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Evaluation du risque an cas de SCA non ST+
Damien Coisne
1
Cas clinique
• Mme Gue.. Agée de 78 ans, se plaint
depuis 1 mois de douleur thoraciques
constrictives? vit seule , autonome,
active
– “au début j’avais un poids sur la poitrine en
passant l’aspirateur, et le matin an allant chercher
le courrier , et ce soir en me couchant c’était
encore plus fort , ça a duré plus longtemps et
j’étais un peu essouflée.”
2
• ATCD:
– Phlebite post op (chirurgie de genou)
– Meno metroragies sur fibrome utérin opéré il y a 3ans
– Syndrome dépressif reactionnel
• Facteurs de risque:
– Diabète non insulino dépendant
– Hypercholesterolémie non traitée
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Examen clinique , ECG à la prise en charge
• 165 cm pour 85kg
• Bon état général
• Dyspnée modérée mais auscultation normale. SaO2. 97%
en AA
• PAS : 125/85 , freq 75 c/mn.
• Souffle carotidien droit
4
Aspirine.
Pravastatine
Metformine 800 mg
Quelle prise en charge?
Efficacité Coronarienne
Score de risque
Timi
Grace
Saignement
Terrain
Bénéfice clinique net
5
Scores de risque de
saignement
The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non–ST ElevationMI
Eliot Altman JAMA 2000
Less than 2 risk factors: Low risk patients
Score predicting coronary events, not bleeding complications
6
7
Analyse multivariée
8
Trop +
ST deviation
9
Le risque de saignement
10
Multivariable Predictors of Bleeding
2
Variable
Derivation Cohort
OR
95% CI
Validation Cohort
OR
95% CI
Baseline HCT <36% (vs. ≥ 36%)
434.6
2.28
2.11-2.46
2.17
1.92-2.44
CrCl (per 10 mL/min decrease)
433.2
1.12
1.10-1.13
1.11
1.09-1.13
Heart rate (per 10 bpm increase)
159.2
1.08
1.07-1.10
1.09
1.07-1.12
Female
77.8
1.31
1.23-1.39
1.33
1.19-1.50
Signs of heart failure
37.7
1.23
1.15-1.31
1.13
1.01-1.28
Prior vascular disease
30.4
1.19
1.12-1.27
1.10
0.98-1.24
Diabetes mellitus
26.6
1.16
1.10-1.23
1.25
1.12-1.40
SBP ≤ 110 mm Hg (vs. 110-180)
12.6
1.26
1.16-1.36
1.27
1.10-1.47
1.24
1.14-1.35
1.18
1.02-1.37
SBP ≥ 180 mm Hg (vs. 110-180)
c-Statistic
0.72
Prior vascular disease defined as h/o stroke or peripheral arterial disease
11Note: Heart rate is truncated @ <70 bpm; CrCl: Cockcroft-Gault is truncated @ >90 mL/min
0.71
CRUSADE Bleeding Score Nomogram
Predictor
Baseline Hematocrit (%)
Creatinine Clearance (mL/min)
Heart rate (bpm)
Sex
Signs of CHF at presentation
Prior Vascular Disease
Diabetes Mellitus
Systolic blood pressure (mm Hg)
12
Range
< 31
31-33.9
34-36.9
37-39.9
≥ 40
≤ 15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120
≤ 70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
≥ 121
Male
Female
No
Yes
No
Yes
No
Yes
≤ 90
91-100
101-120
121-180
181-200
≥ 201
Score
9
7
3
2
0
39
35
28
17
7
0
0
1
3
6
8
10
11
0
8
0
7
0
6
0
6
10
8
5
1
3
5
FAISABILITÉ
Note: Heart rate is truncated @ <70 bpm;
CrCl: Cockcroft-Gault is truncated @ >90 mL/min; Prior Vascular disease is defined as prior PAD or stroke
Risk of Major Bleeding Across the Spectrum
of CRUSADE Bleeding Score
13
p<0.001 for trend; Derivation: C=0.71 Validation: C=0.70
14
Le risque hemoragique
• Replace 1 et 2
15
Le risque hemorragique
16
Population d’étude rando, pas la vie réelle, pas SCA, femoral accès
Bleeding risk
• En pratique
–
–
–
–
–
–
–
17
Age
Sexe féminin
Poids
Ins rénale
ATCD vasculaires
Anémie
Accès vasculaire
• L’expérience montre que les patients a
haut risque d’évolution ischémique
péjorative sont les patient les plus
exposés à un risque de saignement!!!
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Evaluation du risque dans le Non ST +
• Est ce nécessaire? la prise en
considération des risques en pré
hospitalier ou en ED apporte t-elle un
bénéfice au patient?
• Impact sur la conduite thérapeutique
ultérieure?
• SI oui, comment procéder, quels outils,
est ce que les outils disponibles sont
applicables facilement?
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• Quelle est votre pratique ? Appliquez vous un
score de risque ischémique? Un score de
risque de saignement?
– Dans le SAMU
– Aux urgences.
• Est ce que la pratique de ces scores modifient
la stratégie de traitement?
– Timing de l’angioplastie?
– La posologie des traitements.
• Est ce que vous n’utilisez pas un « intégrateur
encéphalique de donnée cliniques » pour
prendre vos décisions?
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