctionnels liés à la gastrectomie

 Syndrome du petit estomac
La Syndrome
gastrectomie
et la afférente
vagotomie retentissent

de l’anse

doublement sur la sécrétion gastrique et la
motricité gastro-duodénale
 Dumping
syndrome
(prévalence de 15 à 50% dont 5% de sévère)

digestif
 Troubles fonctionnels liés L’inconfort
à la vagotomie
  de la vidange des solides
induit favorise
l’anorexie

 Diarrhée

Gastrectomie et anorexie

Rôle de la ghréline produite par l’estomac
*  lors des repas
*  après bypass gastrique
Après une gastrectomie
la  ghréline pourrait
favoriser la  des ingesta
Cummings et al. NEJM 2002; 346:1623-9
Gastrectomie et stéatorrhée

Stéatorrhée après GT < 5 ans
pour cancer (n = 16)
28,6  3,4 g/j
* P < 0,01
* Défaut de stimulation vagale
*   du transit jéjunal
* Bypass duodénal, stase vésiculaire
(Roux en Y, Billroth II)
*  ou  de la lipase gastrique
* Rôle de la pullulation ?
7,0  0,2 g/j
La stéatorrhée documentée
est a priori une indication de
supplémentation en enzymes
Et en vitamines
pancréatiques
liposolubles
Bea et al. World J Surg 1998; 22:254-61
Gastrectomie totale

4 ans ½ après une GT
15% de perte de poids
(n = 20)
< 30 kcal/kg/j
La perte de poids est
quasi-obligatoire
après une
gastrectomie totale
> 30 kcal/kg/j
Bea et al. World J Surg 1998; 22:254-61
Gastrectomie partielle

Evaluation 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5-20 ans)
Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8
Gastrectomie subtotale

26 GT vs. 21 G subtotale qui préserve 25% de l’estomac (cancer),
 QOL,  mortalité opératoire (?) et  survie à distance
Tout en préservant la survie à 5 ans 65%
pour la STG vs. 62% pour la GT (n = 618)
Bozzetti et al. Ann Surg 1999; 230:170-8
En cas de cancer distal,
la gastrectomie
subtotale limite la
dénutrition
#
p< 0,001, vs. pré-op
* p< 0,05, TG vs. GST
Davies et al. World J Surg 1998;22:1048–55
Gastrectomie et carence martiale

Carence d’apport

Maldigestion de la viande

Malabsorption par défaut de réduction par l’acidité
gastrique du Fe3+ (ferrique) alimentaire en Fe2+ (ferreux) (100 fois
plus soluble à pH intestinal: 5,5 à 6,5)

Saignement chronique
- Oesophagite
- Gastrite sur moignon
- Ulcération du versant jéjunale d’une anastomose Billroth II
(en particulier si la vagotomie n’a pas était réalisée)
Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC)

40% de survie à 5 ans en cas de tumeur résécable
( des exérèses pour tumeurs de faible malignité)

Mais seulement 10% des tumeurs sont extirpables !
( des exérèses dans les cancers évolués)

 des indications chirurgicales en pancréatite chronique
(progrès de l’endoscopie et de la radiologie)
DPC
Intervention la plus commune : la DPC
selon Whipple
* Résection en bloc

Partie distale de l’estomac et du duodénum
Tête du pancréas
Partie basse de la VBP
* Souvent complétéeAprès
par une DPC, 70 à 80% des patients ont
un amaigrissement
persistant > à 10%, dans
Cholécystectomie (risque
de lithiase par stase)
un contexte
desur
dumping
syndrome
Vagotomie (risque d’ulcère
peptique
le versant
jéjunal) et de
diarrhée avec stéatorrhée
Cette intervention expose à l’ensemble
des complications décrites pour la
gastrectomie partielle
Pancréas exocrine

Mécanismes de l’insuffisance pancréatique exocrine post-DPC
* Fonctionnel (cf ci-dessus)
Gastrectomie
Vagotomie
Duodénectomie
L’IPE  en postopératoire si elle
préexistait en préopératoire
(pancréatite chronique)
* Organique
Résection pancréatique
Sténose de l’anastomose
pancréatico-digestive
La supplémentation
en enzyme
post-DPC ne normalise pas la
stéatorrhée mais permet une stabilisation pondérale

Evolution de la fonction pancréatique exocrine post-DPC
*  constante dans les 3 mois qui suivent une DPC par oedème obstructif
Tanaka et al. Surg Gynecol Obst 1988;166:200-5
* A 3 ans, la stéatorrhée (> 6 g/24h) est quasi constante et symptomatique
dans 60% des cas
Lemaire et al. Br J Surg 2000;87:434-8
Pancréas endocrine

Recours à l’insuline fréquent en période post-DPC immédiate

Survenue de 3% de diabète après une DPC pour cancer chez
les patients vivant au delà d’un 1 an
Andersen et al. J Am Coll Surg 1994;179:545-52

Dans la pancréatite chronique
* 35% de chance d’observer un diabète 5 ans après une DPC
* Comparable à d’évolution naturelle de la maladie (sans chirurgie)
Malka et al. Gastroenterology 2000;119:1324-32
DPC avec conservation pylorique

Cancer céphalique ou peri-ampullaire
* Survie à 3 ans comparable
*  de l’amaigrissement à long terme
44 DPC
47 DPC-CP
p < 0,02
27 DPC
23 DPC-CP
NS
Klinkenbijl et al.
Ann Surg 1992;216:142-5
Yamaguchi et al.
Hepatogastroenterology
2001;48:1479-85
PCPD

Pancréatomie céphalique avec préservation duodénale
selon Beger (n > 500)
Intérêt dans la
pancréatite
chronique
Beger et al. Ann Surg 1999;230:512-23
PCPD

Pancréatite chronique : 38 PCPD vs. 32 DPC
*  de la qualité de vie
*  du BMI postopératoire : PCPD > DPC (p < 0,001)
Witzigmann et al. Surgery 2003;134:53-62
Entérectomie

3 grands types d’anastomose post-entérectomie
Entérostomie terminale
Jéjuno-colique
Jéjuno-iléo-colique
( valvule iléocaecale)
Intérêt de la longueur d’intestin restant plutôt que de la
longueur réséquée
Nightingale. Proc Nutr Soc 1994;53:373-91
Physiologie des fluides intra-luminaux
Entrées /j = 9 l
Débits /j
Ingesta 2 l
Salivaire 0,7 à 1 l
Gastrique 1,5 à 3 l
Biliaire 0,5 à 1 l
Pancréatiques 1,5 à 3 l
A l ’état physiologique la
capacité absorptive max :
du grêle = 12 l/j
du côlon = 6 l/j
Jéjunum prox 4 à 6 l
(4 à 6 g de NaCl/l)
Grêle moyen 3 l
(4 à 6 g de NaCl/l)
Iléon distal 1 l
(6 à 7 g/l de NaCl/l)
Effluent fécal < 0,3 l
(1 à 2 g de NaCl/l)
Facteurs influençant la malabsorption

 de la surface absorbante
Longueur du grêle (en cm restant ) et de côlon (en % de côlon restant)

Siège de la résection sur le grêle
Réabsorption H2O et NaCl: jéjunum < iléon

Ancienneté de la résection (adaptation intestinale)

Lésions sur le grêle restant (maladie causale)

Altération de motricité et de la sécrétion gastrique

Résection de l’iléon prévalvulaire
Entérectomie étendue
Perturbations du cycle entéro-hépatique des acides biliaires
Entérectomie

Adaptation intestinale  durant les 2 ans suivant l’intervention
* Favorisée par la nutrition intraluminale (hyperphagie compensatrice)
* Favorisée par le maintien d’un état nutritionnel satisfaisant
Messing et al. Gastroenterology 99

Insuffisance intestinale (syndrome de grêle court < 150cm)
* Masse intestinale fonctionnelle insuffisante pour assurer l’absorption des
nutriments (et/ou de l’eau et des électrolytes) et donc pour maintenir un
état nutritionnel (et/ou d’hydratation) satisfaisants
Le bilan énergétique se négative beaucoup plus
lentement que le bilan hydroelectrolytique
Diététique de l’entérostomie (si débit > 600 ml/j)

Repas
- Fractionnés + +
- Encourager l’hyperphagie compensatrice (ne  pas le % absorbé)
- TCM recommandés et intérêt des lipides (faible charge osmotique)
- Laitages solides conseillés (! Lait et intolérance au lactose !)
Encourager une alimentation
hypercalorique et hyperprotidique

Boissons
- Sucrés-salées type OMS + + +
- Salée seulement (Vichy) + +
- Sucrées seulement (ou lait)  500 ml/j
- Eviter les boissons abondantes durant les repas
Proscrir l’eau plate qui  le débit
et les pertes hydro-sodés
Intérêt des solutions de réhydratation
Coca Vichy OMS Alhydrate GES 45
NaCl (g/l)
0
4,5
3,5
3,5
3
KCl (g/l)
0
0,2
2,5
1,5
2
Bicar (g/l)
0
4,5
2,5
0
1,5
100
0
20
0
20
0
0
0
80
20
260
240
298
Glucose (g/l)
Polymère de G (g/l)
Osmolarité (mOsm/l) > 300 < 300
Mise à profit du co-transport sodium / glucose
Osmolarité des solutions comparable à celle du plasma
Supplémentation des autres pertes en électrolytes

Hypokalièmies réfractaires
*  du pool intracellulaire de K de 25%, par hypomagnésémie
*  des fuite urinaire en K si entérostomie à moins de 50 cm du Treitz
par hyperaldostéronisme consécutif à la déplétion hydro-sodée

Hypocalcémie réfractaire
* A la vitamine D par hypomagnésémie
* Sensible à la supplémentation en magnésium + 1--OH-D2

Hypomagnésémie post-entérostomie
Intérêt de la supplémentation en magnésium
!! Effet laxatif des sels de magnésium per os !!
Contrôler la sécrétion gastrique acide
 Hypergastrinémie
au décours de l’entérectomie
* Maximale en période post-opératoire puis régressive ensuite
* Débits et pertes hydro-électrolytiques 
* Intérêt du dosage de gastrinémie à l’entrée (avant IPP)
Les IPP  la sécrétion gastrique acide et le débit intestinal
Nightingale et al. Aliment Pharmacol Therap 91
Posologie d’IPP  3 ou  4 en cas d’entérectomie étendue
Place de l’octréotide

Effet anti-sécrétoire de l’octréotide (200 à 300 µg/j)
*  la sécrétion peptidergiques gastriques (gastrine …)
*  les sécrétion exocrines (estomac, pancréas, intestin, bile)
*  la motricité gastro-intestinale et biliaire
L’octréotide  de 30% le débit d’entérostomie
Léman et al. Europ J Gastroenterol Hepatol 93
Mais échappement thérapeutique avec le temps
Et action anti-trophique intestinale ( l’adaptation)
O ’Keefe et al. Gastroenterology 94
Utilisation des « ralentisseurs » du transit
Lopéramide Phosphate
Lopéramide
Lopéramide
de codéine
codéine Racécadotril
oxyde
de
Spécialité
Imodium
Arestal
Tiorfan
de 25 cp
- 30
% dugeldébit
GaléniqueDiminution
gel 2 mg /buv
1mg
20 mgiléal
gel 100 mg
Posologie max des12malades iléostomisés
8
8
6
Tytgat al. Br Med J 75
Opiacé /
oui
oui court non
analogue Action variable
en oui
cas de grêle
Effets
+/-+/-+/centraux
Motricité 
+
+
++
-
Antisécrétoire
++
+
+
+
Absorption 
++
+
+
-
Distribution distale
Pas d’action sur
la sécrétion basale
Place des autres traitements médicamenteux

Chélateurs des sels biliaires (colestyramine, Questran®)
- Intérêt +++ au décours des résections iléales < 100 cm (capture des
acides biliaires en excès)
Poley et al. Gastroenterology 76
- Pas d’indication en cas d’entérectomie étendue (stéatorrhée  30
g/j), car favorisent l’ de la concentration endoluminale en AG

Antibiotiques
- Pas d’indication sauf en cas pullulation microbienne sur sténose
d’amont (test respiratoire à l’H) Nightingale et al. Dig Dis Sci 93

Extraits pancréatiques
- Pas d’insuffisance pancréatique secondaire à l’entérectomie
- Pas d’indication sauf en cas d’antécédents d’insuffisance
pancréatique exocrine ou de sujet âgé ( 70 ans)
Dépendance à la nutrition parentérale

En fonction du type
d’anastomose et de la
longeur de grêle restant
(n = 124)
Messing et al. Gastroenterology
1999;117:1043-50
Dépendance à la nutrition parentérale

En fonction du taux plasmatique de citrulline
* 57 patients un suivi minimum de 2 ans
« Intestin dépassé » nécessitant
une NPAD définitive
Cosne et al. Gastroenterol Clin Biol
1988;12:339-46
Une citrullinémie < 20 µmol/l à 2 ans signe une
insuffisance intestinale définitive (Se 92%, Sp 90%)
Crenn et al. Gastroenterology 2000;119:1496-505
Carence en B12
Conséquences
Anémie macrocytaire
- Schilling non fiable après gastrectomie
- Carence martiale peut masquer la macrocytose
- Ni anémie, ni de macrocytose dans 30% des cas
d’atteinte neuropsychiatrique
Healton et al. Medicine 1991; 70:229-45
Sclérose combinée de la moëlle
Erreurs diagnostiques
(Alzheimer, tr psy,
compression médullaire,
SLA, neuropathies
diabétique ou OH …)
Lindenbaum et al. NEJM
1988; 318:1720-8
Carence en B12: facteurs prédisposants
 d’apport (végétalisme)
>15% de carence en B12
chez les sujets âgées
or
 de senescence de la
fonction gastrique
 utilisation cellulaire
(protoxyde d’azote)
 de la sécrétion du FI
A Biermer
Atrophie gastrique
Achlorhydrie
 utilisation luminale
(pullulation bactérienne)
?
 lyse B12-R via
trypsine et bicarbonates
Carmel, Am J Clin Nutr
1997; 66:750-9
Carence en B12 et gastrectomie total

Gastrectomie totale < 5
ans pour cancer (n = 20)
-  absorption digestive
-  taux dans 75% des cas
La carence en B12
survient dans les 20 mois
suivant une gastrectomie,
en l’absence de
supplémentation
Bea et al. World J Surg 1998; 22:254-61
Carence en B12 et gastrectomie partielle

61 gastrectomies partielles
* 56 ulcères, 3 cancers
* Délai chirurgie : 20 ans (1 mois-50 ans)
Summer et al. Ann Intern Med 1996; 124:469-76
Carence en B12 et résection iléale

Néo-vessie utilisant un segment iléal
La préservation de l’iléon terminal ne
protége pas de la carence en B12
Auteur
Année Patient
Segment
Iléon
(n)
d’iléon utilisé
terminal
(cm)
préservé (cm)
Taux de
B12 bas
(%)
Délai chirurgie
– carence B12
(mois)
Narayan et al.
1991
11
30
0
100
18
Steiner et al.
1993
24
?
0
25
15
Roger et al.
1995
20
40
15
20
32
Studer et al.
1996
20
60
25
15
30
Fujisawa et al.
2000
40
60
15
14
19
Fujisawa et al. Urology 2000; 56:236-40
Carence en B12 et résection iléale

75 patients avec anastomose iléo-réctale (délai 8 ans)
* Fluctuation intra-individuelle du Schilling (N – aN)
* Pas d’amélioration de l’absorption au cours du temps
100% des patients dont
la résection est > 60 cm
sont carencés
Malabsorption (%)
* Aucune corrélation entre la malabsorption et la taille de la résection
100
80
100
60
40
20
53
38
0
La supplémentation
> 60en
cmB12 est
< 60 à
cm
< 10 cm
poursuivre à vie
Résection iléale (cm)
Behrend et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:397-400
Retentissement osseux

 des ingesta oraux: Ca, P, Mg, vit D, vit K (gastrectomie)

Stéatorrhée : malabsorption des vit D et K, précipitation AG / Ca et Mg
(gastrectomie, DPC, grêle court)
-  vit K (cofacteur de la carboxylation de l’ostéocalcine) favorise l’ostéoporose
Schoon et al. Gut 2001;48:473–7

Pullulation microbienne dans le grêle (anse borgne)
-  densité minérale osseuse
Stotzer et al. Hepatogastroenterology 2003; 50:1415-8

Pertes digestives : Ca, P, Mg, vit D, vit K (grêle court)
-  Mg favorise l’hypocalcémie réfractaire à la vitamine D
Ducreux et al. Gastroenterol Clin Biol 1991; 15:802-11
- Préservation de 50% du colon  l’absorption du Ca / iléostomie
Hylander et al. Scand J Gastroenterol 1990;25:705-10
Retentissement osseux

60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5-20 ans)
Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8
Retentissement osseux

Etude ostéodensimétrique TDM + radiologique (n = 40)
10 ans après leur gastrectomie, 55% des patients avaient une fracture
de vertèbre et/ou une ostéopénie
Les douleurs osseuses en rapport avec l’ostéoporose et
l’ostéomalacie surviennent au delà de la 10ème année postgastrectomie, et plus précocèment chez la femme âgée
Ducrotté et al. Gastroenterol Clin Biol. 2000;24:B24-30
Après une gastrectomie l’indication:
- d’une surveillance ostéodensitométrique
- d’une supplémentation en Ca et/ou en vit D
est à évaluer systématiquement
Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8
Privilégier les interventions les moins mutilantes qui
*  complications postopératoires et nutritionnelles
*  qualité de vie à long terme
* Préservent la survie
Interêt de l’immunonutrition préopératoire
de la nutrition périopératoire
A distance, l’existence d’une dénutrition ne saurait être ignorée
ou être considérée comme une fatalité