Transcript PDF des diapositives

Artérite de Takayasu comme effet indésirable probable des
médicaments anti-TNF-alpha chez un patient atteint de rectocolite hémorragique
Dr Philippe de Saussure
gastroentérologie et hépatologie F.M.H.
Journées pluridisciplinaires de pathologie
insérer
la date et digestive
hépatobiliaire,
pancréatique
13 novembre 2014
Ornithorhynchus paradoxus
Blumenbach 1800
M. H*** 29 ans , RCH
M. H*** 29 ans , RCH
o 2014 (mai) récidive de fièvre, toux +++, CRP 95
pas de symptômes digestifs, calprotectine fécale : 150
coloscopie : RCH discrète (Mayo 1)
o 2009 épisclérite, pancolite RCH
stéroïdes, 5-asa, échec AZA;
bonne réponse au Rémicade
o En résumé, JH 31 ans avec RCH depuis 5 ans,
o 2012 échappement partiel au Rémicade (objectivé coloscopie)
fièvre et toux sèche ++, pas pneumonie
bonne réponse à augmentation dose de Rémicade
o 2013 échappement complet au Rémicade : RCH active, CRP 65, CPF 1800
fièvre et toux sèche +++, suspicion pneumonie atypique? non confirmée.
sous stéroïdes : arrêt de la toux
golimumab (Simponi) : aucun effet
adalimumab: bonne réponse (CRP = n)
o échecs médicamenteux :
mésalazine seule,
azathioprine,
infliximab,
golimumab (Simponi),
o actuellement sous adalimumab avec bon effet sur le côlon,
o mais problème: fièvre, toux non productive, état inflammatoire
A jouter image du CT thor 24.06.14
A jouter image PET-CT 03.07.14
Radiologie HUG
Radiologie HUG
1
Pneumopathies et MICI
Les tests :
o
Infections banales / opportunistes sous anti-TNF (fréquentes)*
• Pneumococcus, Mycoplasma
• Legionella
• TBC et mycobac atypiques
• Pneumocystis, Nocardia, Listeria, Aspergillus
o
Pneumopathies médicamenteuses interstitielles (assez fréquentes)**
• sulfasalazine, mésalazine; méthotrexate
o
Manifestations pulmonaires de la MICI (rares)**
• bronchiectasies et autres "bronchopathies"
• pneumopathie interstitielle
• maladie thrombo-embolique
• pleuro-péricardite
• fistule pneumo-entérique, fécopneumothorax
o Rx thorax: normale et stable depuis 2012
o CT thoraco-abdo (05.2014 HUG) "petits infiltrats pulmonaires
micronodulaires bi-apicaux d'origine infectieuse en premier lieu."
o Bronchoscopie et biopsie pulmonaire : non conclusives, LBA
macrophagique, TBC o Fonctions pulmonaires: pas d'asthme, subnormales
o 2e CT thoracique (06.2014 HUG) …
* Alvarez, Curr Opin Pulm Med 2011; 17: 172
** Ji, W J Gastroenterology 2014; 37: 13501
A jouter image PET-CT 03.07.14
A jouter image PET-CT 03.07.14
Radiologie HUG
Radiologie HUG
Examens radiologiques pulmonaires
o CT thoracique 06.2014
• vascularite artérielle pulmonaire disséminée avec des sténoses et
occlusions segmentaires et sous-segmentaires,
• aortite thoracique ascendante
o PET/CT 07.2014
• hypermétabolisme de l'aorte ascendante, du tronc de l'artère
pulmonaire et des artères pulmonaires segmentaires
A jouter image PET-CT 03.07.14
artérite de Takayasu
Radiologie HUG
2
Artérite de Takayasu
Artérite de Takayasu
o ubiquitaire mais plus en Extrême-Orient, femmes (90%) > hommes ,
jeunes (10-40 ans)
o atteinte pulmonaire (50%), souvent asymptomatique :
• pleurodynie, hémoptysie
• dyspnée, symptômes d'HTAP
• ? pas de toux ?
o manifestations fréquentes :
• symptômes généraux (fatigue, fièvre, arthralgies, érythème noueux)
• vasculaires: pouls asymétriques, douleur cervicale, souffle sousclavière; ischémie cardiaque, cérébrale, digestive.
o Diagnostic
• pas de marqueurs habituels (ANCA, anti-DNA, anti-PL etc.)
• imagerie et PET-CT
• biopsie artérielle (!) *
o artérite granulomateuse rare, surtout aorte et ses troncs primitifs
* Morrissey, J Endovasc Ther 2003; 10: 136
Artérite de Takayasu : traitement
Quelle association Takayasu - MICI ?
o Corticoïdes efficaces +++ en phase aiguë
o ~20 cas décrits Takayasu + MICI *
o Traitements de fond :
• immunosuppresseurs : MTX, azathioprine, leflunomide, mycophénolate
• tocilizumab (Actemra, anti-IL6)
• cyclophosphamide
• anti-TNF-alpha
o 3 cas de Takayasu apparu sous traitement anti-TNF-alpha** (chez des
* Morrissey, J Endovasc Ther 2003; 10: 136
patients MICI et pas rhumatologiques)
*(cas + revue) Reny, Ann Méd Int
** Horai, Mod Rheumatol
Osman, Clin Rheumatol
Katoh, Intern Med
2003;
2013;
2011;
2010;
154: 85
23: 572
30: 703
49: 179
retour à M. H*** 29 ans , RCH
o Traitement par :
• stéroïdes à haute dose
• 6 cures de cyclophosphamide
Trois types d'effets médicamenteux paradoxaux
1. effet inverse de celui qui est recherché
2. apparition d'une maladie pour laquelle le médicament est indiqué, chez
un patient qui le reçoit pour une autre indication
En résumé, artérite de Takayasu sévère, survenue en cours de
traitement anti-TNF-alpha chez un JH avec RCH.
Les anti-TNF-alpha sont habituellement efficaces contre cette artérite.
-> effet indésirable paradoxal.
3. effet pharmacologique propre et différent de celui recherché dans
l'indication ordinaire
Smith, Drug Safety 2012; 35: 173
3
Smith, Drug Safety 2012; 35: 173
Smith, Drug Safety 2012; 35: 173
Merci Dr LM Lucker pneumologie HUG
Dr AL Hachullaradiologie HUG
Diapos et références : www.lemanica.net
Smith, Drug Safety 2012; 35: 173
Cleynen, Nature Rev Gastro Hepat 2012; 9: 496
4