Transcript Biologie moléculaire

Avenue de Jurigoz 5
1006 Lausanne
Tél. 021 310 01 85
Fax 021 311 05 95
Rue St-Maurice 12
2000 Neuchâtel
Tél. 032 724 72 47
Fax 032 724 16 73
Av. Gén.-Guisan 30b
1800 Vevey
Tél. 021 925 40 20
Fax 021 922 92 88
Place des Alpes 14
1630 Bulle
Tél. 026 912 24 45
Fax 026 912 16 48
Rue de Neuchâtel 26
1401 Yverdon-les-Bains
Tél. 024 425 11 71
Fax 024 425 87 73
Eap Chin Beng, Ing. chimiste EPFL
Catherine Bain, Dr ès sciences
Yves Moosmann, lic. en biologie
Vladimir Kasparek, chimiste
Christine Monnier, lic. en biologie
Eric Grouzmann, Dr en pharmacie
Muriel Burnay, Dr ès sciences
Fabien Fréry, Ing. biochimiste
John Doran, CSci FIBMS Londres
Ariane Zellweger, Dr ès sciences
Cristina Cellerai, Dr méd.
www.meditest.ch
[email protected]
Laboratoires d’analyses médicales
M. Mme Mle Enf.
Date du prélèvement:
Heure:
Nom
Prénom
Rue et numéro
Timbre médecin:
N° postal
Date de naissance
Localité
Sexe
m
f
Facturation à:
□ URGENT
□ A tél.
1
2
5
8
________________________
□ A faxer ________________________
Copie à:
Echantillon respiratoire (frottis, LBA, expectoration, sécrétions)
Frottis génital, anal, urétral
3 Frottis cutané, conjonctival
Sperme
6 Sang EDTA
Culture (souche isolée)
4 Urine
7 Ponction
Informations concernant le patient:
Microbiologie moléculaire / PCR
(Veuillez cocher les analyses souhaitées ainsi que le type d'échantillon)
Bactéries
Infections respiratoires
1
1
1
1
1 8
Infections urogénitales
2 4 5
2 4 5
2 4 5
2 4 5
2 4 5
Infections cutanées ou
oculaires
3
3
Virus
Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae 2
Chlamydophila pneumoniae 2
Legionella pneumophila 2
Mycobacterium tuberculosis complex 1
1
Chamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma genitalium 2
Ureaplasma urealyticum 2
Mycoplasma hominis 2
2
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
3
Infections systémiques
1
2
3
1 4 6
6
6 7
Hépatites et HIV
6
6
6
6
Analyses spéciales
8
Influenza A et B 2
RSV A et B 2
HSV de types 1 et 2
HPV génotype (haut risque/bas risque) 1
HSV de types 1 et 2
VZV
CMV 2
EBV 2
Parvovirus B19 2
Hépatite B, détection quantitative1
Hépatite C, détection quantitative1
Hépatite C, génotypage1
HIV1, détection quantitative1
Identification de souches bactériennes
(par séquençage du gène ARNr 16S)
Autre :
1 Analyses sous-traitées
2
Analyses hors accréditation
Responsable Biologie Moléculaire : Fabien Fréry, tél. 079 662 04 36, e-mail : [email protected]
La liste des analyses « Medhelp » fait partie intégrante de ce formulaire.
Pour toute question concernant les méthodes, les incertitudes ou la sous-traitance, veuillez nous contacter.
V2 ID 1810