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LES
MALADIES INFLAMMATOIRES
DE L’INTESTIN
Dre Sonia Lefebvre
CSSS de Gatineau
Hôpital de Gatineau
LES MALADIES INFLAMMATOIRES DE
L’INTESTIN
Maladies chroniques, imprévisibles et
récidivantes de cause inconnue.
L’hypothèse retenue; les MII sont médiées par une
réponse immunologique à une influence
environnementale chez des individus avec une
susceptibilité génétique.
La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, sont-elles
une expression différente d’une même maladie ou
deux maladies distinctes ?
GÉNÉRALITÉS
Prévalence augmentée Amérique et Europe du Nord,
gradient nord/sud.
Prévalence; CD 105/100 000 personnes.
CU 120/100 000 personnes.
Incidence () 8 /100 000 individus-an (CD et CU).
Population (bimodale) 20ans(CD) 30 ans(CU)
avec 2º faible pic 50-60 ans.
Prédisposition génétique ( polygénique) 10-20% AF (+)
CD jumeaux mono 45% dizygotes 3 %
CU
10%
5%
TABAC
NICOTINE
Protecteur pour CU
(RR 0,3)
 production de mucus.
 flot vasculaire d’où  inflammation.
 perméabilité membranaire.
Effet anti-inflammatoire.
Facteur de risque pour CD (RR 2,7)
Effet hypercoagulabilité et micro infarctus,
vasculite.
MALADIE DE CROHN
Ulcération aphtoide, linéaire ou serpigineuse qui se creuse et
s’élargie avec image en pierre de pavée et risque de
fistule, perforation et abçès. Souvent le processus
inflammatoire mène a une sténose inflammatoire puis
fibreuse.
« De la bouche à l’anus »
Il y a des intervalles de muqueuse saine entre les zones
pathologiques.
Toute l’épaisseur de la paroi est atteinte et on peut observer
parfois des granulomes.
CROHN LOCALISATION
COLOSCOPIE ET ILÉOSCOPIE
NORMALES
COLITE ET ILÉITE CROHN
CROHN GRANULOME
CROHN ATTEINTE
TRANSMURALE
CROHN STÉNOSE
CROHN FISTULE
CROHN FISTULE
CROHN FISTULE
MALADIE DE CROHN
Symptômes souvent progressifs, répétitifs et fonction de la
localisation.
L’atteinte du grêle et iléocolique donne crampes surtout
périombilicales PC ou FID si inflammation sévère.
L’atteinte colique, principalement gauche , simule la CU;
(ténesme, mucus, rectos).
L’atteinte ano-rectale(5-10%); fistule, fissure, abcès.
Asthénie, anorexie, perte de poids, fièvre. Si atteinte grêle ou
substénose; No/Vo.
MALADIE DE CROHN
L’examen physique peu contributif au diagnostic sauf
empâtement, lésions anales ou manifestations extradigestives.
En relation avec l’activité de la maladie ; arthrite
périphérique séronégative, érythème noueux, aphtose
buccale, conjonctivite ou kératite,…
Sans relation; spondylite ankylosante, uvéite, cholangite
sclérosante.
MALADIE DE CROHN
ÉLÉMENTS DIAGNOSTIQUES
Anémie inflammatoire ou ferriprive.
Vitesse de sédimentation ().
Hypoalbuminémie
Leucocytose
Culture de selles, parasites, +/- toxines C.Difficile
TSH
MALADIE DE CROHN
T. Grêle; détermine les segments atteints, les
fistules entéro-entériques ou coliques.
Ct scan; identifie segments inflammés et détecte les
complications.
Capsule endoscopique; documente les atteintes non
visualisées sur le grêle.
CAPSULE ENDOSCOPIQUE
CAPSULE ENDOSCOPIQUE
T. GRÊLE CROHN
Ct-SCAN CROHN
MALADIE DE CROHN
ENDOSCOPIE
Rôle clé dans le diagnostic.
Précise la localisation, la sévérité et permet l’étude
histologique afin de choisir le traitement
approprié.
Permet le traitement de certaines complications;
hémorragie, sténose et prévention-dépistage du
cancer.
CROHN; dilatation sténose
anastomotique
MALADIE DE CROHN
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Colite infectieuse;
Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella,
C. difficile,…Tb.
Colite post radique
Colite ischémique
Colite ulcéreuse
Colite 2º laxatifs
COLITE ISCHÉMIQUE
COLITE RADIQUE ET
DE DIVERSION
COLITE
PSEUDO-MEMBRANEUSE
COLITE ULCÉREUSE
Atteinte rectale puis extension en amont. 15-20 %
ont une iléite de reflux = iléon terminal granulaire
et dilaté( réversible).
Inflammation superficielle, symétrique, uniforme
et continue dès le rectum.
1) perte du réseau vasculaire.
2) érythème, aspect granulaire.
3) friabilité.
4) saignement spontané, ulcération.
Haustrations s’effacent, d’où un aspect tubulaire.
PROGRESSION DE LA
COLITE ULCÉREUSE
COLON NORMAL vs CU
COLITE ULCÉREUSE
Symtômes; ténesme, mucus, rectorragies, selles
déchiquetées de petit volume.
Moins dlr que Crohn, localisation hypogastre- FIG.
État général souvent préservé.
Manifestations extra-digestives.
COLITE ULCÉREUSE
Anémie inflammatoire.
Culture selles, parasites, toxines C. difficile.
Coloscopie .
Dx différentiel comparable à Crohn.
ALGORYTHME DE TRAITEMENT
Surgery
Infliximab
Disease
Severity
AZA/6-MP
MTX
Prednisone
Budesonide
5-ASA
Antibiotics
5-ASA
Sulfasalazine ( Salazopyrin )
Premier aminosalycilate
1) sulfapyridine( transporteur) + (lien AZO) avec 5-ASA.
2) clivage du lien AZO par bactéries coliques.
3) sulfapyridine est absorbée par colon puis acetylée au foie.
si acetylation lente,  sulfapyridine libre 
intolérance, allergie.
( No,Vo, anorexie, céphalée, rash, pancytopénie,
 folates, oligospermie réversible).
5-ASA
5-ASA
1) Relâché au colon et absorbé par l’épithélium intestinal.
2) Métabolisé par N-acetyltransferase 1 en N-Ac-5-ASA
(métabolite inactif).
3) Une glycoprotéine membranaire de la paroi colique le
repousse dans la lumière colique.
4) Excrétion dans les selles.
Une proportion du 5-ASA est absorbée puis acétylée par le
foie pour être excrétée par la bile et l’urine ( ratio 10;1).
5-ASA
Afin de contourner les effets 2º de la sulfapyridine et prévenir
une libération précoce du 5-ASA, des formulations à
libération lente furent développer.
Mesalamine
5- ASA incorporé dans microgranules d’éthylcellulose une membrane
semiperméable qui se dissout lorsque hydratée. ( libération tempsdépendant). PENTASA
D’autres sont enrobés d’une résine a base d’acrylique qui se dissout en
fonction du Ph Eudragit S
MESASAL, SALOFALK
Eudragit L (ph~7) colon ASACOL
Olsalazine
Finalement certains ont un lien AZO qui devra être clivé par les bactéries
coliques DIPENTUM
5-ASA
Tx de première ligne
Pour la forme légère a modérée de crohn(controversé) et
traitement de choix pour C.U.= 50-75 % réussite.
Profil d’innocuité à long terme connu et sécuritaire.
Bonne tolérabilité ~ placebo, sauf céphalées, rare(
pancréatite, hépatite, néphrite)  diarrhée.
Réponse proportionnelle à la dose (1.5- 4.8 gr /die TID- QID)
et dose d’entretien = la dose de rémission.
Formulation suppositoire ou lavement (ad angle splénique)
réussite = 76 % mais pas dose dépendant.
(Aucun bénéfice > 1 gr /jr)
Permis lors grossesse et lors allaitement ( ad 2 gr ).
CORTICOSTÉROIDES
Lors poussée aigue modérée a sévère
Puissant anti-inflammatoire et agent immunosuppresseur.
1-2 mg/Kg/jour soit prednisone 40-60 mg die
ou si échec ou mal toléré
methylprednisolone 40-60 mg/24 hres
hydrocortisone 300-400 mg/24 hres
Réponse < 7-10 jours à 80 % pour maladie modérée et 47%
pour maladie sévère
LAVEMENT suppositoire, lav ou mousse pour colite distale
ou tx combiné pour pancolite. Absorption systémique
moindre mais présente.
CORTICOSTÉROIDES
Tx aigu seulement,
lorsqu’ils sont débutés, une stratégie de tx maintien doit être
développée.
Résistance = échec au tx
Dépendance = rechute lors du sevrage
Effets secondaires
court terme;  rétention hydro-sodée  HTA
 gain de poids
 hyperglycémie
long terme ;
 Cataracte
 labilité émotionnelle
 vision trouble
 ostéoporose
 Fx avasculaire  fasciès cushingnoïde
 myopathie
à éviter d’ où ch-x vs tx immunomodulateur.
BUDÉSONIDE
Corticoïde synthétique structurellement semblable à
16-  hydroxyprednisolone.
Forte affinité pour le récepteur glucocorticoïde.
Formulation à libération iléale et colon droit.
Efficacité crohn iléal ou iléocolique drt
69 % vs 45 % pour 5-ASA
mais moins efficace que prednisone.
Peu d’effet secondaire car presque complet « premier
passage hépatique » avec conversion en métabolites.
AZATHIOPRINE / 6-MP
Immunomodulateurs
Azathioprine(AZA) (molécule mère) 2.5 mg/Kg/jr (die)
6-mercaptopurine(6-MP) 1.5 mg/Kg/jr (die)
Crohn et C.U.
Maladie chronique évolutive,
après 1 ou 2 tx corticoïde
réfractaire ou dépendante aux corticostéroides
Début d’action lent ad 3 mois
Bonne réponse chez 2/3 des pts stéroides-dépendants.
AZATHIOPRINE / 6-MP
Effets secondaires;
(No et Vo en début de Tx)
Réaction type allergique (10%)
dose-indépendant
(pancréatite, fièvre, rash, arthralgie, diarrhée et No)
NB; pancréatite dans les premières sem.de Tx
Réaction type non-allergique (2-5%)
dose-dépendant
suppression moelle osseuse ( surtout  GB),
hépatite.
AZATHIOPRINE / 6-MP
Bilan de base; FSC et bilan hépatique
Suivi biochimique
q 1 sem x 2
q 2 sem x 2
q 1 x 1 ms puis q 3 mois
Rx doit être cessé si suppression moelle sévère ou pancréatite.
Réduire dose si  mineure du bilan hépatique ou  légère des GB.
Bilan pancréatique seulement si dlr abdominale.
Poursuivre médication lors grossesse préférable à récidive.
Crohn récidive 1- 5 ans; 11 - 32% vs 38-75%( placebo)
Interaction sévère avec allopurinol  suppression moelle osseuse.
ANTIBIOTIQUES
Pas de certitude mais svt utilisé empiriquement lors de
maladie luminale, car les bactéries contribuent à la réponse
inflammatoire.
 concentration bactérienne intraluminale.
 invasion tissulaire et microabcès.
 la translocation bactérienne puis
dissémination systémique.
De plus, metronidazole et ciprofloxacin possèdent une
activité immunomodulatrice.
ANTIBIOTIQUES
METRONIDAZOLE; 10-20 mg/kg/jour
CIPROFLOXACIN; 500 mg p.os BID
Crohn > > > C.U.
Atteinte iléo-colique ou colique et non iléale seule.
Plusieurs effets 2º; No/Vo, dysgueusie, anorexie, dlr abd,
céphalée, neuropathie périphérique.
Souvent co-traitement avec 5-ASA et stéroïdes.
ANTIBIOTIQUES
Indications d’antibiothérapie;

 Abçès périanal ou intra-abdominal

 Phlegmon inflammatoire.

 Fistule périanale.

 Mégacolon toxique.

 Pullulation bactérienne (stricture, perte valvule iléo-

ceacale, fistule entéroentérique ou entérocolique).
 Surinfection ( C. difficile,…).
 Pouchite ( metronidazole et/ou cipro x 7-14 jrs ).


METHOTREXATE
Antagoniste compétitif de l’acide folique qui agit comme co-facteur avec
l’enzyme dihydrofolate reductase, pour la synthèse de l’ ADN.
Mécanismes? anti-inflammatoire et immunosuppressif.
Alternative pour 6-MP (CD réfractaire / résistante aux stéroïdes ).
25-15 mg/sem (IM-s/c > p.os ).
Réponse  2 mois (rémission chez 2/3 pts).
Effets 2º;
No/Vo,
pneumonite d’hypersensibilité, myélosuppression (rares),
hépatotoxicité ( bilan hépatique q 4-6 sem x 1an et si > ½   Bx)
C-I absolu lors grossesse (1 mois pré-conception).
ou homme ( 3 mois avant conception ).
Infliximab
Anti TNF
Pour Crohn (maladie luminale ou périanale) réfractaire ou
effets secondaires aux autres immunosuppresseurs
et lors de poussée aigue réfractaire aux corticostéroides.
Dose 5 mg/Kg IV sem # 0-2-6
puis q 8 semaines( durée de réponse svt ad 8-12 sem).
Ferme fistule chez 55% périanale vs 13% placebo.
S’assurer que PPD N.
Contraception pour 6 mois post Tx.
Infliximab
Effets 2º
Lors de l’infusion (ad 2 hres post) ~ 22 %
céphalée, No, dyspnée, urticaire, DRS non cardiaque
Tx;  vitesse de perfusion
tylenol, bénadryl, anti-H2
et prémédication ultérieure +/- prednisone
Hypersensibilité retardée ( qqs jrs ); myalgie, rash, prurit,…
Potentiel d’immunogénicité( anti-DNA, lupus), d’où l’ importance de
poursuivre immunomodulateurs. Ils  risques de réaction à l’infusion
et éventuellement  l’efficacité.
Mucosal healing with infliximab
HISTOLOGIE CROHN POST Tx
INFLIXIMAB
before
Week 4
TRAITEMENT (CROHN)
Maladie incurable, chronique et capricieuse. L’évolution se fait par
poussées dont l’intensité et la fréquence varient selon les individus.
Des rémissions spontanées sont observées.
Faire régresser les poussées et en atténuer le nombre, ainsi  la qualité
de vie. Tx symptomatique avant tout mais doit-on dorénavant viser
la guérison de la muqueuse ?
Prolonge-t-elle la rémission clinique ?
Prévient-elle les complications (sténose, fistule, retard de
croissance, cancer)?
Réduit-elle le taux de chirurgie?
Modifie-t-elle l’évolution naturelle de la maladie?
TRAITEMENT (CROHN)
Sévérité de la maladie
Légère à modérée;
Patient ambulant, douleur peu incapacitante et s’alimente.
Modérée à sévère;
N0/Vo, perte de poids, Tº, douleur importante, anémie et échec au Tx
de la maladie légère à modérée.
Sévère à fulminante;
Forte Tº, Vo, cachexie, péritonisme, obstruction, abçès et échec à
l’introduction de la prednisone.
TRAITEMENT (CROHN)
Atteinte légère a modérée
5-ASA
 3,2 ad 4gr/die,
Action 2-3 semaines( réponse 40-50% rémission).
Alternativement ABRx si maladie colique flagyl +/- cipro x 3- 4 sem.
Budésonide aurait pu être tenté initialement avec changement pour
prednisone si échec.
Si Sx poussée aigue; R/O infection et diète sans résidu ni lactose.
Si Sx diarrhée chronique; R/O colopathie fonctionnelle ou conséquence
maladie (diarrhée post ch-x , fibrose, pullulation bact.)
Tx = antispasmodique , antidiarrhéique, cholestyramine.
CESSER TABAC
TRAITEMENT (CROHN)
Modérée a sévère ou résistante au Tx précédent
Corticothérapie p.os AM ou IV 0,5-0,75 mg/Kg/jr
svt 40-60 mg ad rémission clinique ( 7-28 jrs )
puis  5 mg/sem ( réponse 50-70 % en 8-12 sem)
+ calcium 1500 mg /jr et vitamine D 800 UI/jr.
Biphosphonates ?
CESSER AINS
TRAITEMENT (CROHN)
Poussée sévère a fulminante
Hospitalisation, hydratation, transfusions,
ABRx si toxique ou suspicion infection;
masse,abcès (drainage percutané ou ch-x)
Corticoïdes si infection éliminée ou contrôlée par traitement.
SI corticorésistant; Infliximab
CESSER 5-ASA
Si obstruction aigue ; R/O adhérences
Si obstruction répétitive;
svt précédée diarrhée et douleur PC R/O sténose fibreuse
ou inflammatoire si manifestations extra-digestives.
CROHN POST CORTICOTx
Si réponse rapide a la corticothérapie ( 90%)
Réevaluer Tx maintien;
 Compliance?
  dose
 Changer tx
Si corticorésistance;
 HAIV
 Infliximab
 Chx
Si corticodépendance
( 20-30 %)
AZA/6-MP, MTX ou Infliximab
CROHN POST OPÉRATOIRE
50-70% nécessiteront une première CHx dans le 20
ans suivant le Dx. ( svt iléo-ceacale).
Une 2º chirurgie sera nécessaire 15- 45% à 3 ans.
26-65 % à 10 ans.
Tx préventif de choix = 6- MP
rôle 5-ASA?
Récurrence CD post chirurgie
McLeod RS, et al. Gastroenterology. 1997;113:1823-1827.
CROHN AVEC COMPLICATIONS
L’occlusion intestinale 2º sténose ( levin, hydratation, corticotx IV).
Perforation souvent en péritoine fermé ( dlr, Tº, GB. Tx Abrx).
Fistule le plus souvent entéro-entérale parfois entéro-colique,
périnéo-anale, vésicale ou vaginale ( Tx 6-MP, infliximab vs ch-x ).
Abçès; drainage percutané vs Ch-x et ABRx puis Infliximab.
Hémorragie digestive
Malnutrition, ostéopénie, retard de croissance
Néoplasie (colique)
CROHN ET GROSSESSE
Le principal danger de la grossesse est la maladie en phase
active et non la médication utilisée.
Si maladie quiescente,
seul risque = préterme et petit poids.
Si maladie active,
risque = avortement spontané, mort né.
Lors accouchement si maladie périanale active césarienne
sinon voie vaginale.
Ne pas allaiter sous AZA/6-MP, MTX, Infliximab.
CROHN Tx spécifique
Oral;
Gastroduodénal;
xylocaine
Tx systémique ( pred ou AZA)
thalidomide
IPP
CROHN PRONOSTIC
Aucun critère prédictif de l’évolution. Parfois récidive
rapide et sévère ou tardive et légère.
Surveiller l’état nutritionnel;
état ferriprive
déficit B12
ostéopénie/porose
bilan hépatique
Le traitement de maintien permet d’espacer et d’amoindrir
les poussées pour permettre aux patients de mener durant
ces intervalles une vie normale.
TRAITEMENT (CU)
CRITÈRES DE SÉVÉRITÉ;
Légère; < 4 selles / jr, +/- sang.
Modérée;
Sévère; > 6 selles / jr,
RC > 90/min
PSA = œdème paroi
Fulminante; > 10 selles /jr
rectos fréquentes,
 Hb 25 %
Tº > 37,5 ºC
VS > 30
signes = dlr
saignement continu Tº > 37,5 ºC
RC > 90/min transfusion
VS > 30
PSA = dilatation ad transverse 6 cm signes = dlr, distension
MÉGACOLON
TRAITEMENT (CU)
RECTITE ET RECTOSIGMOIDITE
C’est l’indication de choix pour des traitements topiques locaux;
suppositoire ou lav. avec des 5-ASA HS pour
qqes semaines (2-3) puis espacer.
Si difficulté pour garder le lavement, préconiser une mousse corticoïde.
Si maladie résistante ou Tx mal toléré, ajout de
Tx p.os 5-ASA vs prednisone.
Le traitement d’entretien n’est pas indispensable sauf dans les formes
récidivantes et invalidantes.
Rarement des immunosuppresseurs.
TRAITEMENT (CU)
COLITE PLUS ÉTENDUE
au delà angle splénique( poussée légère a modérée)
5-ASA p.os 2-4 gr/jr et en cas d’échec corticoïde
de 0,75-1 mg/kg/jr.
La rémission clinique fait maintenir un 5-ASA a vie
( 2 gr/jr)sauf si intolérance ou inefficacité.
Si corticorésistant ou dépendant; AZA ou 6-MP.
TRAITEMENT (CU)
Colite étendue (poussée grave, fulminante);
R/o infection
Corticothérapie IV x 7 jours , +/- HAIV, levin,
ABRX large spectre x 48-72 hres
Colectomie subtotale;
HDB massive,
colite toxique(48-72hres),
mégacolon toxique,
perforation,
réfractaire au tx (70%).
C.U. AVEC COMPLICATIONS
Dysplasie/néo (10%)
risque cumulatif idem pour crohn colique.
pancolite 2% à 10 ans colite G 1-5% à 20 ans
8% à 20 ans
18 % à 30 ans
Bx q 10 cm x 4 quadrants (0.5 a 1 m²).
Risque de cancérisation; directement relié à l’évolution et l’étendue de
la maladie. et pour atteinte rectale risque peu ou pas .
Si AF (+) pour cancer colorectal  risque double.
DYSPLASIE ASSOCIÉE à UNE
LÉSION
COLITE ULCÉREUSE
PRONOSTIC
Rechutes fréquentes d’intervalle variable. Récidive
parfois espacées de plusieurs années. La sévérité
et localisation des poussées sont svt d’un même
niveau chez un patient.
Forme rectale = bon pronostic, risque d’extension ?
EN CONCLUSION…
Reconnaître les individus avec symptômes évocateurs.
Débuter l’investigation.
Tenter un essai thérapeutique de première ligne.
Identifier les patients avec une atteinte plus sévère qui nécessitent une
référence plus rapide.
Pouvoir répondre au patient connu qui rechute.
Etre vigilant face aux signes de complication.
Participer au suivi de cette population avec leurs besoins spécifiques.