Transcript Maladies Inflammatoires Intestinales Cryptogénétiques

Maladies inflammatoires
intestinales
Pascal POTIER
Gastroentérologie, CHR d’Orléans
2007
Définitions
 MICI
– Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales
 2 maladies
– maladie de CROHN
– recto-colite hémorragique = RCH
 Maladies du système immunitaire du tube digestif
– Responsables de lésions inflammatoires sur le tube digestif
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Exemples de lésions inflammatoires
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MICI
I. Epidémiologie
II. Etiologie
III. RCH : symptômes, diagnostic, complications
IV. Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic,
complications
V. MICI : biologie et imagerie
VI. MICI : prise en charge
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4
MICI : épidémiologie (1)
 Maladies
– chroniques
– évoluant par poussées entrecoupées de rémissions
 Age de survenue :
– surtout entre 15 et 40 ans, possible à tout âge
 Sexe
– RCH : autant d’homme que de femme
– MC : 3 femmes pour 2 hommes
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MICI : épidémiologie (2)
 Fréquence de la maladie :
– stable pour RCH : 0,5 pour 1000 (en France)
– augmentation pour MC : 1 pour 1000
 En France
– 50 à 80000 malades
 En Europe
– Gradient Nord-Sud
 Quasi-disparition de la mortalité liée aux MICI
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Incidences de maladie de Crohn
France
8,1
Pays bas
7,7
Norvège
6,9
Danemark
6,6
Irlande
5,9
Allemagne
3,5
Espagne
4,8
Israël
4,3
Crête
3,9
Italie
2,7
Portugal
2,3
Europe Nord
6,3
Europe Sud
3,6
0
1
2
3
4
5
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9
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Incidences de la RCH
France
5,6
Pays bas
13,1
Norvège
15,6
Danemark
10
Irlande
14,8
Allemagne
4,3
Espagne
7
Israël
8,5
Crête
16,6
Italie
8,1
Portugal
1,7
Europe Nord
11,4
Europe Sud
9,8
0
2
4
6
8
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Cours MICI 2007
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MICI
I.
II.
Epidémiologie
Etiologie
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MICI
MICI =
désordre immunitaire + facteurs
d’environnement + facteurs génétiques
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MICI : causes?
 Désordres de l’immunité du tube digestif
– augmentation de la production de cytokines proinflammatoires
– exemple : augmentation du taux de TNF-alpha
 Facteurs d’environnements
– tabac et maladie de Crohn
– microbes, rôle de la flore intestinale
 Facteurs génétiques
– gènes de susceptibilité (chromosome 16, 12 ...)
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Facteurs alimentaires ?
 Absence d’allaitement maternel ?
 Consommation réduite de :
 Fibres alimentaires, fruits légumes
 Consommation augmentée de :
 Saccharose, graisses animales, micro-particules
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Génotypage
NOD2 = CARD15
Hugot Nature 2001;411:599
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MICI
I. Epidémiologie
II. Etiologie
III. RCH : symptômes, diagnostic, complications
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RCH : signes fonctionnels
 Atteinte
– de la muqueuse recto-colique exclusivement
– du rectum constamment avec extension en
amont plus ou moins longue
– continue, sans intervalle de muqueuse saine
 Symptômes
– rectorragies : émission de sang rouge par l’anus
– diarrhée : inconstante
– douleurs abdominales : signe de gravité
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Poussée aiguë sur colite
chronique
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RCH : complications
 Poussée grave : risque de colectasie
– évolution défavorable possible vers perforation
 Risque de cancer
– risque augmente avec
 l’ancienneté de la RCH
 Son étendue
– motive une surveillance par coloscopie
 après 10 ans d’évolution
 surtout si colite étendue
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APPRECIATION DE LA GRAVITE
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Colite grave
critères cliniques et biologiques
 Critères de Truelove et Witts (Oxford)
 Plus de 6 émissions glairo-sanglantes par 24 heures
 Tachycardie supérieure à 90/minute
 Fièvre supérieure à 37.5°C en moyenne ou à 37,8°C plus de
2 jours sur 4
 Anémie avec hémoglobine inférieure à 75% de la normale
 VS supérieure à 30 mm à la première heure
 Critères d’Oxford modifiés
 Plus de 5 émissions glairo-sanglantes par 24 heures
 Au moins un des autres critères de Truelove et Witts ou
 Albuminémie inférieure à 35 g/l
Truelove Lancet 1974;1:1067
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Colite grave
Endoscopie
 Colite grave endoscopique
 Ulcérations profondes mettant macroscopiquement à nu la
musculeuse
 Ulcérations dites profondes
 Musculeuse non visible
 Occupant plus du tiers de la superficie d’un segment colique
 Décollements muqueux avec ou sans ulcérations en puits
Carbonnel Dis Dis Sci 1994;39:1550-7
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Ulcérations creusantes
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Colite grave : endoscopie
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Colite grave : nécrose
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Scintigraphie
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RCH et cancer
Eaden Gut 2001;48:526-535
Après 8-10 ans risque =
0.5%-1% par an
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Durée d’évolution
18%
8%
2%
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DALM
Rubio Endoscopy 2002; 34 : 226
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Cancer
Rubio Endoscopy 2002; 34 : 226
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MICI
I. Epidémiologie
II. Etiologie
III. RCH : symptômes, diagnostic, complications
IV. Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic,
complications
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Maladie de Crohn : caractéristiques
 Atteinte inflammatoire de la paroi du tube digestif
 Peut atteindre tous les segments du tube digestif
 Lésions «segmentaires», localisations séparées
par des zones de muqueuse saine
 Lésions histologiques
– granulomes épithélioïdes très évocateurs mais
inconstants
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Érythème et Ulcérations
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Maladie de Crohn : symptômes
 diarrhée
 douleurs abdominales : constantes
 manifestations anales et péri-anales
– fissures, abcès, fistules
 signes généraux
 amaigrissement
 fièvre
 asthénie, altération de l’état général
 gravité : score de BEST (ou CDAI)
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Maladie de Crohn : évolution
 Poussées entrecoupées de rémissions +/longues
 complications «anatomiques»
 occlusions (sténoses)
 perforations et abcès
 fistules
 complications «fonctionnelles»
 malabsorptions et dénutrition
 perte de masse osseuse : ostéopénie et ostéoporose
 retard staturo-pondéral
chez l’enfant
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MICI : manifestations extra-digestives
 Rhumatologiques
 arthrites périphériques, fréquentes
 rhumatisme axial
– spondylarthrite ankylosante, sacro-iliite
 Dermatologiques
 érythème noueux
 pyoderma gangrenosum
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MICI : manifestations extra-digestives
 Ophtalmologiques
 Épisclérite
 Uvéite
 Hépatiques
 Cholangite sclérosante primitive
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Lésions cutanées
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Uvéite
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MICI
I. Epidémiologie
II. Etiologie
III. RCH : symptômes, diagnostic, complications
IV. Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic,
complications
V. MICI : biologie et imagerie
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MICI : examens biologiques
 Syndrome inflammatoire : inconstant
– NFP, VS, CRP, orosomucoïde, électrophorèse
protéines
 Marqueurs nutritionnels
– vitamines (B12, folates ...), métabolisme du fer
– Albuminémie, pré-albumine, cholestérol ...
 Métabolisme osseux
– bilan phospho-calcique, PAL
– vitamine OH D3 ...
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MICI : examens radiologiques
 Abdomen sans préparation
 surveillance des colites graves (dépistage colectasie)
 Explorations de l’intestin grêle
 Transit du grêle
 Echographie surtout chez l’enfant
 Entero IRM
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MICI : examens radiologiques
• Scanner de l’abdomen
 diagnostic des complications : abcès, fistules
• IRM du pelvis
 bilan des lésions anopérinéales de la MC
• Densitométrie osseuse : recherche ostéopénie
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Crohn/RCH : Echographie
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MICI : examens endoscopiques (1)
 Endoscopie : place essentielle
 coloscopie pour la RCH
 coloscopie, endoscopie du grêle et endoscopie haute pour
la MC
 Indications
 diagnostic
 bilan d’extension
 bilan de gravité
 surveillance (dépistage du cancer)
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MICI : examens endoscopiques (2)
 Lésions élémentaires
 érythème de la muqueuse
 ulcérations : pertes de substance +/- profondes
 sténoses : rétrécissements de la lumière digestive
 fistules : communications anormales entre 2 organes
 cicatrices
 lésions pré-cancéreuses : zones de dysplasie
 Endoscopie + biopsies
 diagnostic positif de MICI
 diagnostic différentiel RCH/MC
 recherche surinfections (virus)
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Fistules
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Pseudo-polype
Rubio Endoscopy 2002; 34 : 226
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Pseudo-polypes
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Cicatrices d’ulcération
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Granulome
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Système d‘Imagerie Diagnostique
Given
M2A® Video-capsule
Une mini caméra
dans une gélule ingérable (11 mm * 26 mm)
et à usage unique
Given® data recorder
Station de Travail
et logiciel RAPID™
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MICI
I. Epidémiologie
II. Etiologie
III. RCH : symptômes, diagnostic, complications
IV. Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic,
complications
V. MICI : biologie et radiologie
VI. MICI : prise en charge
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MICI et hygiène de vie
 Arrêt du tabac en cas de maladie de Crohn
– tabac augmente gravité de la maladie
 augmente risque de chirurgie
 augmente l’utilisation des traitements immuno-supresseurs
 augmente fréquence et gravité des poussées
– arrêt tabac : diminution activité de la maladie
– tabagisme passif augmente le risque de MC chez l’enfant
 Activité physique
– conseillée en dehors des poussées
– réduite par nécessité pendant les poussées
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IMC et MICI
60
50
40
% patients 30
RCH
Crohn
20
10
0
<17
17-18,5 18,6-20
20-25
25-30
>30
IMC
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Dénutrition et MICI
 En dehors des poussées, poids normal
 Mais :
 diminution fréquente masse musculaire
 carences électives : zinc, calcium, vitamines B
 dénutrition plus fréquente
– sujet âgé
– sujet multi-opéré
– corticoïdes
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MICI : alimentation
 Maintenir l ’appétit
 traitement inflammation, traitement symptômes digestifs
 limitant indication et durée des régimes
 Maintenir motivation nutritionnelle
 « culture nutrition »
 équipe diététique, rôles des associations de malades (AFA)
 Suppléments nutritifs oraux
 en prévention, poussées prolongées
 en traitement associé en cas de dénutrition
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MICI et nutrition
 Régime pauvre en fibres





fibres : contenues essentiellement par aliments d’origine végétale
fibres : pas d’effet nocif direct
fibres : augmentent le volume et la teneur en eau des selles
donc mesure symptomatique provisoire en période de poussée
régime le plus normal possible entre les poussées
 Nutrition artificielle et maladie de Crohn
 voie orale (MODULEN), entérale ou parentérale
 surtout utilisée chez l’enfant comme traitement à part entière
 indiquée en cas de dénutrition, surtout voies orale et entérale
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MICI et Nutrition Entérale
 Modalités pratiques
 SNG, régulateur de débit, continue ou cyclique nocturne
 mélange polymérique
 Pour le traitements des poussées
 mise au repos partielle du tube digestif : arrêt alimentation orale
 amélioration rapide de l ’état nutritionnel (+2 à 3 Kg en 4 s)
 impact sur la maladie inflammatoire
– RCH : non
– MC : traitement efficace, surtout chez l ’enfant
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MICI et Alimentation Parentérale
 Traitements des poussées d ’intensité modérée
 voie périphérique : complément d ’apport nutritionnel
 nutrition péri-opératoire
 Traitements des poussées sévères de MC
 voie centrale
 NP totale : poussées cortico-résistantes
 Séquelles de chirurgie : « grêle court »
 NP prolongée, définitive
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Acide 5-amino-salicylique : 5-ASA
DCI
Nom Commercial
Sulfasalazine
(5 ASA et
sulfapyridine)
Mésalazine orale
SALAZOPYRINE
Mésalazine rectale
Olsalazine
Site de libération
côlon
PENTASA (cps, sach)
ROWASA(cps)
FIVASA (cps)
PENTASA (susp rect)
PENTASA (suppo)
ROWASA (suppo)
DIPENTUM
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Grêle et colon
Iléon et colon
Iléon et colon
côlon gauche
rectum
rectum
côlon
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5-ASA : indications
 Pour la RCH
 formes basses en poussées : suppositoire et lavement
 formes étendues en poussées : mésalazine orale et «locale»
 traitement d’entretien : mésalazine orale et locale
 Pour la maladie de Crohn
 poussées : efficacité modeste (poussées minimes à modérées)
 traitement d’entretien : résultats contradictoires
– après rémission par chirurgie : prévention de la rechute
– après rémission par traitement médical : plus discuté
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5-ASA : toxicité
 Réactions immuno-allergiques
 survenue dans les premières semaines
 rash cutané
 parfois toxicité hématologique : surveillance
 Toxicité à long terme
 toxicité rénale exceptionnelle discutée : surveillance
semestrielle de la protéinurie et de la créatininémie
 Grossesse
 mésalazine possible à une dose inférieure ou égale à 2g/jour
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MICI : antibiotiques
 métronidazole : FLAGYL
– MC : lésions anopérinéales
– RCH : pochites
 ciprofloxacine : CIFLOX
– MC : poussées mineures
– MC : lésions ano-périnéales
– RCH : pochites
 Toxicité :
 Toxicité
– digestive : nausées
– neurologie : polynévrite
– tendinite
– rupture tendineuse
– grossesse : contre-indiqué
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MICI : corticoïdes
 Dérivés de synthèse de l’hydrocortisone
 prednisolone (SOLUPRED) et prednisone (CORTANCYL),
formes orales et parentérales (SOLUMEDROL)
 formes locales en lavement ou mousse (PROCTOCORT)
 Traitement des poussées
 moyennes à sévères
 dose de départ : 0.8 à 1 mg/kg/jour
 décroissance progressive
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Corticoïdes : effets indésirables
 Troubles endocriniens
 syndrome de Cushing
 révélation diabète
 arrêt de croissance




Ostéopénie, ostéoporose, amyotrophie
Troubles neuro-psychiques
Troubles oculaires : glaucome, cataracte
Rétention d’eau et HTA
 rare chez les sujets jeunes non insuffisants cardiaques
 régime désodé systématique abandonné
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Budésonide : ENTOCORT
 Corticoïde
 absorbé et actif au niveau de l’iléon et du colon ascendant
 détruit à 90% par le foie
 moins d’effets secondaires systémiques
 Indication
 Maladie de Crohn iléo-colique droite en poussée
 Efficacité
 Intermédiaire entre 5 ASA et corticoïdes «classiques»
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IMUREL et PURINETHOL
 Médicaments imuno-suppresseurs
 Azathioprine : IMUREL et 6-mercaptopurine : PURINETHOL
 Voie orale : comprimés en 1 prise journalière
 Indications
 MC active cortico-dépendante
 Lésions périnéales de la MC
 Formes chroniques actives cortico-dépendantes de RCH
 Toxicité
 Allergies : parfois pancréatite allergique
 Toxicité hématologique : surtout les leucocytes
 Grossesse : CI théorique, mais utilisable en pratique
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METHOTREXATE
 Traitement immuno-suppresseur
 Voie parentérale : intra-musculaire
 Injections hebdomadaires (25mg puis 15 mg/semaine)
 Indication
 MC active cortico-dépendante résistante à l’IMUREL
 MC active cortico-dépendante avec intolérance à l’IMUREL
 Toxicité
 hématologique : diminuée par prise régulière d’acide folinique
 sur les gamètes : CONTRACEPTION +++ (homme et femme)
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Infliximab : REMICADE
 Anticorps anti-TNF alpha
 TNF alpha : facteur local favorise l’inflammation intestinale
 AC bloquant produits par génie génétique (coûteux)
 Perfusions intra-veineuses (1 à 3 perfusions)
 Efficacité importante dans la MC
 80% de réponse rapide, 50% de rémission à 1 mois
 Tolérance
 Réactions de type allergique au cours des perfusions
 Infections
 Hypersensibilité retardée
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Infliximab (Remicade™)
Souris
(Site Ag du TNFa)
k
Humain (IgG1)
k
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Essai comparant l’infliximab au placebo dans la
maladie de Crohn active
p < 0,001*
p = 0,045*
p = 0,002*
100%
81%
* vs placebo pour
diminution CDAI
> 70 à 4 semaines
80%
64%
60%
50%
48%
Rémission
CDAI < 150
40%
25%
20%
25%
17%
Diminution
CDAI > 70
4%
0%
Placebo
5 mg/kg
10 mg/kg
20 mg/kg
infliximab 1 injection
à J0
D ’après Targan et al, N Engl J Med 1997; 340: 1029-35
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Infliximab : complications graves
Colombel et al. Expérience de la Mayo Clinic Gastroenterol
2004
 Etude rétrospective 500 patients
 Score élevé d’imputabilité
– Infections sévères n=15 décès n=4
– Réaction à la perfusion n=2
– Lupus induit n=3
– Cancer n=2 et LMNH n=1
– Démyélinisation n=1
– Défaillance cardiaque n=1
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Complications infectieuses
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90
ACT 1
Proportion of Patients (%)
Rémicade et RCH
Réponse
S8
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*p<0.001
69.4*
61.5*
37.2
Placebo
5 mg/kg Infliximab
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10 mg/kg Infliximab
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ACT 1
Proportion of Patients (%)
Rémicade et RCH
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*p < 0.001
†p=0.002
38.8*
†
32.0
14,9
Placebo
5 mg/kg Infliximab
10 mg/kg Infliximab
Rémission S8
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RCH : Ciclosporine
 Indication
 Colite aiguë grave
 En traitement médical intensif de deuxième intention
 En alternative à la chirurgie (décision avec le patient, informé des
possibilités)
 Mode d’utilisation
 voie veineuse (ou orale) 5 jours puis relai oral : NEORAL
 suivi rigoureux des taux de ciclosporinémie
 Effets indésirables
 toxicité rénale, hématologique, neurologique, risque infectieux...
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Ciclosporine
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Traitement
Salicylés
Corticoïdes
Antibiotiques
Nutrition
artificielle
Imurel
Méthotrexate
Ciclosporine
Remicade
Chirurgie
Indication
RCH Crohn
Poussées modérées +++
Prévention rechutes +++
Poussées plus sévères ++
Poussées modérées
Lésions anopérinéales
Poussées sévères
Dénutrition
Formes chroniques
actives
colites graves
formes réfractaires
fistules
poussées sévères
complications
+
++
+++
Risque de
Toxicité
faible
élevé
-
+
++
faible
+
faible
+
++
++
+++
modéré
++
+
élevé
-
+
+
++
+++
faible ?
++
+++
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RCH : chirurgie
 Indications
 formes sévères avec échec du traitement médical
 complications : colite aiguë grave
 dysplasie ou cancer
 Plusieurs temps :
 colectomie sub-totale avec iléostomie et sigmoïdostomie provisoires
 anastomose iléo-anale sur réservoir en J : la référence (schéma)
 ou anastomose iléorectale : indiquée en cas de doute sur une MC
 Résultats
 Bons résultats fonctionnels de l’AIA : «guérison» de la maladie
 Risque de «pochite»
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Maladie de Crohn : chirurgie
 Risque de recours à la chirurgie élevé
 Indications : complications (sténoses, fistules...)
 Récidive systématique de la maladie dans un déali variable
 Le plus souvent : résection iléo-caecale
 Lésions ano-périnéales
 Drainages par «sétons»
 iléostomie définitive : formes très évolutives
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MICI : procréation
 Fertilité
 Non diminuée sauf pendant les poussées
 Risque de transmission
 faible : 1 à 2%
 Influence de la grossesse sur la MICI
 diminution du risque de poussée sauf maladie très active
juste avant la grossesse
 Influence de la MICI sur la grossesse
 discrète augmentation du risque de prématurité
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MICI : rôle des soignants
 Ecoute
 maladies chroniques, parfois graves
 conséquences potentielles sur la vie quotidienne, relationnelle,
professionnelle
 Evaluation de la perception de la maladie
 anxiété ?, dépression?, déni?, révolte ?
 acceptation?, recherche d’informations?, participation active aux
décision?
 Besoins
 Interventions spécifiques : diététicienne, psychologue, assistante
sociale
 Informations : explications orales, Association François Aupetit
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