Transcript Cas Clinique MICI

Cas Clinique MICI (001-1)
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Melle B. Elisa, 29 ans, adressée aux urgences par son
médecin traitant pour une diarrhée évoluant depuis 3
semaines, résistante à un traitement symptomatique par
SMECTA, CIFLOX et IMODIUM. Elle a 4 à 6 selles par jour,
mélangées à du sang rouge et des glaires. Il existe
également des douleurs abdominales modérées soulagées
par l’émission des selles.
La patiente a pour principaux antécédents une
appendicectomie dans l’enfance, une fissure anale traitée
médicalement il y a 3 mois, ainsi qu’un tabagisme estimé à 6
paquets-années. Elle n’a jamais quitté la France
Cas clinique MICI (001-2)
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Cliniquement, on ne retrouve pas de fièvre. Il existe une
asthénie avec un amaigrissement de 6kg en 3 mois. La
pression artérielle est à 120/80 mmHg et la fréquence
cardiaque est à 78/mn. Il existe une discrète sensibilité à la
palpation de la fosse iliaque droite. Le toucher rectal ramène
du sang. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Sur le plan biologique, la numération formule sanguine
montre une hémoglobine à 10g/100ml, avec une hématocrite
à 35%, 10000 globules blancs par mm3 dont 75% de
polynucléaires neutrophiles. Le ionogramme plasmatique
permet de voir une hypokaliémie à 3 mmol/l, ainsi qu’une
protidémie à 80g/l, sans autre anomalie par ailleurs. La CRP
est à 42g/l
Cas clinique (001-3)
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Question préliminaire :
A quoi pensez-vous?
Cas clinique MICI (001-4)
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Question
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1/ Quels éléments anamnestiques sont en faveur
d’une première poussée de maladie de Crohn ?
Cas clinique (001-5)
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Question
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1/ Quels éléments anamnestiques sont en faveur d’une première poussée
de maladie de Crohn ?
Réponse
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Age jeune (pic d’incidence : 3° décennie)
Diarrhée chronique résistant à antibiotiques + antidiarrhéiques
Sang + glaires dans les selles
Douleur FID
Fissure anale
Tabagisme
Absence de séjour à l’étranger
Amaigrissement
Anémie
Syndrome inflammatoire
Cas clinique MICI (001-6)
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Question
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Quelles manifestations extra-digestives
éventuelles recherchez vous ?
Cas clinique (001-7)
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Question
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Quelles manifestations extra-digestives
éventuelles recherchez vous ?
Réponse
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Arthralgies : rhumatisme périphérique/ axial
Uvéïte, iritis, épisclérite
Erythème noueux, pyoderma gangrenosum
Aphtes buccaux
Erythème noueux
Uvéïte antérieure
Pyoderma gangrenosum
Pyoderma gangrenosum cérebriforme
Cas clinique (001-8)
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Question
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3/ Quelles sont les caractéristiques
endoscopiques de la maladie de Crohn ?
Cas clinique (001-9)
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Question
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3/ Quelles sont les caractéristiques endoscopiques de la maladie de Crohn
Réponse
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Lésions macroscopiques à type de:
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Ulcérations aphtoïdes
Ulcérations en carte de géographie
Pavage
Erythème, œdème
Pseudopolypes
Sténoses
Epaississement pariétal
Fistule
Distribution segmentaire, discontinue, transmurale
Topographie
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Iléale : 30 à 40 %
Iléo-colique : 30 à 50%
Colique : 15 à 25 %
Anale : 20 à 50 %
Cas clinique (001-10)
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Question
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4/ Quelles sont les lésion histologiques
caractéristiques de la maladie de Crohn ?
Cas clinique (001-11)
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Question
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4/ Quelles sont les lésion histologiques
caractéristiques de la maladie de Crohn ?
Réponse
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Granulome tuberculoïde (ou épithéliogigantocellulaire
Granulome tuberculoïde
Cas clinique (001-12)
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Question
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5/ Puisqu’il s’agit d’une première poussée, quels
sont les autres diagnostics à évoquer de
principe?
Cas clinique (001-13)

Question
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5/ Puisqu’il s’agit d’une première poussée, quels
sont les autres diagnostics à évoquer de
principe?
Réponse
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Tuberculose
Yersiniose
Cas clinique (001-14)
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Questions
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6/ En l’absence de lésion histologique spécifique,
quel(s) autre(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Cas clinique 001-15)
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Questions
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6/ En l’absence de lésion histologique spécifique,
quel(s) autre(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
Réponse
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Recto-colite ulcéro-hémorragique
Colite infectieuse
Colite aux AINS
Colite indéterminée
Cas clinique (001-16)
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Question
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7/ Sur quel(s) médicament(s) repose le
traitement d’une première poussée de maladie
de Crohn modérée à sévère?
Cas clinique (002-17)
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Question
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7/ Sur quel(s) médicament(s) repose le
traitement d’une première poussée de maladie
de Crohn modérée à sévère?
Réponse
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5 aminosalicylates ( 5ASA, Pentasa)
Corticoïdes (Solupred, prednisone)
RCH
Maladie de Crohn
Des lésions inflammatoires nettes1
(surtout ulcérées et/ou comportant
des granulomes), sont spécifiques
de maladie de Crohn (sauf iléite terminale
modérée sur quelques cm)
Iléite terminale modérée sur quelques cm,
Ulcérations canalaires anales,
pseudomarisques ulcérées, fissures
multiples, abcès/fistules complexes,
quasi-spécifiques de maladie de Crohn
Fissures postérieures et abcès/fistules
Topographie
et distribution des lésions
coliques
Lésions typiquement :
– segmentaires et multifocales
– discontinues, c’est-à-dire ménageant
des plages muqueuses macroscopiques
ou microscopiques saines
Lésions typiquement homogènes
et continues depuis le haut du canal anal
jusqu’à la limite d’amont des lésions,
souvent abrupte
Possible foyer lésionnel péri-appendiculaire
en cas de RCH gauche
Type des lésions
macroscopiques
Ulcérations aphtoïdes plutôt observées
au cours de la maladie de Crohn
Rails longitudinaux évocateurs de maladie
de Crohn
Aspect inflammatoire continu
de la muqueuse, parsemé d’ulcérations
de profondeur variée en cas d’atteinte
plus sévère
Type des lésions
microscopiques
Mucosécrétion en général conservée,
au moins en certains endroits
des territoires lésés
Fissures en zigzag évocatrices de maladie
de Crohn
Granulomes épithélioïdes complets2
(sauf granulomes à corps étrangers)
spécifiques de maladie de Crohn
Forte déplétion en mucus
Diminution de la densité des cryptes
Présence de lésions
inflammatoires
de l’oesophage à l’iléon
terminal
Lésions ano-périnéales
dite iléite de reflux, seule possible
simples seules admises
Surface muqueuse villeuse
1 Sauf lésions attribuables à une autre cause (exemple : gastrites et ulcérations gastro-duodénales compliquant une infection à
Helicobacter pylori).
).
2 En un point quelconque du tube digestif (y compris en territoire macroscopiquement sain et dans la région ano-périnéale