Stéphane Nahon, CHI Le Raincy-Montfermeil Philippe Marteau, Hôpital Lariboisière

 Mr G. 37 ans  Fumeur 10 cigarettes/j, pas d’alcool  Maladie de Crohn pancolique diagnostiquée en 2001  Traité depuis Février 2006 par mésalazine, Azathioprine et infliximab pour une forme cortico-dépendante et ce malgré un traitement par Azathioprine bien conduit 6 mois auparavant.

 Mésalazine prescrite en prévention du CCR

Cas clinique

 Mai 2006 ◦ ◦ ◦ ◦ Poids: 81 kg, T:1m66; IMC: 29,5 Sevrage tabagique !!!

Alcool : consommation épisodique et minime Un bilan hépatique est réalisé dans le cadre de la surveillance des traitements prescrits

Cas clinique

    

ASAT:1.5 N; ALAT:2.5N; GGT:3N; Palc:1.4N, plaquettes normales et stable

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

Cas clinique

 ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

Hyperplasie nodulaire régérative Cholangite sclérosante primitive Cirrhose biliaire primitive Hépatite médicamenteuse Hépatite virale Stéatose hépatique

     Souvent diagnostic tardif: signes HTP (31/36 cas du GETAID, Gut 2007), 4 cas diagnostiqués précocement A évoquer : thrombopénie ou chute du taux de plaquettes (chute de 115000/mm 3 ), anomalies persistantes du BH Facteurs prédisposant iléocæcale : sexe masculin (29/36), résection Chez l’homme ayant une résection iléocæcale et traité par AZA, le taux actuariel d’HNR: 11,4±5,1%, 10 ans après la mise sous AZA (Cosnes, JFPD 2007) Place de l’IRM à évaluer

CSP et CBP

 Anomalies des tests hépatiques: 11-49% des cas de MICI  CSP (2-7% des MICI), ◦ Essentiellement RCH, ◦ Maladie de Crohn (forme iléale isolée?) ◦ 40-50% des CSP ont une MICI  CBP et MICI association fortuite, 18 cas rapportés en 2003

Hépatite médicamenteuse

  

Hépatite médicamenteuse et 5 ASA ?

Sulfasalazine (salazopyrine) ◦ parfois responsable d’hépatites sévères, parfois fulminantes ◦ Mécanisme immuno-allergique Mésalazine ◦ plus rare mais bien documentée ◦ anomalies des tests hépatiques 2,8% des cas (11 études) ◦ Immuno-allergiques (réaction d’hypersensibilité)



Hépatite et Azathioprine ?

 Bastida et al, APT 2005    Anomalies des tests hépatiques 13% des cas Dans les 3 1ers mois après début du traitt dans 50% des cas Cytolique > cholestatique   Traitement arrêt é dans 31% des cas et maintenu dans 44%  Causes multiples : AZA, autre TTT concomitant, stéatose Dubinsky: toxicité des 6-MMP

 6-MMP

 Hépatite et Infliximab ?

◦ 6 cas dont 1 fulminante (TH) ◦ ◦ MICI, PSO, PR Surtout en présence d’AC (5 cas sur 6) ◦ Hépatites auto-immunes ◦ ◦ Après 1 à 12 perfusions Pas de réaction croisée ?

Cas clinique

  FAN négatifs Quel bilan virologique avant d’instaurer un traitement immunomodulateur ?

    Réactivation virale B avec IFX, MTX, AZA Hépatites fulminantes Surtout observée à l’arrêt du traitement IMS Traitement anti-viral justifié, lequel ? (Lamivudine, Adefovir, Entecavir )



Hépatite C et immunosuppresseur

  Pas de réactivation VHC Ribavirine/Imurel (risque de toxicité hématologique accrue)

Cas clinique

         Maladie de Crohn colique IMC 29,5 IFX/AZA/5 ASA Auto-anticorps négatifs Sérologies B,C: négatives Bilan lipidique: hyperTG et hyperCT modérée Glycémie: 1,07 g/L Échographie hépato-biliaire: stéatose Dosage 6-MMP et 6 TGN: taux usuels

       8 cas rapportés (+3 nouveaux) 7 cas maladie de Crohn et 1 cas colite indéterminée Adolescents ou adulte jeune (12-31 ans) Exposition AZA ou 6-MP depuis plusieurs années IFX depuis 1-2 perfusions - 4 ans Évolution le plus souvent fatale Anomalies des tests hépatiques précédant le diagnostic +++

C ommentaires

 STÉATOSE HÉPATIQUE (diagnostic retenu) ◦ 39,5% MC, 35% RCH (étude échographique) ◦ Surcharge pondérale (arrêt tabac, corticothérapie, dyslipidémie, glycémie)

Cas clinique : suite

 Médicaments maintenus …

 Foie et MICI ◦ Penser à tout … ◦ Médicaments ne sont pas la seule cause …