Transcript Dr Kémal Yegenoglu - Société de Médecine de Douai

MALADIES INFLAMMATOIRES
CHRONIQUES INTESTINALES
(MICI) ET GROSSESSE
 GÉNÉRALITÉS – ÉPIDÉMIOLOGIE
 PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE
 MICI – GROSSESSE – ACCOUCHEMENT
 TRAITEMENT MÉDICAL DES MICI –
GROSSESSE -ALLAITEMENT
Société de Médecine de DOUAI
17 mars 2012
DECLARATION PUBLIQUE
D’INTERET
Je soussigné, Docteur Kemâl YEGENOGLU,
déclare ne pas avoir d’intérêt direct ou
indirect (financier ou en nature) avec un
organisme privé, industriel ou commercial en
relation avec le sujet présenté.
GÉNÉRALITÉS
MICI regroupent :
 Maladie de Crohn (MC)
 Rectocolite hémorragique (RCH)
Étiologie multifactorielle :
 Composante génétique ++
 Facteurs environnementaux
 Facteurs immunitaires
Clinique :
 Douleurs abdominopelviennes, diarrhée chronique ± sanglante,
fièvre  AEG, Dénutrition
 MC (prédominance sur l’iléon,le côlon,l’anus) RCH(rectum,côlon)
 Atteintes extra-intestinales +++
Haut risque de chirurgie/complications
Guérison spontanée rare
Objectif principal : RÉMISSION CLINIQUE PROLONGÉE
ÉPIDÉMIOLOGIE
Incidence : 5,7/100000 hbts (MC) - 3,5/100000 hbts (RCH)
MC ++ chez
ans
♀
(sex-ratio
♀/♂
= 1,3) Pic d’incidence entre 20-30
RCH ++ chez ♂ (sex-ratio ♀/♂ = 0,8) Incidence constante entre
20-60 ans
Facteurs de risque de survenue :
 Historique familiale de MICI +++
 Risque pour descendance
- X 2 à 12 si 1 parent de 1er degré atteint
- 36 % si 2 parents atteints
 Prédisposition génétique : mutation d’un gène sur chr 16
 Tabac
  Risque pour MC
 Protecteur pour RCH
 Contraception Orale :
  Risque de MICI
 Risque réversible si  CO
PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE (I)
 Tabac
Contraception orale ou mécanique possible
 Risque de dysplasie cervicale : controversé
 1 frottis/an
 Vaccination des jeunes femmes contre HPV
Dysfonction sexuelle
 Haut niveau socio-économique : protecteur
 Dépression
 Chirurgie ++
Fertilité
 Comparable/population générale
  Fertilité
>
chirurgie abdomino-pelvienne / TTT médicaux
  Taux d’infertilité
(12 %  26 %)
>
AIA avec réservoir iléal pour RCH
PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE (II)
CAT : CONCEPTION ? – GROSSESSE ?

Étroite collaboration entre MG-OBST-G.E-CHIR
 CS préconceptionnelle  conseil approprié
 Avant chirurgie, évoquer le risque d’infertilité
 Si attente impossible avant AIA 
>
PMA/FIV
AIA
MICI ET GROSSESSE
Conséquences de la grossesse sur la maladie :
 Pas  du risque de poussée pendant la G
 Immunosuppression maternelle
  Tabac (MC ++)
 Niveau d’activité de MICI lors de la conception : +++
 Si grossesse en phase active
 MICI reste active (60 à 70 %) avec aggravation des 2/3
 Risque de poussée (+ 50 %)
 Si grossesse en phase inactive
 Risque de poussée (20 à 25 %)
 Risque de rechute majeur au T1
  spontanée des TTT/patientes
  Activité de MICI dans les années suivant la grossesse
 Pas  activité de MICI après AM dans les années suivant la
grossesse
Conséquences de la maladie sur la grossesse (I) :
  FCS (surtout si MICI active) : 35 % de FCS
 Malformations congénitales
 Données contradictoires
 Facteurs à considérer : médicaments - l’activité de MICI
 Malformations plus fréquentes : - Agénésie des membres
- Anomalies urinaires obstructive
- Syndromes polymalformatifs
  Prématurité, hypotrophie, RCIU (risque global x 2)
 Facteurs de risque :
- MICI
- Présence d’une poussée +++
 CAT :
- Suivi de grossesse renforcé
- 1 écho/mois voire 1 écho/15 jours si RCIU
- 1 CS/15 jours dès 30 SA
Conséquences de la maladie sur la grossesse (II) :
 Chirurgie colorectale (CR) au cours de la grossesse :
 Indications identiques : occlusion, perforation, hémorragie, abcès
 Types d’interventions identiques
 Colonoscopie possible
  Risque de MFIU si aggravation de MICI et/ou des complications
(risque de MFIU > Risque maternel lié à la chirurgie CR)
  Risque de Thrombose veineuse (risque x 3,6)
 Si poussée pendant la grossesse  anticoagulation préventive pour
le reste de la grossesse et en post-partum
Conséquence de la maladie sur la grossesse (III) :

Voie d’accouchement :

 complications pendant le travail

 Taux de césarienne [OR à 1,30 (IC 95 % : 0,86-1,96)]

2 situations particulières :
1)
Lésions anopérinéales actives compliquant MC
 Risque d’aggravation > accouchement par voie basse
 Césarienne préventive
2)
ATCD de CP avec AIA et réservoir iléal (souvent réalisée
en cas de RCH)
 Risque de lésions infracliniques de SA  + âge  Risque
d’IA
 Voie d’accouchement > Décision multidisciplinaire
TRAITEMENT MÉDICAL DES MICI –
GROSSESSE - ALLAITEMENT
Objectif primordial = contrôle efficient de l’activité de la maladie,
garant du bon déroulement de la grossesse et du développement fœtal
Recommandations de ECCO–2010 :
«Lorsqu’un traitement assure le maintien en rémission de la maladie
qu’il y ait projet de grossesse ou grossesse avérée, il est inopportun de
l’interrompre, sauf CI formelle au risque de voir apparaître une nouvelle
poussée, a fortiori, si elle a présenté des poussées sévères avant
l’instauration de cette thérapeutique efficace.»
MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DES MICI
CLASSIFICATION
MOLÉCULE/
DÉNOMINATION
CAT
FDA
Sulfasalazine
SALAZOPYRINE®
AMINOSALICYLÉS
B
A
- Sauf : * déficit fœtal ou
maternel en G6 PD
* chez prématuré
-  Allaitement en cas de
diarrhée chez nouveau-né
Mésalazine
PENTASA ®, FIVASA®,
ROWASA ®
B
- Faible risque
- Ne pas dépasser 2g/jour sauf si
poussée ou passer à un autre traitement
- Si dose > 2g  surveillance écho rénale
fœtale
A
-  Allaitement si diarrhée
Balsalazide
B
Faible risque
A
Olsalazine, DIPENTUM ®
C
Faible risque
A
B
Faible risque
- Indiquée par inflammation du réservoir
iléal (préférer Acide clavulaniqueAmoxicilline)
A
- si durée du traitement ne
dépasse pas 10 jours
C
Éviter si possible
(préférer Acide clavulaniqueAmoxicilline)
A
A
C
Faible risque
Possible  du risque de fente labiopalatine, d’insuffisance surrénalienne et
de RPM
X
CI
Attendre 3 à 6 mois > fin traitement
pour débuter une grossesse
ANTIBIOTIQUE
Quinolones ®,
NOROXINE®, OFLOCET®,
PEFLACINE ®
ANTINÉOPLASIQUE
CYTOSTATIQUE
ALLAITEMENT
- Faible risque
- Doses efficaces + faibles (si doses
élevées  surveillance écho rénale
fœtale)
- Supplémentation en acide folique
5mg/jr avt et pendant la G
Métronidazole
FLAGYL®
CORTICOIDES
RECOMMANDATION POUR
GROSSESSE
Budésonide oral
ENTOCORT ®
Méthotrexate
MÉTHOTREXATE®
CI
MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DES MICI (suite)
CLASSIFICATION
ANTINÉOPLASTIQUE
ET
IMMUNOMODULATEUR
IMMUNOSUPPRESSEUR
MOLÉCULE/
DÉNOMINATION
Azathioprine
AZATHIOPRINE EG ®
IMUREL ®
CAT
FDA
D
ALLAITEMENT
Bien toléré
A - Respecter 4 H entre prise
du traitement et AM
Bien toléré
A - Respecter 4 H entre prise
du traitement et AM
Mercaptopurine
PURINÉTHOL ®
D
Thalidomide
THALIDOMIDE ®
X
CI - Double contraception 3
mois avant et pendant le
traitement
CI
Ciclosporine
NEORAL ®, SANDIMMUN ®
C
Faible risque
- N’utiliser que si nécessaire
CI
C
A n’utiliser que si intérêt
maternel majeur
CI
Tacrolimus
ADVAGRAF ®, ODIGRAF ®
PROGRAF ®, PROTOPIC ®
Adalimumab
HUMIRA ®
ANTI TNF-⍺
RECOMMANDATION
POUR GROSSESSE
Infliximab (IFX)
REMICADE ®
Certolizumab
CIMZIA ®
A - Données trés limitées
B
-Faible risque
-Données limitées chez ♀
enceinte
- Suspendre le traitement en
début de T3 si ♀ en
rémission
B
- Faible risque
- Suspendre le traitement en
début de T3 (30 SA) si ♀ en
rémission sinon poursuivre
A - si IFX a été suspendu au T3
- Eviter tout vaccin vivant chez
nourrisson pdt 6 mois > dernière
administration d’IFX chez ♀
B
Faible risque car ne passe
pas la barrière placentaıre
contrairement aux 2 autres
ANTI TNF - ⍺ (vidal = NR)
A - maıs peu de données
- Sur VIDAL  ttt ou AM, en fct
de bénéfice/risque pour mèreenfant
CENTRE RÉGIONAL DE PHARMACOVIGILANCE (CRPV)
C.H.R.U. de LILLE
1 Place VERDUN
59045 LILLE Cedex
Ligne directe : 03 20 96 18 18
Poste C.H.R.U. : 45449
Fax : 03 20 44 56 87
Mail : [email protected]
CENTRE DE REFERENCE SUR LES AGENTS TERATOGENES (CRAT)
Hôpital Armand Trousseau
26 Avenue du Docteur Arnold Netter
75012 PARIS
Tél/Fax : +33(0)143412622
Mail : www.lecrat.org
CONCLUSION
Suivi gynécologique régulier
CS préconceptionnelle +++
Pendant la grossesse, l’objectif primordial : contrôle efficient de
l’activité de MICI  Bon déroulement de grossesse et du
développement fœtal
Ne pas arrêter un traitement qui assure la quiescence de MICI
sauf CI formelle
Risque +++ de prématurité, d’hypotrophie et de RCIU  MICI
active
Suivi de grossesse renforcé
Décision de voie d’accouchement multidisciplinaire
 Étroite collaboration entre MG – OBSTETRICIEN- G.E.
– CHIRURGIEN COLORECTAL