Transcript Traitement des cancers coliques compliqués

Traitement des cancers coliques
compliqués
Arnaud Alves,
Service de Chirurgie Viscérale et Digestive
CHU de la côte de nacre, Caen.
Importance du problème
Occlusion
Perforation-Abcès
Incidence
8-29%
2-12%
Site
2/3 >angle gauche
2/3 tumeur
1/3 diastatique
Stade T4
M1
1/3
1/3
50%
15-30%
Résection curative
60-70%
50-80%
Mortalité
Morbidité
7-16%
53%
15-28%
48%
Biondo S, et al. Am J Surg 2008; McArdle CS, et al. Br J Surg 2006.
Diminution
significative de la
survie !
Ho YH, et al. World J Surg 2010. Chin CC, et al. Int J Colorectal Dis 2010.
Cancer du côlon droit compliqué d’une
perforation et/ou d’un abcès
Colectomie droite sans
rétablissement de continuité
Cancer du
sigmoïde
compliqué d’une
perforation et
d’un abcès
Intervention de
Hartmann
Cancer du côlon perforé
Traitement radical
Résection de la tumeur, de la perforation et
toilette péritonéale
Traitement conservateur
Perforation in situ
Colectomie droite
Colectomie segmentaire
gauche (Bouilly-Wolkman
ou Hartmann)
Perforation diastatique
Colectomie subtotale
Tumeur inextirpable ou
carcinose généralisée
Perforation in situ
Simple dérivation
Perforation diastatique
Extériorisation
Stratégie thérapeutique devant un
cancer du côlon en occlusion
 Situation
simple
– Cancer du côlon droit ou transverse
» Colectomie droite élargie ± anastomose iléocolique
Conditions locales
 Patient

» Simple stomie ou by-pass

Si carcinose
Le vrai problème, en pratique !
Ansaloni L, et al. World J Emergency Surgery 2010.
La clinique
Etat de choc
Douleur ± défense de la FID
Plateau technique
Nuit / Week-end
Chirurgien/ endoscopie
Comment choisir ?
Patient , Score AFC +++
Âge> 70 ans
ATCD neurologiques
Dénutrition
Bilan d’extension
MH synchrones
(résécables, non résécables)
Autres (pulmonaires,
carcinose)
En théorie
Colostomie première






Toujours faisable
Geste simple, durée rapide
Voie élective
Résection secondaire
Mais
Laparotomie
– Souffrance caecale ou lésion
synchrone


Plusieurs temps opératoires
Risque de stomie définitive
Colectomie première

Résection segmentaire ou
subtotale + anastomose ±
protégée
– Une seule opération
– Voire deux




Staging complet de la
maladie (carcinose)
Mais
Intervention plus longue,
plus lourde, plus complexe
État général du patient
Le stent colorectal
Pour

Evite une stomie
– Succès technique > 90%
– Succès clinique > 80%

Faible morbidité
– Perforation < 4%

Prépare à la chirurgie élective
– Coelioscopique ?

En situation palliative
– Chimiothérapie
» Intervalle court
– Meilleure qualité de vie
» Versus la stomie
Contre

Nécessite un plateau
technique +++
– Endoscopie/radiologie


Pas pour toutes les tumeurs
Si complication
– Tumeur perforée


Les résultats carcinologiques
à long-terme ?
En situation palliative
– Migration : 12%
– Resténose : 7%
Que dit la littérature ?
Résection anastomose pour cancer du
côlon en occlusion
Côlon gauche versus côlon droit
Auteurs
Année
Type
d’étude
Côlon gauche
N°
patients
Mortalité
Côlon droit
Fistule
N°
patients
Mortalité
54
19%
Fistule
Fielding
1979
P
22
14%
Philipps
1985
P
73
22%
18%
179
33%
10%
Lee
2001
R
101
9%
7%
96
7%
5%
Hsu
2005
R
134
0%
2,2%
80
10%
2,5%
Mortalité comparable
Résection première versus résection différée
Résultats de la littérature
Auteurs
étude
N°
patients
Procédure
Décès
Morbidité
Stomie
définitive
Fielding
1979
P
22
31
Résection ± anastomose
Résection différée
14%
35%
Phillips
1985
P
136
74
Résection ± anastomose
Résection différée
22%
20%
Kronborg
1995
EPR
63
47
Hartmann
Colostomie première
12%
13%
67%
53%
28%
6%*
Meyer 2004
P
340
213
Résection
Hartmann
9%
7,5%
43%
100%
Significativement plus de stomie définitive après
hartmann !!!
Colectomie subtotale versus segmentaire
Résultats de la littérature
Auteurs /
année
Étude
N°
patients
Décès
Fistule
Dms
jours
Abcès
paroi
Stomie
définitive
SCOTIA
1995
EPR
STC : 47
SC : 44£
13%
11%
8,5%
5%
12
11
4%
7%
15%
2%*
Nyam
1996
P
STC : 44
SC : 59
5%
2%
0%
2%
14
14
4%
2%
Torralba
1998
P
STC : 66
SC : 31£
9%
3%
0%
16%
16
16
0%
23%*
£: irrigation colique per-opératoire ; * : p<0,05
Irrigation colique versus décompression
manuelle en cas de résection première
Auteurs /
année
Étude
N° patients
Décès
Fistule
Dms
jours
Abcès
paroi
Nyam 1996
EPR
Décompression
Irrigation
27
32
0%
3%
0%
3%
14
14
0%
3%
EPR
Décompression
Irrigation
28
25
7%
4%
8%
0%
10
9
16%
13%
Lim 2005
Pas de différence significative hors mis une durée opératoire
plus longue en cas d’irrigation colique
Pratiques chirurgicales en Allemagne
Kube R, et al. EJSO 2010,
Résection-anastomose
(n=430)
Résection –anastomose
protégée (n=87)
Hartmann
(n=226)
Valeur p
BMI > 30
9,1%
9,2%
17,7%
P<0,001
Comorbidités
cardiaques
65,8%
54,7%
72,3%
P=0,012
Stade IV
14,9%
16,1%
22,7%
P=0,045
pT4
22,1%
14,9%
27,9%
P=0,008
Péritonite
6,3%
6,9%
12,8%
P=0,014
Résection R0
84%
82,8%
72,6%
P=0,003
Mortalité
7,9%
8%
7,1%
Ns
Morbidité
28,4%
25,3%
36,3%
Ns
Réopération
11,2%
11,5%
8,8%
Ns
Hartmann réservé aux cas les plus graves !!!!
P<0,001
Zorcolo L, et al. Dis
Colon Rectum 2003.
Influence du chirurgien
↑ Taux de résection –
anastomose
↓ Morbi-mortalité
En résumé

Chirurgie en urgence devant un cancer du côlon
gauche en occlusion
– Mortalité après résection première : 0-22%
– Mortalité après résection différée : 13-35%
» Mais plus de morbidité cumulée

Risque de stomie définitive
– 33 à 50% après Hartmann

En cas de résection première
– Pas de différence irrigation versus décompression

En terme d’EBM
– Très faible niveau de preuve !!!
Le stent colorectal en situation
curative
En résumé , il faut d’autres
études pour conclure !
Stent + Chirurgie (n=97)
Chirurgie (n=100)
Valeur P
Succès clinique
52,5%
99%
P<0,00001
Stomie
Mais définitive
45,3%
46,7%
62%
51,8%
P=0,02
Ns
Anastomose colorectale
64,9%
55%
P=0,003
Mortalité à 30 jours
8,2%
9%
Ns
Morbidité globale
48,5%
51%
Ns
Fistule anastomotique
9%
3,7%
Ns
Abcès intra-abdominal
5,1%
4,9%
Ns
Abcès de paroi
5,1%
10%
Ns
Infections pulmonaires
6,1%
6%
Ns
Infections urinaires
4%
10,2%
Ns
Première étude à démontrer un effet
délétère sur la survie du stent en cas
d’occlusion cancer colique gauche chez
des patients résécables !!!
Intérêt du stent
en situation
palliative !
Pas de différence significative en
terme de survie dans les stades
palliatifs !!!
Le stent colorectal
En situation palliative !
La colostomie première
Recommandée par la conférence
de consensus de 1998
Toujours faisable !
Quel traitement ?
La résection première: l’idéal
Chirurgien, Horaires, Patient !
CST
Si souffrance caecale
Avec anastomose protégée
Hartmann
En dernier recours
Décompression ou irrigation