Transcript Maladies inflammatoires chroniques de l `intestin

Maladies
inflammatoires
chroniques
de l ’intestin
Épidémiologie
• Une maladie de l ’adulte jeune
– les 20 à 40 ans sont les plus touchés.
– Un deuxième pic de fréquence est observé vers soixante
ans
– égalité de fréquence homme femme pour MC
– RCH trois fois plus fréquente chez l ’homme de la
femme
• l ’hémisphère nord est le plus touché
• en France la prévalence de la RCH est de 30 à
100/100 000habitants, celle de la MC est de 10 à
100/100 000.
ETIOPATHOGENIE
• Facteurs génétiques
• Facteurs infectieux
– souvent incriminés mais
jamais prouvés
– probablement favorisant
une réponse immunitaire
anormale mais sans
responsabilité directe
• facteur d ’environnement
– essentiellement le tabac
Facteurs génétiques
• Connus depuis 1934 par la description de
formes familiales confirmées ensuite par
des études épidémiologiques
• les techniques de biologie moléculaire
avaient déjà démontré une association entre
certains génotypes HLA
• l ’existence de gènes de prédisposition a été
démontré
Génétique (suite)
• mutation portant sur le gène Nod2 situé sur
le petit bras du chromosome 16.
• Ce gène code une protéine ayant une
spécificité dans la reconnaissance de
composants bactériens et l ’induction de
réponses spécifiques aux pathogènes
Éléments du diagnostic
• Les MICI sont des affections chroniques
évoluant habituellement par poussées
• Il n ’y a aucun critère diagnostic spécifique
formel mais un ensemble d ’arguments
cliniques, biologiques et morphologiques en
faveur soit d ’une RCH, soit d ’une MC
• les manifestations cliniques sont fonctions
de la topographie des lésions intestinales et
souvent révélatrices d ’une MICI dans plus
de 80 % des cas
Étape clinique
• Atteinte rectocolique gauche
– syndrome rectal fréquent avec ténesmes, épreintes ,faux
besoins, proctalgies.
– émissions glairo- sanglantes isolées si atteinte distale ou
associées à une diarrhée si atteinte plus étendue
• Atteinte ano-périnéale
– fissures souvent multiples, latérales, peu douloureuses
– fistules et abcès récidivants
– douleurs anopérinéales
• Épreintes: coliques expulsives brèves partant
de la FIG et se propageant vers l’anus
• Ténesmes : sensation de striction anale
douloureuse, soit constante soit paroxystique
Étape clinique (suite)
• Atteinte du grêle et/ou colique droite
– les symptômes sont moins spécifiques associant douleur
et diarrhée.
– un tableau pseudo appendiculaire est fréquent associant
fièvre et douleur de la FID.
– Un syndrome de Koenig traduit une sténose.
– La diarrhée est de caractère variable
• aspect graisseux ou liquidien dans l ’atteinte grêlique de MC
• diarrhée hydrique +/- associée à des glaires et du sang dans
l ’atteinte colique
• signes généraux
– fièvre
– altération de l ’état général
Syndrome de Koenig
•
•
•
•
•
•
•
Douleurs abdominales diffuses
D’intensité moyenne à forte
À type de colique
De durée variable (évaluée en mn)
Survenant 3 à 4 h après le repas
Calmées par l’émission de gaz ou de selles
Accompagnées de nausées et ballonnements
Symptômes extras digestifs
• Observés chez 30 à 40 % des patients
• révélateurs dans 10 % des cas
Symptômes extradigestifs
• Manifestations articulaires : les plus fréquentes
– oligoarthrites périphériques asymétriques contemporaines
des poussées
– sacroiléite,avec ou sans rhumatisme axial,évoluant de
façon indépendante des poussées
• manifestations cutanéo muqueuses
– érythème noueux et aphtes buccaux les plus fréquents
– pyoderma gangrenosum plus rare
• atteinte oculaire: iritis, uvéite, épisclérite
• atteinte hépatobiliaire:cholangite sclérosante
Érythème noueux
iritis
Pyoderma gangrenosum
Formes graves et complications
• Parfois mode inaugural de la maladie
• c ’est dans les formes graves qu’apparaissent les
complications
– perforations, hémorragie massive et colectasie dans la
MC et la RCH imposant une intervention en urgence
– abcès intra abdominaux, sténoses digestives responsables
d ’occlusion, fistule (entéro-entérales,entéro-cutanées,
entéro-vésicales,rectovaginales….) au cours de la MC
• en pratique le diagnostic différentiel est parfois très
difficile lors d ’une poussée inaugurale avec une
colite infectieuse ou parasitaire
Signes de gravité au cours d ’une
maladie inflammatoire intestinale
Signes
cliniques
biologiques
Fièvre, amaigrissement rapide, tachycardie,
douleurs abdominales importantes, émissions
diarrhéiques +/- sanglantes fréquentes
Anémie,hypoalbuminémie
radiologiques Colectasie (dilatation gazeuse colique > 6 cm)
Aspect de double contour
endoscopiques Ulcérations creusantes, extensives
Indices de gravité
• RCH: classification de Truelove et Witt
• MC: indice de Best (CDAI = Crohn ’Disease
Activity Index)
Classification de Truelove
RCH
La poussée est dite :
sévère
légère
modérée
Diarrhée nombre de selles/j
> 10
<5
Température vespérale
> 38
< 38
Rythme cardiaque /mn
> 100
< 100
entre poussée
Hémoglobine g/ 100ml
< 11.8
>11.8
sévère et
Vitesse de sédimentation
>30
<30
légère
leucocytose
>10.000
<10.000
symptômes
intermédiaires
INDICE DE BEST (1)
INDICE DE BEST(2)
INDICE DE BEST(3)
Étape paraclinique
• La biologie
• les examens morphologiques
– l ’endoscopie digestive
– la radiologie
•
•
•
•
l ’abdomen sans préparation en urgence
le transit du grêle
le scanner abdominal
l ’opacification colique
• l ’histologie
La biologie
• Il n’existe aucun paramètre spécifique de MICI
• VS et CRP normales permettent d ’exclure le
diagnostic
• les examens biologiques permettent cependant
– d ’apporter des arguments en faveur de l ’organicité des
troubles (anémie et syndrome inflammatoire)
– d ’éliminer une cause infectieuse (examen de selles et
sérologie)
– d ’apprécier la gravité d ’une poussée(anémie et
hypoalbuminémie)
Examens morphologiques
• La réalisation d ’examens endoscopiques
avec biopsie et radiologiques est une étape
fondamentale au diagnostic
• elle permet dans la majorité des cas de
différencier MC et RCH
Endoscopie digestive (RCH)
• Les lésions élémentaires sont les suivantes
– érythème avec perte de l ’aspect vasculaire normal de la
muqueuse
– fragilité de la muqueuse qui saigne au contact
– ulcérations superficielles ou profondes
• les lésions débutent constamment au niveau du
rectum et progressent de façon continue sans
intervalle de muqueuse saine réalisant au maximum
une pancolite
• les biopsies montrent une inflammation de la
muqueuse et de la sous muqueuse de type
lymphoplasmocytaire et des abcès cryptiques.
Endoscopie digestive(MC)
• Lésions élémentaires
– érythème en plage ou en bande
– ulcérations aphtoides superficielles ou plus profondes,
arrondies ou serpigineuses ou en carte de géographie
• les lésions sont habituellement discontinues séparées par des
intervalles muqueuses saines ; le rectum est indemne dans
50 % des cas et l ’iléon est atteint isolément dans 20 à 30%
des cas.Tout le tube digestif peut être atteint, de la bouche à
l ’anus
• La biopsie montre la présence du granulome épithélioïde
dans moins de 30 % des cas, élément quasi formel du
diagnostic
Endoscopie digestive
• Des lésions cicatricielles sont décrites dans les deux
affections
– pseudo polypes
– cicatrices achromiques
– sténoses beaucoup plus fréquente dans la MC,
inflammatoires ou cicatricielles.
• Dans les colites isolées étendues et continues le
diagnostic différentiel est impossible.
Rectocolite hémorragique
Maladie de Crohn
Maladie de Crohn
Radiologie
• ASP :systématique au cours des poussées sévères pour
dépister une complication :
– colectasie
– perforation
– Occlusion
• le transit du grêle est remplacé par l’entéroscanner
indispensable avec des aspects caractéristiques dans la MC
• le scanner abdominal est incontournable dans les formes
sévères et proposé dans la surveillance.
Transit du grêle
Transit du grêle
Transit du grêle
Transit du grêle
Diagnostic différentiel en
fonction de la topographie des
lésions
MICI
MC iléal
MC jéjunale ou
étendue du grele
MC colique ou
RCH
Diagnostic différentiels principaux
-iléite médicamenteuse
-iléite infectieuse (yersiniose)
-tuberculose iléo-coecale
-lymphome
-tumeurs
-tuberculose
-vascularites
-entérite ichémique
- colites bactériennes
- colites parasitaires (amibiase)
- colite virale (CMV)
- colite ischémique
- maladie de Behçet,vascularite
- lymphome colique
Diagnostic différentiel MC et
RCH
Maladie de Crohn
RCH
Lésions anopérinéales
Fréquentes(30%)
absentes
Lésions iléales
Fréquentes (30%)
absentes
Atteinte rectale
Possible (50%)
constante
Lésions segmentaires
possibles
absentes
fistules
Possibles (10-15%) absentes
granulomes
Fréquents (30%)
absents
Les médicaments récents
• Médicaments à effet anti-inflammatoire
– dérivés aminosalicylés
– corticothérapie
• immunosuppresseurs
• antibiotiques
• Agents anti TNF-alpha
Médicaments à effet antiinflammatoire
Dérivés aminosalycilés
5 ASA
• Sulfasalazine
– ancêtre de cette classe thérapeutique associant un 5ASA
et la sulfapyridine , partie inactive à l ’origine d ’effets
indésirables chez 20 à 25 % des patients
• dérivés du 5ASA
– Mésalazine avec deux formes orales commercialisées
• pentasa :Mésalazine à libération pH dépendant (2 à4 g/j)
• rowasa et fivasa:Mésalazine à libération chrono dépendant
– Olsalazine (DIPENTUM):2 molécules de 5ASA libérées
sous l ’action des bactéries coliques
– Mésalazine rectale
• pentasa lavement et suppo 1 g
• rowasa suppo 500 mg
4 ASA
•
•
•
•
QUADRASA
Uniquement commercialisé sous forme lavement
mêmes indications que le 5 ASA
efficacité et effets secondaires comparables dans les
formes basses
Site de libération du5 ASA
• Sulfasalazine :colon
• Olsalazine : colon
• Mésalazine orale
– Pentasa: grêle (40 %) et colon
– Rowasa Fivasa : iléon et colon
• Mésalazine rectale
– Pentasa lavement 1g : rectum et colon gauche
– Pentasa cp rectal et Rowasa suppo : rectum
Les corticoïdes
• Corticothérapie orale à dose de 1 mg /kilo
/jour(équivalent prednisone) pendant quatre
semaines puis diminution par paliers de 10 mg puis
5 mg par semaine jusqu ’à l'arrêt.
• Corticothérapie parentérale
• Corticothérapie locale :
– lavements de béthamétasone ( Betnesol)
– mousse d ’hydrocortisone ( Proctocort Colofoam )
• corticothérapie a effet local administré par voie orale
: le budésonide
BUDESONIDE
• Commercialisé sous le nom d ’ENTOCORT et
RAFTON
• Le budésonide est libéré de façon contrôlée dans
l ’iléon et le colon droit; 85 % du médicament est
métabolisé lors du premier passage hépatique
• indications limitées à l ’atteinte iléo colique droite
de MC
Immunosuppresseurs
• L ’Azathioprine(IMUREL)
• le Méthotrexate
• la Ciclosporine
Azathioprine
• Efficacité établie dans la MC
• posologie
– 2 à 2,5 mg/kg/j pour Azathioprine
• effet bénéfique tardif généralement après deux ou
trois mois de traitement
Azathioprine
• IMUREL
• réservé aux formes corticodépendantes ou
chroniques actives
• À long terme : risque de cancer réel en particulier
lymphome mais probablement très faible
Méthotrexate
• A faible dose : 25 mg par semaine en une
injection SC
• effets bénéfiques après quelques semaines
de traitement
• alternative à l ’Azathioprine en cas d ’échec
ou d'intolérance
Ciclosporine
• Proposée dans les poussées sévères de RCH
qui résistent aux corticoïdes à fortes doses
• utilisée en perfusion continue elle diminue
le taux de colectomie en urgence.
• Elle induit cependant une forte
immunosuppression qui peut retarder la
chirurgie.
Les antibiotiques
• Métronidazole (Flagyl)
– surtout indiqué dans les formes anopérineales
– est parfois utilisé dans les poussées modérées de la
MC
• Ciprofloxacine (Ciflox)aurait une efficacité
comparable dans les mêmes indications
Agents anti TNF-alpha
• Le TNF - alpha est une cytokine pro-inflammatoire
produite par les macrophages et les lymphocytes T ;
il joue un rôle central dans le développement de
l ’inflammation.
• Les anti TNF-alpha sont des Ac monoclonaux
• l ’infliximab (Rémicade): 3 à 5 mg/kg en perfusion de
2 h toutes les 6 à 8 semaines en milieu hospitalier
• l ’adalimumab (Humira): 40 mg en SC toutes les 2
semaines
Stratégie thérapeutique
• Elle est fonction de
– La localisation des lésions
– De l’intensité de la poussée
– De la réponse au traitement de première
intention
Stratégie thérapeutique : RCH
• Poussée sévère de RCH
– corticothérapie intraveineuse et locale associée à une NPE
– surveillance médico chirurgicale
– au cinquième jour de traitement
• rémission: relais par corticothérapie orale
• non rémission : Ciclosporine intraveineuse ou chirurgie
• corticodépendance :
– colectomie ou immunosuppresseur ?
– La colectomie est le traitement de choix
• si refus ou inopérabilité : Azathioprine
Maintien en rémission de la RCH
• Traitement à vie par salicylés: Mésalazine 2 à 4 g
par jour
• cortico dépendance : traitement acceptable si la dose
est inférieure à 10 mg par jour
• immunosuppresseurs efficaces
– permettent de réduire ou d ’arrêter les corticoïdes
– à discuter avec l ’alternative chirurgicale
Traitement chirurgical RCH
• Colectomie avec anastomose iléo-rectale
• Proctocolectomie avec anastomose iléoanale et confection d’un réservoir iléal
• Indications
– En urgence :perforation , colectasie ,
hémorragie digestive incontrôlable ,poussée
grave n’ayant pas réagi au traitement médical
– « à froid » : échec du traitement médical
Traitement chirurgical MC
• Indications de nécessité et non de principe
• Ne met pas à l’abri des récidives
• Le geste le plus fréquent est la résection iléocoecale
• Colectomie totale possible en cas d’atteinte colique
sévère
• Coloproctectomie avec iléostomie définitive en
cas d’atteinte anale sévère
• En cas d’atteinte iléale diffuse la chirurgie doit être
retardée au maximum