Transcript Diagnostic de la colite aigue grave

Diagnostic de la colite
aigue grave
Z.SAMLANI
Service de gastroentérologie –CHU MARRAKECH
FMPM-UCAM
!  La colite aigue grave (CAG) :
- révéler
- compliquer une maladie inflammatoire chronique
intestinale (MICI)
- colite infectieuse
!  Urgence médico-chirurgicale
!  Diagnostic : critères clinico-biologiques
!  Terme de CAG : confusion ….peut compiquer diverses
maladies
!  Littérature anglosaxonne :
« fulminant colitis » - « toxic megacolon »
!  Terme de « severe acute colitis » : imprécis
Définition
!  Les CAG sont définies par des critères clinicobiologiques
!  n’incluent donc ni l’imagerie, ni l’endoscopie.
!  Depuis quelques années :
Intérêt
- critères endoscopiques
- critères morphologiques
Enjeux
!  Poussée sévère : 10-15% des RCH
!  Complication ou Mode d’entrée
!  20 % des CAG sont inaugurales
!  Mortalité +++ :
- 1952
: 34 %
- aujourd’hui : 1-3%
Edwards FC, Truelove SC (1963). Gut
Arts J, D’Haens G, Zeegers M et al (2004). Inflamm. Bowel Dis
Diagnostic ?
!  Positif de la CAG
!  Positif de la MICI
!  Recherche d’une étiologie autre que la MICI
!  Recherche d’une surinfection compliquant
2 situations
MICI non connue
MICI connue
20% de CAG inaugurales
-  Diarrhée fébrile sanglante – sévère - retentissement sur l’état général
-  Dysenterie
-  Selles afécales
Forme compliquée
non compliquée
Diagnostic de la CAG
-  CLINIQUE :
Diarrhée sanglante - Dysenterie – Selles afécales
Fièvre - retentissement sur l’état général
-  Examen :
Fièvre – tachycardie –défaillance hémodynamique
Signes d’irritation péritonéale
-  Bilan biologique :
Numération Formule Sanguine – ionogramme –
Dosage sanguin CRP –
Vitesse de sédimentation
Albuminémie
Diagnostic des complications
!  Colectasie : dilatation du colon (>6cm)
- RCH > maladie de Crohn
- Apparaît spontanément
- Facteurs déclenchants :
- surinfection
- traitement par lopéramide – codéine
- insufflation
- ASP – scanner : diffuse ou localisée
!  Mégacôlon toxique :
-  fièvre > 38,6
-  Tachycardie >120 /minute
-  Hyperleucocytose > 11000 GB/ml
-  Anémie
Perforation/ colectomie
!  Perforation colique :
-  Expression clinique torve
-  Diagnostic :
- clinique : disparition de la matité hépatique
- radio
: pneumopéritoine massif
!  Hémorragie massive – anémie aigue
!  Choc septique : passage des germes coliques à
travers les ulcérations
2 situations
MICI non connue
20% de CAG inaugurales
MICI connue
LA MICI n’est pas connue
!  Interrogatoire +++
- famille ? Age ?
- diarrhée?
!  Signes associés :
- manifestations extradigestives
LA MICI n’est pas connue
Diagnostics différentiels?
!  Colites infectieuses
!  Colites pseudomembraneuses à clostridium difficile
!  Colites ischémiques
!  Colites toxiques - médicamenteuses
!  Colites infectieuses +++
-  Salmonelles
-  Shigelles
-  Entamoeba histolytica
-  Campylobacter jejuni
-  E.Coli
!  Colites infectieuses :
- Coproculture : rentabilité 50%
-  Hémocultures
-  Sérodiagnostic d’amibiase : en dehors endémie
-  Recherche CMV : virémie-virurie-Ag inutile chez
immunocompétent…
Modalités de la coloscopie
Coloscopie gauche avec ou sans préparation :
Maximum des lésions en aval (90%)
Idéal : iléocoloscopie après 2-3 litres de Peg
sédation – insufflations minimales
Contre-indications : mégacolon toxique
syndrome péritonéal
hémorragies massives
Intérêt de la coloscopie
Iléoscopie avec biopsies:
-  Préciser le type de MICI (incertitude sur Crohn) si
poussée révélatrice …
-  Complications :
!  Carbonnel: 5/163 complications : mégacôlon toxique
(3) - choc septique (2)
(Carbonnel F et Al : Dig.Dis.Sci 1996; 41: 2471
Rectocolite hémorragique
- Atteinte continue à partir du
rectum
- Sans intervalle de muqueuse
saine
- Aspect granité – fragile
MAIS
CAG : souvent atteinte rectale
minime
Maladie de Crohn
!  Intervalles de muqueuse saine
En pratique
!  Colite indéterminée lorsque la distinction entre
RCH et maladie de Crohn apparaît impossible.
!  Atteinte de la partie moyenne du cadre colique
Histologie
!  Colites infectieuses :
- architecture normale de la muqueuse
- inflammation à PNN – abcès cryptiques
- après plusieurs jours d’évolution : lésions focales –
histiocytes abondants
difficultés diagnostiques
- inclusions à CMV : association ?
- exsudats : amibiase
!  MICI :
-  Modifications architecturales :
- raréfaction – désorganisation des cryptes
- infiltrat lympho-plasmocytaire
- abcès cryptiques : pas de spécificité
- granulomes : rares dans les CAG
-  Diagnostic de variété de MICI : 25- 50 %
- Colectomie : pas d’amélioration résultats
Travis SP et al. (1996) Gut
RCH : atteinte continue de la muqueuse
RCH : Architecture modifiée
Infiltrat lymphoplasmocytaire
Abcès cryptiques
Maladie de Crohn :
- inflammation focale
- lésion tuberculoide
2 situations
MICI non connue
20% de CAG inaugurales
MICI connue
La MICI est connue
!  Patient traité ou pas
!  Objectifs:
- clinique –biologie – endoscopie –imagerie : CAG ?
- facteur déclenchant ?
!  Scores clinico-biologiques :
-  Critères décisionnels majeurs pour :
- poursuivre un traitement médical
- réaliser une colectomie
Prédiction colectomie
!  1955 : avant l’ère de la corticothérapie
!  Sensibilité insuffisante
!  Critères d’oxford : s 65%
Truelove SC (1974) Lancet 1: 1067-70
Travis SP (1996) Gut 38: 905-10
Score clinique
CAG >12
Réponse
<10 ou diminution de 3
points
Plus adapté
Indépendant de la
nature de la MICI
Lichtiger S. N Engl J Med 330: 1841-5
!  Maladie de Crohn :
- CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) > 450 :
- Poussée sévère de la maladie
- Inconvénient : recueil sur sept jours
Best WR (1979) Gastroenterology 77: 843-6
!  Scores endoscopiques :
-  Place de plus en plus importante
-  Équipe de Saint-Lazare : 3 types de lésions
-  Endoscopistes entrainés : bonne corrélation anapath
Carbonnel F (1994). Dig Dis Sci 39: 1550-7
Ulcérations profondes mettant à
nu la couche musculaire colique
Ulcérations profondes, sans
visibilité de la musculeuse :
- plus du tiers de la superficie
d’un des quatre segments
coliques
- rectum, côlon, sigmoïde et
gauche, côlon transverse, côlon
droit et caecum
Ulcérations en puits
Corrélation avec les résultats des pièces de
colectomie
Nahon S et al. Am J Gastroenterol 2002;97:3102
Radiologie
!  Abdomen sans préparation : systématique
- Colectasie
- Perforation colique
- Aspect en double contour des parois coliques ou « boutons
en chemise »
!  Scanner abdominal :
Ulcérations creusantes – paroi épaissie
MICI connue :
!  Recherche : TRAITEMENT RÉCENT
-  par corticoïdes – immunosuppresseurs ou
antibiotiques
Facteur déclenchant?
MICI connue : facteur déclenchant?
!  Clostridium difficile et ses toxines A et B (selles)
Prévalence 8 fois supérieure
Patients hospitalisés
Surcroit de morbidité et mortalité
!  CMV : réplication virale ( PCR - Antigénémie CMV)
PCR CMV sur biopsies coliques
Recherche d’inclusions virales
Ananthakrishnan AN (2008) Gut 57:205–10
!  Coproculture avec recherche de bactéries
entéropathogènes :
- Salmonelles
- Yersiniases
- Shigelles
- Campylobacter
!  Examen parasitologique des selles : amibiase ?
CAG :
Critères clinico-biologiques
------------ endoscopiques
Éliminer une complication
MICI non connue : 20% CAG
MICI connue :
Causes infectieuses?
- C difficile
- bactéries entéropathogènes
- amibiase
surinfection ?
C difficile
bactéries entéropathogènes
amibiase
Coprocultures
Parasitologie des selles
Biopsies
CMV : PCR – Ag (sang)
biopsies coliques
Conclusion
!  Complication grave – parfois inaugurale
!  Scores clinico-biologiques
!  Intérêt de l’endoscopie
!  Savoir reconnaître les diagnostics différentiels
!  Savoir reconnaîtres les urgences