Transcript Arrêt azathioprine MICI MICI COMMENT ET QUAND ARRETER UN TRAITEMENT PAR AZATHIOPRINE AU COURS DES MICI ? Philippe Marteau Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière.

Arrêt azathioprine
MICI
MICI
COMMENT ET QUAND ARRETER
UN TRAITEMENT PAR AZATHIOPRINE
AU COURS DES MICI ?
Philippe Marteau
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Arrêt azathioprine
MICI
MICI
Comment arrêter
Pourquoi – quand arrêter ?
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Arrêt azathioprine
MICI
MICI
Comment arrêter ?
On arrête
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Arrêt azathioprine
MICI
MICI
Pourquoi – quand arrêter ?
……… Si mauvais rapport bénéfice-risque :
 Intolérance
 Echec
 Rémission prolongée
 Phénomène intercurrent qui change le
rapport bénéfice-risque
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Arrêt azathioprine
MICI
MICI
Intolérance aux analogues des purines
1. Pancréatite
 Arrêt et pas de réintroduction de Aza ou 6-MP
(risque élevé)
2. Allergie, fièvre, éruption, hépatite franche
 Arrêt
 Si réintro. de Aza ou 6-MP : risque 50%
3. Situations moins tranchées
 douleurs musculaires-articulaires
 anomalies discrètes hépatiques
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Arrêt azathioprine
MICI
MICI
Echec de l’azathioprine
Vérifier l’observance
 Interrogatoire, VGM, au besoin 6-TGN
Quelle durée avant d’affirmer l’échec ?
 dépend de la situation
 3-6 mois
il existe souvent des alternatives
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Arrêt azathioprine
MICI
MICI
Rémission prolongée
 « Au moins 4 ans »
Etude randomisé
randomisée en doubledouble-aveugle comparé
comparée au placebo d’arrêt de
l’azathioprine dans la MC en rémission depuis plus de 42 mois
Lemann et al, Gastroenterology 2005
1.0
0.8
0.6
0.4
Azathioprine
Placebo
0.2
Mois après randomisation
0.0
Patients
à risque
(rechutes)
0
6
40
38 (1)
43
40
(3)
12
34
(2)
35
(7)
 Facteurs prédictifs du bénéfice-risque ?
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
18
23 (3)
Aza
27 (9)
Placebo
Arrêt azathioprine
MICI
MICI
Phénomène intercurrent qui change
La balance bénéfice-risque
 Bénéfice modifié (faible différence poursuite vs arrêt)
 prise > 4 ans
 association avec anti-TNF
 Risque modifié :





association avec anti-TNF
infection
tumeur
chirurgie
autre
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Arrêt azathioprine
MICI
MICI
Association anti-TNF - analogue des purines
Arrêt analogue des purines - 6 mois
Association limitée aux cas en ayant besoin
 Pas d’association avant 18 ans
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Lymphomes T hépatospléniques au cours de traitements
par Infliximab + analogues des purines
Mackey et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007
11 cas, dont 10 hommes, jeunes (adolescents ou jeunes adultes)
Pas connu analogues des purines seuls, ni anti-TNF seuls
Prudence des pédiatres : éviter cette association
Essai multicentrique, randomisé
– 80 patients - maladie de Crohn (MC) traités depuis au moins 6 mois
par infliximab (IFX) et immunosuppresseurs (IS),
– IFX + IS versus IFX seul
– critère de jugement : maintien de rémission à 2 ans
1,0
Log Rank (Cox) : 0,735 ; Breslow : 0,906
Survie cumulée
0,8
0,6
0,4
IFX + IS
IFX
0,2
0,0
0
20
40
60
80
100
Temps (semaines)
AGA 2007 – Van Assche G et al. Gastroenterology 2007;132(Suppl.2):A103
Survenue d’une infection
sous analogue des purines
Infection à VZV : traitement antiviral [EL1,RGB]
et arrêt de l’IS si possible dans les cas sévères [EL5,RGD]
Colite sévère à CMV: traitement antiviral [EL1,RGB] et arrêt de l’IS si
possible dans les cas sévères jusqu’à amélioration de la colite
Infection systémique à CMV infection l’IS doit être arrêté [EL2,RGB]
Arrêt azathioprine
MICI
MICI
Survenue d’une tumeur sous analogue des
purines
Arrêt analogue des purines
 Pour combien de temps ?
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Arrêt azathioprine MICI
Interventions chirurgicales
sous analogue des purines
 On poursuit si l’indication se poursuit
 Crohn : on poursuit dans les cas jugés nécessaires
(résections multiples, longues, atteintes périnéales
associées, désir du malade)
 RCH : AIA on arrête (puisque l’intervention supprime
le risque de récidive)
CONCLUSIONMICI
: arrêt azathioprine
Arrêt : tout d’un coup
Pourquoi – quand arrêter ?
……… « Mauvais » rapport bénéfice-risque
 Intolérance : immédiatement
 Echec : 6 mois
 En cas de tumeur
 Rémission prolongée > 4 ans
 Parfois transitoirement en cas d’infection
sévère
Après 6 mois d’anti-TNF
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
MICI
On ne peut pas tout dire…
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière