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Chirurgie de L’Obésité
Pr Ibrahim DAGHER
Evolution de la Chirurgie
Leçon d'anatomie
Dr Nicolaes Tulp 1632
La Haye - Mauritshuis Museum
Nouvelles technologies chirurgicales
Evolution de la Chirurgie
Les techniques chirurgicales
Laparoscopie
Laparoscopie avancée
Trocart unique
Mini-laparoscopie
Evolution de la Chirurgie
Les nouvelles techniques minimales invasives
La chirurgie à trocart unique
(ombilic, NOTES)
La mini-laparoscopie
Définition
L’indice de masse corporelle
Selon OMS 2004
Maigreur < 18,5 Kg/m2
Normal 18,5 - 24,9 Kg/m2
Surpoids 25 - 29,9 Kg/m2
Obésité modérée 30 - 34,9 Kg/m2
Obésité sévère 35 - 39,9 Kg/m2
Obésité massive ou morbide > 40 Kg/m2
Problème de santé publique
-
-
En 2009: 31,9 % sont en surpoids (29,8% en
1997) 14,5 % des Français sont obèses (8,5 %
en 1997)
En 2018: 25% d’obèses
En 2020: 30% d’obèses
En 12 ans, le taux d’obésité morbide a été multiplié par 4
Indications chirurgicales
IMC > 40 Kg/m²
OU
> 35 Kg/m² avec des comorbidités
Hypertension artérielle
Diabète
Affections respiratoires (asthme, apnée du sommeil)
Arthrose sévère
Cardiopathie
Autres affections
Rapport HAS janv 2009 www.has-sante.fr
Les techniques opératoires
1.
2.
3.
L’anneau gastrique
Le ByPass (La dérivation gastrojéjunale)
La Sleeve
Toujours coelioscopiques!
Les avantages démontrés chez l’obèse :
- douleurs post-opératoires
- reprise plus précoce du transit intestinal
- durée d’hospitalisation et de reprise d’activité
- réduction significative de la morbidité (pariétale++)
- qualité de vie
- réduction des coûts
L’anneau gastrique
Très utilisé encore actuellement mais …
Peu d’indications Sauf pour l’adolescent !
Le Bypass
Méthode de référence, la plus efficace et la plus étudiée
Avantage: réduction surpoids estimé à ≈ 70%,
Inconvénients: plus complexe, taux de fistule (1,4 à 3%), MALABSORPTION,
supplémentation vitaminique à vie, diarrhée, dumping syndrome…
Pour nous: En cas de CI à la sleeve ou en 2ème intention ++
La Sleeve
Sleeve gastrectomie
restriction et effet endocrine
Nouvelle technique validée
Même efficacité que le Bypass
Moins de complications et PAS DE RUPTURE DE
CONTINUITE
= Technique que nous privilégions même si la littérature
reste encore peu abondante
= Trocart unique !
HAS 2009
CHEMIN CLINIQUE
CS Endocrino-Nutrition
CS Chirurgien
1ère
visite
Hôpital De Jour
1er mois
2ème
3ème
Bilan sanguin
Echographie abdominale
CS Diététicienne et Education thérapeutique (1ère)
CS Psychologue (1ère)
CS Endocrino-Nutrition
Questionnaire évaluation des troubles respiratoires du sommeil
mois
Gastroscopie avec recherche d’Helicobacter Pylori (HP)
Evaluation des troubles respiratoires du sommeil
CS Psychiatre (1ère)
mois
TOGD
CS Diététicienne et Education thérapeutique (2ème)
CS Psychologue (2ème)
4ème mois
5ème mois
CS Chirurgien (avec résultats TOGD, Gastroscopie et HP. Entente préalable)
CS Diététicienne et Education thérapeutique (3ème)
CS Psychologue (3ème)
CS Psychiatre (2ème)
RCPO
CS Chirurgien
6ème mois
3 semaines
avant l’intervention
15 jours
avant l’intervention
(Date intervention, papiers admission, consentement,
bas de contention, ordonnances pour le bilan sanguin
à 3 semaines, fibroscan et TDM post-opératoire)
Bilan sanguin
CS Diététicienne et Education thérapeutique (4ème)
CS Psychologue (4ème)
CS Anesthésiste
Fibroscan
Intervention Chirurgicale
Centre Spécialisé de l’Obésité – Hôpital Antoine Béclère – 157 rue de la Porte de Trivaux 92141 Clamart Cedex
Juillet 2012
Chemin clinique
chirurgical de l’obésité
SUIVI POST-OPÉRATOIRE
15 jours
CS Diététicienne et Education thérapeutique
1er mois
CS Chirurgien
2ème mois
CS Diététicienne et Education thérapeutique
Hôpital De Jour
3ème mois
4ème mois
6ème mois
9ème mois
Bilan sanguin
CS Diététicienne et Education thérapeutique
CS Psychologue
CS Endocrino-Nutrition
TOGD
CS Chirurgien
CS Chirurgien
CS Endocrino-Nutrition
CS Diététicienne et Education thérapeutique
CS Psychologue
CS Endocrino-Nutrition
CS Diététicienne et Education thérapeutique
CS Psychologue
Hôpital De Jour
1 an
1 an
Tous les 6 mois
Bilan sanguin
Bilan nutritionnel
Echographie abdominale
CS Diététicienne et Education thérapeutique
CS Psychologue
Scanner sans injection avec opacification haute
Fibroscan
CS Chirurgien
CS Endocrino-Nutrition
CS Diététicienne et Education thérapeutique
Centre Spécialisé de l’Obésité - Hôpital Antoine Béclère – 157 rue de la Porte de Trivaux 92141 Clamart
Juillet 2012
Chemin clinique
chirurgical de l’obésité
Prise en charge post-opératoire
Modernisation de la prise en charge depuis 2009:
J0-J2 : à jeun mais mobilisation et surveillance rapprochée
J2 : après scanner
Régime Diète Hydrique ‘’ BOISSONS en fractionné ‘’
J3 : sortie
Régime réalimentation fractionnés mixé: « Boisson-Yaourt-Compote »
(3 à 4 prises minimum, selon désirs du patient).
Les boissons sont données en « fractionné » à distance des repas.
Sleeve Gastrectomie par
laparoscopie à trocart unique
La Sleeve Gastrectomie
Résultats année 2012
122 malades
BMI initial 43.75
Poids initial 122
ATCD anneau: 9,
ATCD coelio : 23
ATCD laparo: 24
La Sleeve Gastrectomie
Résultats année 2012
Pathologies associées
SAS: 49
HTA: 43
Diabète: 17
RGO: 14 (Hernie hiatale: 4)
Dyslipidémie: 18
ATCD thromboemb: 0
Arthralgies: 51
Dépression sous traitement: 13
La Sleeve Gastrectomie
Résultats année 2012
Temps opératoire : 114 min
Trocarts supplémentaires: 4 patients, 1 trocart chacun
(5mm) pour écarter le foie (n=1) et faciliter la dissection
(n=3)
Pertes sanguines = 25cc
Drainage = 7 patients
Nb chargeurs: 5.3
Suture ligne d’agrafage: 4
Conversions: 0
Biopsie hep: 67
Transfusion perop: 0
Transfusion postop: 1
La Sleeve Gastrectomie
Résultats année 2012
Complication:
1 fistule
1 hémorragie
Durée hospi: 5.6 j
Reprise alimentaire:
J2 pour 121 malades,
1 malade à partir de J4 (fièvre)
ACTIVITE CHIRURGICALE
2010
2011
2012
2013 (mai)
Sleeve
46
105
123
102
Anneaux
15
23
27
13
By-pass
1
1
1
2
Total
62
129
151
117 (280)
ACTIVITE de l’HÔPITAL de JOUR D’HGE-NUTRITION:
2012
(février)
2013 (mai)
HGE
128
Obésité Total
332
460
60
246
306
CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
AVANT TOUTE GROSSESSE, SUIVI GYNECOLOGIQUE
-FCV
-CONTRACEPTION
-ECHO-MAMMO si age ou ATCD
-EVALUATION DE LA FERTILITE
INFERTILITE
REGIME
CHIRURGIE
PUIS 1 AN POST CHIR
RDV Dr GALLOT,
Dr HADDAD-HERZOG
en PMA
0145374053
PAS D’INFERTILITE (a priori)
Contraception
CONSULTATION
PRECONCEPTIONNELLE
Dr CORDIER pour information
complications obstétricales
0145374770
REGIME
CHIRURGIE
CONTRACEPTION
PUIS 1 AN POST CHIR
GROSSESSE
Cf chemin
Clinique
GROSSESSE
Cf chemin
Clinique
CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
GROSSESSE EN COURS
2ème mois
3ème mois
4ème mois
18 SA
5ème mois
Cs MT pour Tension Artérielle
Echographie de datation
Bilan sanguin : HbA1c, cholesterol, triglycerides
Bas de contention
Echo T1 de référence DAN 0145374770
Glycémie à jeun
Consultation diététique
Consultation d’obstétrique (Dr CORDIER, GALLOT,
NEDELLEC) 0145374770/4053/3395
Consultation d’obstétrique
Consultation d’anesthésie
Echo référent DAN
Echo référent T2 DAN
Consultation d’obstétrique
Consultation diététique
CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
GROSSESSE EN COURS
6ème mois
28 SA
-Consultation d’obstétrique
-Test OMS
-Surv Sage femme domicile 1x/semaine
Echo référent DAN
7ème mois
Echo référent T3 DAN
Consultation d’obstétrique
8ème mois
Consultation d’obstétrique
Discussion voie d’accouchement
BMI > 50 = CESARIENNE
CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
SUITES DE COUCHES
Prévention des risques thrombo-emboliques :
-
bas de contention
-
anticoagulation preventive 4-6 semaines
CONSULTATION POST PARTUM
- Contraception
CENTRE SPECIALISE OBESITE IDF-Sud
Georges-Pompidou
Antoine-Béclère
Bicètre
Paul-Brousse
Henri-Mondor
HÔPITAUX UNIVERSITAIRES PARIS SUD
Antoine-Béclère
Bicètre
Paul-Brousse
Chirurgie bariatrique
Endocrinologie
adulte
Endocrinologie
pédiatrique
Psychiatrie adulte
Néphrologie
Prise en charge
multidisciplinaire de
l’obésité
Prise en charge psychiatrique
des troubles du
comportement alimentaire