Transcript CAS CLINIQUE A. ESSAID ; W.ESSAMRI MEDECINE « C » ,Hôpital Ibn-Sina

CAS CLINIQUE
A. ESSAID ; W.ESSAMRI
MEDECINE « C » ,Hôpital Ibn-Sina
Rabat
05-05-06
Femme, 32 ans, mariée, sans enfants.
Rectorragies.
ATCD: RAS
SYMPTOMATOLOGIE
Début: 5 mois
Diarrhée chronique glairo-sanglante.
Rectorragies
Pâleur
Pouls = 100/min
T° = 37°
TR: Muqueuse granitée, doigtier souillé de
sang.
Abdomen: souple, non sensible.
- Selles = 11/j
- Pouls = 100/min
- T° = 37°c
- Hb = 11 g
10 g
- VS 75 mn/1ère H. + CRP = 35 mg/l.
-Alumine : 39 g/l
-Parasito.selles : Entam.H.H.
Endoscopie:
Microcolie.
Muqueuse congestive.
Pleure le sang.
Larges ulcérations en puit.
= Pancolite sévère.
VIDEO ENDOSCOPIE
- TG = normale
- Pas d’atteinte extra digestive.
QUEL EST VOTRE
DIAGNOSTIC?
Colite inflammatoire: RCH, Crohn.
Colite Infectieuse: CD, Ecoli, Shigellose.
Colite parasitaire: EEH.
Divers: colite ischémique.
Colite AINS.
Behcet …..
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Diagnosis
Inflammatory Bowel disease
Ulcerative colitis
Crohn’s disease
Infective – bacterial
Clostridium difficile
Campylobacter sp
Salmonella sp
Escherichia coli O571:H7
Yersinia enterocolitica
Shigella sp
Infective – viral
CMV
Infective – protozoal
Entamoeba histolytica
Miscellaneous
Ischaemic colitis
NSAIDa – induced colitis
Behçet’s syndrome
Clinical features
Weight loss, marked abdominal pain, smoker, peri-anal disease, abdominal mass, rectal
sparing, small bowel disease
Recent antibiotic use, recent hospital admission, admission from nursing/residential home,
pseudomembranes at sigmoidoscopy
Acute onset, severe abdominal pain, local outbreak
Vomiting common, severe abdominal pain, rectal bleeding rare, local outbreak, rectal mucosa
usually normal
Severe abdominal pain, presence of haemolytic – uraemic syndrome, local outbreak
Vomiting common, severe abdominal pain, pharyngitis, local outbreak, rectal mucosa usually
normal
Recent travel, local outbreak
Immunodeficiency, bleeding usually mild
Previous travel to endemic area, large ulcers at sigmoidoscopy
Usually > 50 years, risk factors for thromboembolic disease, rectal sparing
NSAID use, rectum may be spared
Middle-Eastern/Asian descent, oral-genital ulceration, posterior uveitis, synovitis, venous
thrombosis, neurological or dermatological disorders
D’après vous comment classer
cette colite ?
1- Colite étendue (Pancolite) ?
2- Colite distale ?
CLASSIFICATION DES COLITES
INFLAMMATOIRES.
Colite étendue: lésions dépassant l’angle
colique gauche.
Colite distale: Bas rectum  angle colique
gauche.
CLASSIFICATION: COLITE DISTALE
Rectite (Proctitis)
Rectosigmoidite (proctosigmoiditis)
Colite gauche (left-sided colitis)
- Rectite: atteinte rectale.
- Atteinte colique gauche.
Quelle est la fréquence de la
pancolite ?
15 %
50%
5%
30 %
15 – 25 %
Disease location of UC at diagnosis
Pancolitis = 1525%
Left-sided colitis = 75%
Proctitis (Rectal involvement) = 95%
Shading indicates the frequency with
which differing portions of bowel are
affected
Une fois le diagnostic établi,
que faire?
Apprécier la gravité ?
Faire opérer rapidement le malade ?
Faire TDM d’emblée ?
Faire un lavement baryté
Comment apprécier la gravité?
DIFFERENTS CRITERES
CRITERES DE TRUELOVE ET WITTS
Score de Truelove et Witts:
Notre patient
- Selles = 11/j
- Pouls = 100/min
- T° = 37°c
- Hb = 11 g/dl
10 g
- VS 75 mm/1ère H. + CRP = 35 mg/l.
CRITERES DE TRAVIS:prédictifs
de colectomie
- > 8 selles glairo-sanglantes /24H
- ou 3 à 8 selles glairo- sanglantes /24H
- + CRP > 24 mg/l
Présence de l’un au 3ème jour du trt médical
est prédictif de colectomie : 85%
CRITERES RADIOLOGIQUES
ASP: - Pneumopéritoine
- Colectasie
TDM: pneumopéritoine
CRITERES
ENDOSCOPIQUES
COLITE AIGUE GRAVE
Présence d’au moins 1 des signes
suivants :
Ulcerations profondes + musculeuse nue
Ulcérations profondes - musculeuse nue
>1/3 superficie d’1 des 4 segments
coliques
Décollements muqueux avec ou sans
ulcération en puit
AU TOTAL : 1/ Pancolite
2/ F. sévère
QUE FAIRE ?
-CHIRURGIE IMMEDIATE ?
- HOSPITALISATION GASTRO. SPECIALISE
PLUS TRAITEMENT MEDICAL
- TRAITEMENT AMBULATOIRE ?
CAT
Faire d’emblée:
- Hospitalisation milieu spécialisé (MICI)
- Mise en condition.
- Transfusion si Hb < 6g
- Perfusion albumine si alb < 20g
- Héparine de bas poids moléculaire à dose
préventive.
- ATB ±
LES CORTICOIDES (1ère ligne)
- Efficacité bien établie.
- Dose: IV 1mg/kg/j
Lav. Hydrocortisone: 100 mg
- Repos digestif.
- Durée: 5 jours.
- Résultats: mortalité de 30% à < 1%
LA CICLOSPORINE (2ème ligne)
- Rémission clinique chez 80% Résistants
corticoïdes.
- Dose: 2mg/kg/j IV * 8j (4ème jour)
- Toxicité: Insuffisance rénale, infections
opportunistes.
- + Trimethoprime – sulfaméthoxazole.
- Neoral.
INDICATIONS CHIRURGICALES
Hémorragie massive (1%)
Péritonite perforation.
Mégacôlon Toxique
Échec du traitement médical
MOYENS CHIRURGICAUX
- La colectomie segmentaire: poussée
grave sur colon restant
- La coloproctectomie d’emblée: morbidité:
25 à 58%
- La colectomie subtotale: ileostomie et
sigmoidostomie +++
Traitement
Prednisolone
60 mg/j
IV
12j
prednisone
60 mg/j
peros
8 sem
prednisone
60mg/j
+Azathiopirine
Dégression
Corticoïdes
13/05/05
VS = 75mg
Hb = 712
Transfusion
Amélioration clinique
VS = 60/1èreH.
VS = 40m/1èreH.
Transfusion+++
Corticoïdes (-)
Imurel (+)
14/09/05
29/03/06
1 s/j
26/04/06
Coloscopie
VIDEO :SURVEILLANCE
« VCD »
CONCLUSION
ALGORYTHME
Poussée grave CU
Stéroïdes IV + rectaux
•5-7 jours
Arrêt alimentation
Rémission clinique
Complications
Chirurgie en urgence
Rémission incomplète
Non - réponse
Ciclosporine IV
•5-10 jours
•Poursuite stéroïdes
Traitement oral
Reprise alimentation
Pas de réponse clinique
Rémission clinique
Colectomie
Traitement oral
Ciclosporine, stéroïdes
± azathioprine
Colectomie en
Cas de rechute
A partir de peu, nous créons de
véritables moments de bonheur
COLITE GRAVE CORTICORESISTANTE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Diagnosis
Inflammatory bowel disease
Ulcerative colitis
Crohn’s disease
Infective – bacterial
Clostridium difficile
Diagnosis
Campylobacter sp
Salmonella sp
Escherichia coli O571:H7
Yersinia enterocolitica
Shigella sp
Infective – viral
CMV
Infective – protozoal
Entamoeba histolytica
Miscellaneous
Ischaemic colitis
NSAIDa – induced colitis
Behçet’s syndrome
Clinical features
Traitement
Prednisone
60 mg/j
IV
12j
prednisone
60 mg/j
peros
13/05/05
25/05
prednisone
60mg/j
+Azathiopirine
Dégression
Corticoïdes
20/06/05
8 semaines
Amélioration clinique
VS = 75mg
Hb = 7 
Transfusion
=12
Corticoïdes (-)
Imurel (+)
14/09/05
VS = 60/1èreH.
Transfusion
29/03/06
1 s/j
26/04/06
Coloscopie
VS = 40m/1èreH.
Traitement
Prednisone
60 mg/j
IV
12j
prednisone
60 mg/j
peros
13/05/05
25/05
prednisone
60mg/j
+Azathiopirine
Dégression
Corticoïdes
20/06/05
8 semaines
Amélioration clinique
VS = 75mg
Hb = 7 
Transfusion
=12
Corticoïdes (-)
Imurel (+)
14/09/05
VS = 60/1èreH.
Transfusion
29/03/06
1 s/j
26/04/06
Coloscopie
VS = 40m/1èreH.
RCH :Classification endoscopique
1-Légére : érytheme,muq. finement
granuleuse,disparition des VX
2-Modérée :
mucus,pus,sang,érosions,saigne
facilement
3-Sévére : Ulceres profonds et
larges,saignement abondant